I SIMPOSIO SOBRE AUTISMO

Funciones ejecutivas y autismo

M.C. Etchepareborda
FUNCIONES EJECUTIVAS Y AUTISMO Resumen. Sin duda, la caracterstica ms relevante del espectro autista lo constituye la invarianza o, dicho de otra manera, la tremenda rigidez cognitiva que presentan estos pacientes. La hiptesis de la disfuncin ejecutiva en el autismo se basa en la llamada metfora frontal, que estudia las similitudes existentes entre los pacientes que han sufrido lesiones en los lbulos frontales y las personas autistas. Las mltiples conexiones de las regiones prefrontales con casi todas las estructuras corticales y subcorticales permiten explicar que no todo mal rendimiento en pruebas consideradas ejecutivas es la consecuencia de lesiones frontales ni todas las lesiones frontales producen pobres resultados en los tests ejecutivos. La explicacin disejecutiva intenta comprender determinados sntomas presentes en las personas con autismo tratando de integrar datos neurobiolgicos, cognitivos y conductuales. La funcin ejecutiva se evala a menudo usando tareas neuropsicolgicas formales, como el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin, una medicin de la inhibicin y la flexibilidad, o la torre de Londres, un test de planificacin. Muchos estudios han mostrado que individuos con autismo se desempean pobremente en esta tareas. Pacientes con sndrome de Asperger, que logran resolver correctamente las tareas mentales de segundo orden, las cuales requieren un pensamiento recursivo sobre los estados mentales (predecir lo que una persona piensa acerca del pensamiento de otra), no superaban las pruebas de funcin ejecutiva. [REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S155-62] Palabras clave. Autismo. Espectro autista. Funciones ejecutivas. Sistemas de tratamiento de la informacin. Teora disejecutiva.

SISTEMAS DE TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN En los ltimos aos hemos trabajado con el siguiente marco terico, que intenta resumir los principales mecanismos bsicos involucrados en el procesamiento de la informacin cerebral [1]. Distinguimos inicialmente tres estructuras funcionales principales, que denominamos sistemas de tratamiento. Estos sistemas de tratamiento se dividen de forma arbitraria, considerando una secuencia operacional terica, en los clsicos procesos de percepcin, razonamiento y produccin. Reconocemos tres sistemas de tratamiento de la informacin cerebral: input, performance y output [2]. Sistema de tratamiento de la informacin input Este sistema incluye los siguientes procesos: Percepcin propiamente dicha. Monitorizacin mnsica de corta latencia. Monitorizacin prefrontal. Integracin multisensorial. Reconocimiento nominal y semntico. Monitorizacin mnsica de larga latencia. Por percepcin o discriminacin monomodal del estmulo entendemos el anlisis de las diversas modalidades de la seal evocada [3]. Por ejemplo, si fuese una imagen visual (seal), nos interesara conocer todos los elementos individuales (monomodales) que la forman. Entonces, la intensidad luminosa, la forma, el espectro cromtico que la constituye, el tamao, etc., ofrecen las caractersticas propias y articulares de la seal-estmulo. Una vez que la seal-estmulo se ha procesado, le sigue un proceso cognitivo, que es la monitorizacin mnsica. sta perAceptado: 13.06.05. Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Mximo C. Etchepareborda. Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos, 3402. 1228 Buenos Aires, Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

mite un recorrido dentro de la memoria de corta latencia para saber si esa seal-estmulo se conoce o no. La monitorizacin prefrontal es aquella que permite ordenar secuencial y temporalmente la llegada de seales mltiples, con la supervisin prefrontal. Denominamos integracin multisensorial a aquella cualidad que permite unir seales de una modalidad sensorial con otra seal de otra modalidad sensorial diferente, por ejemplo, la imagen visual de un telfono junto con su imagen fonolgica del sonido (timbre). Esta capacidad que reconoce la integridad funcional del pliegue curvo (centro de integracin funcional) es fundamental para la adquisicin de todas las modalidades del lenguaje (oral y escrita). El reconocimiento nominal y semntico de la seal-estmulo permite otorgar significado nominal y semntico, el barrido mnsico de larga latencia, para saber si tiene un nombre, un significado o una funcin ya otorgadas [4]. Todos estos procesos cognitivos son aplicables a los tres sentidos (auditivo, visual y somatostsico), as como las reglas que rigen estos sistemas de tratamiento. Sistema de tratamiento de la informacin performance Este sistema incluye las funciones ejecutivas y se resume en los siguientes procesos: Planificacin. Elaboracin de una estrategia, programacin. Tarea cognitiva: motora, verbal o cognitiva. Comparacin, monitorizacin perfuncional. Flexibilidad cognitiva. Correccin. Una forma de definir la funcin ejecutiva es como hacen Ozonoff et al [5]: el constructo cognitivo usado para describir conductas dirigidas hacia una meta, orientadas hacia el futuro, que se consideran mediadas por los lbulos frontales. Estos autores consideran pertinentes la planificacin, la inhibicin de respuestas prepotentes, la flexibilidad, la bsqueda organizada y la memoria de trabajo [5,6].

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Las investigaciones de los ltimos aos se han dirigido fundamentalmente a evaluar aquellas capacidades que supuestamente integran el mencionado constructo, entre ellas, planificacin, flexibilidad, memoria de trabajo, monitorizacin e inhibicin [6]. Por planificacin se entiende aquella capacidad por la cual se define una actividad con meta fija; responde al qu. La programacin permite seleccionar elementos, elaborar un desarrollo secuenciado de actividades, que se ajusten a la meta determinada. Ejemplo prctico: organizar la hora de salida, paradas programadas, desarrollo, propsito y finalizacin del viaje. Responde al cmo, cundo, dnde y por qu. Las tareas cognitivas motoras o verbales consisten en la realizacin de la tarea planificada; se relacionan con los centros cinestsicos premotores del output. La flexibilidad cognitiva es la capacidad de poder cambiar un criterio de seleccin sin perseverar con el criterio anterior, enmendar errores y ajustar el desarrollo de la actividad a los condicionantes internos y externos. La monitorizacin perfuncional es aquella capacidad de supervisin durante el mismo momento en que se realiza la accin ejecutiva. Ejemplo: mientras el nio construye una torre de cubos, al ir bajando el cubo hacia la torre, el nio puede modificar, por las ordenes externas (observador) y/o internas (propias del sujeto), la orientacin espacial del cubo. Per significa durante. La correccin del output se realiza por una supervisin del sistema de performance prefrontal y requiere un proceso que empieza por la inhibicin del proceso en marcha, comparacin contra el modelo (externo y/o interno), anlisis y sntesis de la produccin y, finalmente, modificacin de la respuesta [1]. La inhibicin se refiere a la interrupcin de una determinada respuesta que generalmente ha sido automatizada. Por ejemplo, si de repente cambiara el cdigo que rige las seales de los semforos y tuviramos que parar ante la luz verde, deberamos inhibir la respuesta dominante o prepotente de continuar la marcha sustituyndola por otra diferente (en este caso, detenernos). La estrategia aprendida, que anteriormente era vlida para resolver la tarea, deber mantenerse en suspenso ante una nueva situacin, permitiendo la ejecucin de otra respuesta. Tambin puede demorarse temporalmente, esperando un momento posterior ms adecuado para su puesta en prctica [6]. Sistema de tratamiento de la informacin output Este sistema incluye los siguientes procesos: Output motor, oral o cognitivo. Monitorizacin prefuncional. Monitorizacin posfuncional prefrontal. Monitorizacin posfuncional lmbica. Tutor. En primer lugar incluye la ejecucin propiamente dicha (motora, oral o cognitiva). La monitorizacin prefuncional se refiere a la funcin de control previa a la realizacin de un acto motor. Ejemplo prctico: antes de elevar el dedo ndice de la mano izquierda, el cerebro se pregunta si podr en realidad ejecutar esta actividad (circuito frontodentorrubrotlamo-corticoespinal). La monitorizacin posfuncional prefrontal, una vez realizada la tarea o accin propuesta, consiste en una correccin de la misma comparando con el modelo o plan inicial. Esta funcin se lleva a cabo entre los dos sistemas de tratamiento: performance y output.

La monitorizacin posfuncional lmbica es aquella que, tras finalizar una ejecucin, permite un barrido mnsico de larga latencia y puede completar y enriquecer el producto final con el material ya adquirido (identidad de la produccin). La accin tutora es aquella que gobierna la produccin de una actividad motora compleja (praxia, eneagramas de procesamiento, supervisin de los programas de movimiento). PROPIEDADES DE LA CORTEZA PREFRONTAL [7] Convergencia de diversas informaciones Una de las caractersticas crticas para un sistema de control cognitivo es el requisito de que ste debe tener acceso a diversa informacin, como el estado interno del sistema y el estado externo del mundo. La citoarquitectura de la corteza prefrontal se agrupa en las regiones orbital, medial, lateral y mediodorsal. Estas reas tienen interconexiones con todo el sistema sensorial, con las estructuras motoras cortical y subcorticales, y con las estructuras lmbicas y del cerebro medio. Tambin existen extensas conexiones entre las diferentes reas de la corteza prefrontal. Esto permite una mezcla de los distintos elementos de la informacin en curso, y es esta mezcla justamente la que proporciona la base para una sntesis de los resultados, para una coordinacin de la regulacin y para la orquestacin de una amplia variedad de procesos cerebrales involucrados en la conducta. Input sensorial Las cortezas prefrontal lateral y mediodorsal son las que ms se asocian a la neocorteza sensorial; reciben informacin visual, somatosensorial y auditiva desde las cortezas occipital, parietal y temporal, respectivamente. Muchas reas reciben informacin convergente de al menos dos modalidades sensoriales; por ejemplo, tanto el rea dorsolateral (8, 9 y 46) como el rea ventrolateral (12 y 45) reciben proyecciones desde las cortezas visual, somatosensorial y auditiva. Las reas (9, 12, 46 y 45) reciben inputs desde el surco temporal superior anterior y tienen neuronas con respuestas bimodales o trimodales (visual, somatosensorial y auditiva). La regin arcuata (8 y 45) y el rea 12 parecen ser multimodales y reciben inputs de las tres modalidades sensoriales que se solapan unas con otras. Siempre est conectada con cortezas asociativas sensoriales, pero nunca con el rea primaria. Outputs motores La corteza prefrontal dorsolateral (rea 46) tiene conexiones preferentes con estructuras del sistema motor y ejerce un control sobre la conducta. El rea 46 est interconectada con: reas motoras en el lbulo frontal medial: rea motora suplementaria, rea motora presuplementaria y rea del cngulo anterior. Corteza premotora del lbulo frontal lateral. Cerebelo y colculo superior. rea 8. La corteza prefrontal presenta una densa interconexin con los ganglios de la base, indispensable para la automatizacin. Conexiones lmbicas Las cortezas prefrontal orbital y medial estn asociadas a estructuras lmbicas temporales medias (hipocampo, amgdala e hipo-

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Las neuronas de la corteza prefrontal adquieren selectividad para rasgos a los que inicialmente son insensibles, pero conductualmente relevantes. La actividad neuronal de la corteza prefrontal representa las reglas o los mapas requeridos para realizar una tarea particular. Retroalimentacin con otras reas cerebrales La corteza prefrontal tiene la maquinaria neuronal necesaria para proporcionar un sistema de autorregulacin. La interaccin entre la corteza prefrontal y la corteza temporal inferior est bien documentada en la influencia que poseen ambas en la memoria de trabajo. La diferencia entre ambas reas es que las neuronas de la corteza temporal inferior no logran sostener una representacin del estmulo en el tiempo en presencia de distractores. Mantenimiento activo Una de las caractersticas propias de la corteza prefrontal es su capacidad de sostener, frente a los procesos de interferencia, una actividad con meta dirigida. La actividad neuronal sostenida de la corteza prefrontal se estableci claramente en los estudios de Fuster et al [8] y Kubota et al [9]. Estos investigadores demostraron que estas neuronas permanecan activas durante el tiempo de espera o de demora existente entre la presentacin de una clave transitoria y la ejecucin tarda de una respuesta apropiada y contingente. Tal actividad propia del periodo de demora es frecuentemente especfica a un tipo particular de informacin, como la localizacin o identidad del estmulo, la recompensa esperada, la posicin secuencial de un estimulo dentro de una serie ordenada o una asociacin particular entre un estmulo y su respuesta correspondiente. Aprendiendo con el correr del tiempo dentro de la corteza prefrontal La capacidad de mantener activa las representaciones a travs del tiempo es fundamental para los aprendizajes asociativos. Esta funcin puede estar mediada por las proyecciones dopaminrgicas del rea tegmental ventral del cerebro medio. TEORA DE LA ACTIVACIN GUIADA DE LA FUNCIN DE LA CORTEZA PREFRONTAL Modelos simples de funcin En el modelo de Stroop desarrollado por Cohen et al [10] existen dos tareas posibles: la nominacin de colores o la lectura de palabras. Las unidades de inputs representan a cada una de los dos tipos de estmulos (p. ej., colores rojo y verde y rasgos ortogrficos asociados con palabras rojo y verde). Las unidades de output estn representadas por cada respuesta potencial (p. ej., los cdigos articulatorios rojo y verde). Tambin existen unidades intermedias, las que proporcionan una va entre cada set de las unidades de input y de las unidades de output. Por lo general, las conexiones entre la va de lectura de palabras estn ms desarrolladas por el uso en las personas alfabetizadas. En estos casos, cuando se presenta un estmulo conflictivo (doble input), como por ejemplo la palabra verde editada con tinta roja, la informacin fluir a travs de la va de lectura de palabras, compitiendo con la va de la nominacin de colores. La capacidad de tomar la va mas dbil (nominacin de colores para personas alfabetizadas) requiere, adems de los canales propios del input y de los mecanismos de procesamientos intermedios involucrados en la toma de decisiones para el de-

Figura. Modelos esquemticos del Stroop. Los crculos representan unidades de procesamiento, correspondientes a una poblacin neuronal que se asume que codifica una parte de la informacin dada. Las lneas representan conexiones entre las unidades. Las gruesas denotan fuertes conexiones. Las conexiones circulares indican inhibicin mutua entre las unidades dentro de cada nivel (p. ej., entre las unidades de output rojas y verdes). a) Modelo de Stroop-no control: la activacin de los inputs conflictivos en las dos vas produce una respuesta asociada con la palabra, debido a las fuertes conexiones en la va de lectura de palabras. De esta forma resultara mas fcil leer que nominar el color de edicin; b) Modelo de Stroop-nominacin de colores: presentacin de un estimulo conflictivo mediante la activacin de la unidad de color. El paciente deber nominar el color de edicin e ignorar la lectura de palabras; para ello deber activar las unidades intermedias en la nominacin del color (adaptado de [10] y tomado de [7]).

tlamo), involucradas en la memoria de larga latencia y los estados internos de procesamiento, como el afecto y la motivacin. Conexiones intrnsecas Todas las reas de la corteza prefrontal estn interconectadas entre s. As, sta proporciona un canal por el cual la informacin proveniente de un amplio rango de estructuras cerebrales puede interactuar dentro de este circuito. Convergencia y plasticidad Existe ya mucha evidencia para responsabilizar a la corteza prefrontal en los mecanismos top-down involucrados en la organizacin de los procesos de informacin externos e internos, en tareas que requieren conductas con una meta prefijada o determinada.

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sarrollo de una meta fija, la inclusin de un set de unidades de control, que representa a ambas dimensiones de estmulos (color y palabra). Cada una de estas unidades de control est conectada a unidades intermedias en las vas de procesamiento correspondientes. La activacin de una de estas unidades dirige el proceso en direccin a la va propia del input. Este efecto corresponde al rol de control atencional de tipo top-down del modelo propuesto por Desimone et al [11] (Figura) Activacin guiada como un mecanismo del control cognitivo El modelo de Stroop enfatiza que el rol de la corteza prefrontal es modulador ms que de relevo. Varios estmulos de diversos orgenes se conectan con varios destinos o respuestas. La meta de una tarea es poder tomar un tren (informacin en curso) desde el origen hasta un apropiado destino de la manera ms eficiente posible, evitando accidentes. Si el recorrido previsto est despejado, no se requiere de intervencin; esto quiere decir que la informacin fluye sin problemas automticamente y sin la intervencin moduladora de la corteza prefrontal. Sin embargo, si dos trenes (doble input) deben utilizar un mismo tramo del recorrido, entonces ser necesaria cierta intervencin para llevarlos a destino. Los patrones de la actividad de la corteza prefrontal pueden pensarse como un mapa que posee especificaciones para resolver una tarea. Estos mapas estn referidos al manejo de estmulos y al de procesos internos como pensamientos, memoria, emociones, etc., pero tambin, en cuanto stos sean origen o destino, o bien ambos. La distincin entre modulacin y transmisin es consistente con el patrn neuropsicolgico clsico de dficit asociado con el dao del lbulo frontal. En los estudios de neuroimagen es posible encontrar circunstancias que activan las reas corticales ms posteriores sin activacin de la corteza prefrontal, mientras que es menos comn activar la corteza prefrontal sin estructuras posteriores asociadas. Esto quiere decir que existen circunstancias bajo las cuales la transmisin puede ocurrir sin la necesidad de la modulacin (p. ej., lectura de palabras en las tareas del Stroop para pacientes alfabetizados) y, por otro lado, que no puede haber modulacin en ausencia de transmisin. Mantenimiento activo en el servicio de control Las teoras tradicionales sobre memoria de trabajo han distinguido entre componentes de depsito y ejecutivos [12], en donde el primer componente es responsable de mantener la informacin on-line y el segundo es responsable de su manipulacin (control ejecutivo sobre metas y reglas de una tarea). Como se ha sugerido en el modelo de competicin de Desimone et al [11], la atencin selectiva y la inhibicin conductual son los lados de la misma moneda: la atencin es el efecto de la competicin a favor de la informacin relevante de una tarea y la inhibicin es la consecuencia de sta sobre la informacin irrelevante. El control mediado por la corteza prefrontal es complementado por el sistema hipocmpico. El hipocampo es importante en la unin de informacin con la memoria de episodios especficos. La interaccin entre ambas reas puede proporcionar la base para entender la forma prospectiva de control, como la planificacin.

Actualizacin de las representaciones de la corteza prefrontal El control cognitivo es altamente dinmico. Las personas se mueven de una tarea a la siguiente y las nuevas metas reemplazan a las antiguas. El mejor beneficio que tiene el mecanismo de control basado en la actividad es la flexibilidad. Esto quiere decir que la activacin de un proceso puede invocar una meta o una regla, que adems pueden variar rpidamente bajo otras circunstancias. Es adems ms fcil y rpido cambiar entre vas existentes de procesamiento que crear una nueva va. Esto queda claramente ilustrado por modelos de funcionamiento de la corteza prefrontal en el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST). El mecanismo responsable para actualizar la representacin debe satisfacer dos demandas conflictivas: la primera debe responder a cambios relevantes en el ambiente (adaptacin) y la segunda debe resistir a la actualizacin frente a los cambios irrelevantes (resistencia). Los estudios neuropsicolgicos sugieren que las representaciones de la corteza prefrontal responden selectivamente a estmulos-tarea relevantes y que son resistentes a la interferencia de los distractores. La contrapartida de estas cualidades funcionales se refleja en las experiencias observadas en pacientes con dao cerebral de la corteza prefrontal, con perseveracin (actualizacin inadecuada) y aumento de la distraccin (actualizacin inapropiada). Cohen et al [13] y Braver et al [14] han propuesto que la dopamina puede desempear un rol importante en esta funcin. Estos autores creen que la dopamina puede accionar el acceso a la corteza prefrontal por la modulacin de la influencia de sus conexiones aferentes. Segn Etchepareborda et al [15], la flexibilidad cognitiva, expresada por el nmero de series logradas, puede evaluarse desde los 8 aos ya que existe una ausencia del factor madurativo a partir de la edad de estudio incluida. Por otro lado, la flexibilidad cognitiva mostr en s misma una gran asociacin con valores estadsticamente significativos con otras variables, como el estado de alerta, la atencin selectiva y el control de interferencia. Tambin, a mayor nmero de series logradas, mejor rendimiento en la prueba de control de interferencia, logrando un mejor control de los errores congruentes, estmulos con doble entrada (COGS-STBPCEC1; p = 0,0170). Cuando se tiene en cuenta la curva de desarrollo con los logros a travs del WCST, fundamentalmente en el nmero de categoras o series logradas y los errores de perseveracin, las realizaciones de los nios de 6 aos de edad son similares a las de los adultos con lesiones frontales focales [16,17]. Esto no sugiere que los nios tengan un dao cerebral a esa edad, sino que posiblemente estas regiones frontales no son an funcionalmente maduras a los 6 aos. Lesiones en reas prefrontales podran aparecer como silentes antes de la edad de 7 aos, pues el nivel de perseveracin ser igual al del grupo de edad; sin embargo, a los 7 aos, los nios sobrepasan las realizaciones de los adultos con lesiones frontales, pero no a los adultos con lesiones focales no frontales, sugiriendo que la regin frontal est comenzando a ser operacional, aunque todava no est funcionalmente madura. La evaluacin neuropsicolgica de la flexibilidad cognitiva ser til para el estudio de todo trastorno del desarrollo que afecte las funciones ejecutivas. As, por ejemplo, en el estudio de Etchepareborda et al [15], los datos indican, por un lado, que la mayora de pacientes (62%) con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) poseen un nivel de flexibilidad

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normal a partir de los 8 aos. Por otro lado, los pacientes con poca flexibilidad cognitiva tambin presentan trastornos en la discriminacin atencional, el control de impulsos y el control de interferencia. Este grupo con sintomatologa ms florida podra corresponder a un subtipo complejo que no responde con tanto xito a los estimulantes [18-20]. En consecuencia, el estudio de la flexibilidad cognitiva podra reflejar un indicador para la seleccin del tipo de tratamiento farmacolgico a emplear [21]. ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LA CORTEZA PREFRONTAL Se han propuesto varios esquemas. El primero se relaciona con la organizacin de funciones por regiones; as, se han relacionado las reas orbital y medial con la inhibicin conductual, mientras que las reas ventrolateral y dorsal se han relacionado con la memoria o las funciones atencionales [22,23]. Otros estudios han demostrado que las reas ventrales se relacionan con la tarea de mantener la informacin (memoria) y las regiones posteriores son responsables de la manipulacin de tal informacin [24,25]. Tambin se podra hablar del tipo diferente de informacin que manipulan estas reas. Por ejemplo, la corteza prefrontal orbital est ms frecuentemente asociada con tareas que involucran estmulos sociales, emocionales y del apetito. Por otro lado, regiones ms dorsales se activan en tareas involucradas en las dimensiones ms cognitivas de los estmulos (forma, localizacin, secuenciacin, etc.). Los estmulos sociales y de apetito son calientes, es decir se relacionan con reacciones reflejas (frecuentemente inapropiadas). Por el contrario, los estmulos ms cognitivos son manipulados por regiones ms posteriores y son fros, ya que resulta poco probable que produzcan respuestas tan asimtricas como con los anteriores (estmulos calientes). Otra forma de entender la organizacin de la corteza prefrontal es teniendo en cuenta las dimensiones de los estmulos, sensorial frente a motor y ordenamiento secuencial. La conducta compleja requiere un reconocimiento y una respuesta a las relaciones entre las diversas dimensiones. Los estudios de neuroimagen y neurofisiolgicos confirman este punto de vista y sugieren que la mayora de las regiones de la corteza prefrontal puede responder a una variedad de tipos diferentes de informacin. MONITORIZACIN Y LOCALIZACIN DEL CONTROL Estudios recientes han demostrado que la localizacin del control puede depender de seales provenientes de la corteza cingular anterior que detecta el conflicto en progreso. Esto quiere decir que existe una coactivacin de competencia (inhibicin mutual) de un set de unidades. En el estudio de MacDonald et al [26], realizado con resonancia magntica funcional, durante la realizacin del test de Stroop, se muestra que durante la etapa de espera del nuevo estimulo (delay) se observ un aumento de la actividad en la regin dorsolateral de la corteza prefrontal, mayor para la tarea de nominacin de colores que para la tarea de la lectura de palabras. No hubo una diferenciacin con la activacin del rea cingular. Por el contrario, existi una fuerte activacin del rea cingular anterior durante el periodo de presentacin de los estmulos y durante las respuestas. Esta actividad fue tambin ma-

yor para los estmulos conflictivos (incongruentes) que para los congruentes. Estos hallazgos proporcionan un slido soporte para los siguientes conceptos: Las demandas para el control estn asociadas a un aumento en la actividad de la corteza prefrontal. Las tareas que demandan un mayor control generan una ms intensa actividad de la corteza prefrontal. La corteza cingular anterior responde selectivamente al conflicto en progreso. MECANISMOS PARA MANTENER LA ACTIVIDAD La forma en que se desarrollan los mecanismos para mantener la actividad no est totalmente aclarada. El modelo celular propone una estabilidad neuronal como base del mantenimiento de la actividad. Aqu, la transicin entre etapas estara condicionada por los propios inputs de la corteza prefrontal y mantendra la va de activacin por una conductancia especfica voltajedependiente. Por otro lado, la explicacin que ofrece el modelo basado en circuitos es que la recirculacin de la actividad depende de circuitos reverberantes de neuronas interconectadas. Estos loops podran ser intrnsecos dentro de la corteza prefrontal o bien involucrar otras reas, como el loops corteza-estriado-globo plido-tlamo-corteza. CONTROL PROSPECTIVO Y PLANIFICACIN La capacidad para planificar el futuro estara involucrada en la interaccin que existe entre la corteza prefrontal y otros sistemas cerebrales capaces de aprender rpidamente, como el hipocampo. As, es posible que el hipocampo codifique rpidamente una asociacin entre la representacin de una meta deseada dentro de la corteza prefrontal y las caractersticas de las circunstancias bajo la cual la meta debera evocarse. De esta manera, cuando la circunstancia llega, la representacin apropiada dentro de la corteza prefrontal se activa en forma asociativa, guiando la realizacin de acuerdo con la meta y sus reglas asociativas. Los estudios neurofisiolgicos sugieren que la corteza prefrontal es importante para la capacidad de activar prospectivamente la memoria a largo plazo [27,28]. EVALUACIN CLNICA La exploracin del sistema prefrontal incluye necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas. stas constituyen un conjunto de habilidades cognitivas necesarias para realizar tareas como la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo a un plan, la anticipacin de eventos, la autorregulacin a travs de los mecanismos de monitorizacin prefuncional, perfuncional y posfuncional, la flexibilidad cognitiva, y la ponderacin del tiempo y el espacio, entre otros [29]. El perodo de mayor desarrollo de las funciones ejecutivas se realiza entre los 6 y 8 aos de edad [30]. As se adquiere la capacidad de autorregular el comportamiento y la conducta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar eventos. Segn Luria [31], el trastorno en la organizacin del acto intelectual que alcanza a pacientes con sndrome frontal de-

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muestra ser particularmente distinto del proceso normal. Estos pacientes no someten las condiciones del problema a un anlisis preliminar y no confrontan sus partes separadas; por eso, como regla, slo toman fragmentos al azar de las condiciones y empiezan a realizar operaciones lgicas parciales sin intentar formular una estrategia general y sin confrontar su operacin con otros elementos de las condiciones del problema. Ninguno de ellos enfrenta el resultado obtenido con la condicin inicial o el modelo propuesto. En ausencia de un adecuado control mental, las acciones no se reorientaran segn las experiencias pasadas o segn lo verbalizado en un momento dado. Esta misma disociacin entre el lenguaje y la accin se manifiesta en la dificultad para inhibir una respuesta ante un estmulo y emitirla ante otro. Es lo que Luria sealaba como falta de reorientacin a la accin [31]. La capacidad de responder adecuadamente a diferentes consignas propuestas segn la demanda se denomina flexibilidad cognitiva. El funcionamiento de los lbulos frontales se asocia con los niveles ms elevados de la funcin cortical, incluyendo aquellos inherentes a la actividad intelectual, como una conducta orientada a una meta y la planificacin conductual autodirigida [32]. BATERAS NEUROPSICOLGICAS COMPUTARIZADAS La relevancia de los lbulos frontales adquiere un valor primordial en los trastornos del neurodesarrollo infantil [2,33,34]. Algunos de los tests que miden las funciones del lbulo frontal, como el WCST, el test con tareas go-no go y el test de interferencia de Stroop, se pueden realizar entre los 9 y los 13 aos de edad con una respuesta similar a la de los adultos, previa consideracin madurativa [20, 35-38]. La atencin es un concepto complejo y dinmico derivado del interjuego de diferentes sistemas neuroanatmicos. La afectacin de las habilidades atencionales se puede explicar por varias teoras. Una de las explicaciones surge por relacionar el trastorno de la atencin sostenida con la impulsividad y la conducta hiperactiva. Otra se relaciona con la afectacin de la atencin selectiva [20,39]. Esta distincin permite reconocer la afectacin de dos sistemas que provocarn sintomatologa clnica diferente y, por tanto, la presencia de subtipos atencionales. As, por ejemplo, es posible encontrar un primer grupo con trastorno de la atencin, impulsividad y desinhibicin, y un segundo grupo con reacciones lentas y estado de confusin o inatencin de los eventos que le competen (no tienen impulsividad ni desinhibicin). Ambos grupos coinciden con la siguiente sintomatologa: problemas para finalizar y completar tareas, falta de concentracin, desatencin, incapacidad de seguir tareas dirigidas, deterioro en el aprendizaje, fracaso escolar... [40]. La memoria de trabajo y el control motor son tambin funciones ejecutivas, que se evalan por el Continuous Performance Test (CPT). Parece existir suficiente evidencia para relacionar el rea 46 (corteza dorsolateral frontal) con la memoria de trabajo. Esta rea posee proyecciones recprocas con la corteza parietal de asociacin (rea 7), las reas corticales para las habilidades de procesamiento mnsico visuoespacial y auditivo, y la corteza que tiene a cargo la organizacin de actividades cognitivas complejas. La corteza prefrontal tambin regula la conducta motora a travs de sus proyecciones hacia el ncleo caudado y la corteza

premotora. A travs de su relacin con el hipotlamo y la amgdala tiene a cargo el procesamiento de la conducta afectiva. Clnicamente, la memoria de trabajo es necesaria para un amplio rango de aprendizajes escolares, que involucran tareas cognitivas, acadmicas y lingsticas [41-43]. TEORA DISEJECUTIVA La explicacin disejecutiva intenta comprender determinados sntomas presentes en las personas con autismo tratando de integrar datos neurobiolgicos, cognitivos y conductuales. Es necesario continuar explorando el alcance de este enfoque y sus posibles implicaciones educativas [6]. La funcin ejecutiva se evala a menudo usando tareas neuropsicolgicas formales, como el WCST, una medicin de la inhibicin y la flexibilidad, o la torre de Londres, un test de planificacin. Muchos estudios han mostrado que individuos con autismo se desempean pobremente en esta tareas. La memoria de trabajo puede definirse como el mantenimiento de informacin en la mente a fin de guiar nuestro comportamiento, de modo que una tarea de ejecucin puede requerir la inhibicin de una respuesta inapropiada y de la memoria de trabajo. Esto puede comprobarse en el WCST, donde se requiere que el examinado clasifique las tarjetas en base a un criterio puede ser en pilas de diferentes colores y luego alternar con otro criterio clasificndolas en base a la forma. Cuando se le dice que alterne, el examinado debe mantener el nuevo criterio en mente e inhibir las respuestas consistentes con el criterio anterior. Se piensa que los lbulos frontales estn involucrados en al menos otros dos aspectos de la memoria, adems de la memoria de trabajo. Una propuesta es que los lbulos frontales apuntalan la evocacin estratgica de informacin. Incisa della Rocheta et al escriben: las lesiones en el lbulo frontal originan un dficit cuya recuperacin requiere esfuerzo estratgico y elaborado. La evidencia para esta sugerencia viene de un nmero de estudios que han demostrado trastornos en la libre evocacin y ausencia de trastornos en el recuerdo guiado, en pacientes frontales, siendo aqu el argumento que la libre evocacin requiere que el sujeto genere estrategias de recuperacin para ellos mismos, mientras que el recuerdo guiado elimina la necesidad de comportarse estratgicamente. Los pacientes frontales fallan tambin en mostrar comportamientos estratgicos durante la evocacin, tales como agrupacin y orden de tems en categoras [6]. La tercera sugerencia con respecto al rol de los lbulos frontales en la memoria, propuesta principalmente por Schacter, es que estn involucrados en la codificacin de la informacin contextual espaciotemporal. Las evidencias para esta propuesta surgen de los problemas mostrados por pacientes frontales en tareas que requieren memoria de este tipo de informacin contextual, como reordenar una secuencia de eventos, emitir juicios acerca del relativo reciente acontecer de eventos, y hacer discriminaciones de memoria de fuentes. El tercer test de memoria para el contexto espaciotemporal evaluaba la memoria de fuentes. Johnson et al proveen una definicin de este trmino: una variedad de caractersticas que, colectivamente, especifican la condicin bajo la cual la memoria se adquiere (por ejemplo: el contexto espacial, temporal, y social del evento; el medio y las modalidades a travs de las cules se percibi). En psicologa del desarrollo, la memoria de

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fuentes se ha evaluado tpicamente pidiendo a los nios que recuerden qu persona llev a cabo ciertos actos, o que decidan si ellos mismos desempearon un acto particular o si observaron a alguien hacerlo. Los nios con autismo tienen problemas con la discriminacin de la memoria de fuentes, en contraste con su desempeo inalterado en las dos tareas previas. Las dificultades de los nios autistas en tareas como el WCST pareceran deberse a dficit de ejecucin ms tradicionales, como la planificacin, la monitorizacin y la inhibicin de la accin. La ausencia de claros dficit en la memoria espaciotemporal y en la memoria de trabajo sugiere que los problemas de memoria vistos en el autismo no reflejan los observados en los pacientes frontales [6]. AFECTACIN DE LA FUNCIN EJECUTIVA EN EL AUTISMO Para explorar la funcin ejecutiva se han utilizado el WCST y la prueba de la torre de Hanoi, una tarea de planificacin. Con este tipo de paradigmas, se realiz una investigacin en donde se encontraron diferencias de grupo en tres medidas ejecutivas: Planificacin eficaz de la torre de Hanoi. Perseveraciones (rigidez cognitiva). Fallos para mantener una estrategia en el WCST.

Estos mismos investigadores presuponan que las principales diferencias entre la muestra estudiada y los controles se produciran en el dominio de la teora de la mente, pero sorprendentemente los resultados contradijeron sus expectativas: las mayores diferencias se daban en las medidas de funcin ejecutiva. De hecho, un subgrupo de sujetos autistas resolvi las tareas de teora de la mente de primer orden, en las cuales el objetivo es predecir la conducta de otra persona cuya creencia no coincide con el estado real de los sucesos observados [6,44]. La mayor frecuencia de fallos en la respuesta a las tareas ejecutivas les hace concluir que ste debe ser un dficit primario en el autismo. Finalmente comentan la posibilidad de que una alteracin prefrontal, combinada con disfunciones subcorticales, podra ser un buen candidato capaz de explicar tanto los sntomas sociales como los cognitivos del trastorno. En otra investigacin adicional a la anterior, en la que se emplearon las mismas muestras, el grupo de estudio se dividi en dos subgrupos diagnosticados de autismo de alto funcionamiento y sndrome de Asperger. Los pacientes con sndrome de Asperger que lograban resolver correctamente las tareas mentales de segundo orden las cuales requieren un pensamiento recursivo sobre los estados mentales (predecir lo que una persona piensa acerca del pensamiento de otra), no superaban las pruebas de funcin ejecutiva. De nuevo estos datos reforzaban la idea de la universalidad de esta disfuncin en los trastornos del espectro autista [45].

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