Anda di halaman 1dari 20

BAB II PEMBAHASAN

A. Anatomi Thoraks2 Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu di bagian belakang pada vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Iga ke 8, 9, 10 menempel pada costae 7. Iga ke 11 dan 12 mengambang pada otot-otot vertebrae thorakalis. Dinding dada terdiri dari tulang vertebrae thorakalis 1 sampai 12 costae dan 1 sternum, cartilago costae dan otot. Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.

1. Dinding Thoraks Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula, dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intercostalis dan torakalis interna. Dinding thoraks tersusun dari kutis, subkutis, glandula mammae (pada wanita), fascia, otot, dan pleura (parietalis dan viseralis). Otot dada terdiri dari m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, m. intercostalis eksternus, costae, m.

intercostalis internus, m. intercostalis intima, dan m. transverses thorakalis.

Gambar 1. Anatomi Thoraks

a. Costae Costae berdasarkan perlengketannya dengan sternum dibagi menjadi: 1. 2. 3. Costae vera costae 1-7 melekat langsung pada sternum Costae spuria costae 8-10 menempel pada costae 7 Costae fluktuantes costae 11 dan 12 tidak menempel pada

sternum

b. Otot-otot dinding thoraks Otot-otot ekstrinsik dinding dada terdiri dari: 1. 2. 3. 4. m. pektoralis mayor dan minor (superfisial) m. seratus anterior m. trapezius m. latissimus dorsi

5.

m. rhomboideus mayor dan minor

Otot-otot intrinsik dinding dada terdiri dari: 1. 2. m. intercostalis internus m. intercostalis eksternus Semua di inervasi oleh n. intercostalis kecuali m. pektoralis mayor dan minor. Vaskularisasi oleh r. intercostalis anterior cabang arteri mamaria interna dan r. intercostalis posterior cabang a. intercostalis superior dan aorta thorakalis. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior toraks. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

Gambar 2. Otot-otot Dinding Thoraks

Gambar 3. Otot-otot Ekstrinsik Dinding Thoraks

2. Rongga Thoraks Rongga thoraks mempunyai 2 pintu masuk yaitu: 1. Pintu masuk atas/ apertura thorakalis superior Lateral Anterior Poterior : Cartilago costae dan costae 1 : Manubrium sterni : Corpus vertebrae thorakalis

2. Pintu masuk bawah/ apertura thorakalis inferior Anterior Posterior : Cartilago costae 7-10 dan xiphisternalis joint : Vertebae thorakalis 5-12 dan costae, ditutupi oleh struktur

fibromuskular dikenal sebagai diafragma.

a. Isi rongga thoraks

Rongga thoraks berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Rongga dada dibagi menjadi kompartemen: 1. Sebelah kanan adalah hemithoraks dekstra 2. Sebelah kiri adalah hemithoraks sinistra 3. Tengah adalah mediastinum

b. Rongga mediastinum Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi: 1. Mediastinum superior, batasnya: Superior : Bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch. Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4 Lateral : Pleura mediastinalis Anterior : Manubrium sterni Posterior : Corpus Vth1 4 2. Mediastinum inferior terdiri dari: a. Mediastinum anterior, batasnya: Anterior Posterior Lateral Superior Inferior : Sternum (tulang dada) : Pericardium (selaput jantung) : Pleura mediastinalis : Plane of sternal angle : Diafragma

b. Mediastinum medius, batasnya:

Anterior Posterior Lateral Superior Inferior

: Pericardium ; Pericardium : Pleura mediastinalis : Plane of sternal angle : Diafragma

c. Mediastinum Posterior, batasnya: Anterior Posterior Lateral Superior Inferior : Pericardium : Corpus VTh 5 12 : Pleura mediastinalis : Plane of sternal angle : Diafragma

Gambar 4. Rongga Mediastinum 3. Pleura

Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru-paru, yang merupakan membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya vertikal, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal, hanya ruang potensial yang ada. Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ; 1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru. 2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada. Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.

B. Fisiologi3 Thorax berfungsi sebagai: 1.) Fungsi respirasi, proses inspirasi dan ekspirasi. 2.) Untuk melindungi organ-organ yang berada di dalam rongga thorax. Fungsi dari pernafasan adalah 1.) Ventilasi memasukkan/ mengeluarkan udara melalui jalan nafas ke dalam dengan cara inspirasi dan ekspirasi. 2.) Distribusi mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh system jalan nafas

10

samapi alveoli. 3.) Difusi O2 dan CO2 bertukar melalui membran semipermeabel pada dinding alveoli (pertukaran gas). 4.) Perfusi darah arterial dari kapiler menyebarkan O2 dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yag cukup untuk menghidupi jaringan tubuh. Proses inspirasi Proses inspirasi dilakukan secara aktif. Diafragma menurun akibat berkontraksi, sehingga meningkatkan dimensi vertikal rongga toraks. Kontraksi otot-otot antar iga eksternal mengangkat iga-iga untuk memperbesar rongga toraks dari depan ke belakang dan sisi ke sisi. Tekanan intra pleural saat inspirasi sebesar 15 cm air. Proses ekspirasi Proses ekspirasi pasif, diafragma melemas sehingga mengurangi volume rongga toraks dari ukuran inspirasi. Karena otot antariga ekstenal melemas, sangkar iga yang semula terangkat, turun akibat gaya tarik bumi. Hal ini juga mengurangi volume rongga toraks. Ekspirasi aktif, terjadi kontraksi otot-otot abdomen yang meningkatkan tekanan intra-abdomen dan menimbulkan gaya vertikal atas pada diafragma. Hal ini semakin mengurangi dimensi vertikal rongga toraks lebih banyak dan kontraksi otot antar iga internal menurunkan ukuran depan ke belakang dan sisi ke sisi dengan meratakan iga-iga. Tekanan intra pleural saat ekspirasi sebesar 0 2 cm air.

11

Gambar 5. Otot-otot Pernafasan

C. Trauma Thoraks Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hemotoraks besar, tamponade jantung, tension pneumotoraks, flail chest, pneumotoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea bronkus. Semua kelainan

12

ini menyebabkan gawat dada atau thoraks akut, dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk

mempertahankan pernafasan, ventilasi paru, dan perdarahan.4 Penyebab: 1. Trauma tembus Luka tembak Luka tikam/ tusuk

2. Trauma tumpul Kecelakaan kendaraan bermotor Jatuh Pukulan pada dada

Klasifikasi: 1. Trauma tembus pneumotoraks terbuka, hemotoraks, trauma

tracheobronkial, contusio paru, ruptur diafragma, trauma mediastinal. 2. Trauma tumpul tension pneumotoraks, trauma tracheobronkial, flail chest, ruptur diafragma, trauma mediastinal, fraktur costae.

D. Flail Chest 1. Definisi Fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi.

13

Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam.5

Gambar 6. Segmen Flail Chest

2. Etiologi Penyebab flail chest adalah trauma tumpul yang keras yang signifikan pada dinding dada. Bisa diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan tindak kekerasan atau benturan dengan energi yang besar. Pada pasien dengan kelainan yang mendasari sebelumnya seperti osteoporosis, post sternektomi, dan multiple mieloma, dengan trauma pada dinding dada yang ringan saja dapat juga terjadi flail chest. Penyebab segmen flail bisa terjadi oleh karena trauma dinding dada bagian lateral, ataupun trauma terhadap dinding dada bagian depan.6 Fraktur costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari keduabelas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur, hal ini disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi. Costae 4-9 paling

14

banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena mobile.

3.

Patofisiologi7 Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut, seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat

mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru

15

yang mungkin terjadi (kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun sebagai akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke sisi paru yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan akan membuat pasien takut bernafas. Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding dada. Disamping itu, hal ini juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak mengikuti gerak nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan pada venous return dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan penderita jatuh pada kegagalan hemodinamik. Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini: 1. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. 2. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral. 3. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.

16

4. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung.

. Gambar 7. Gerakan Paradoksal pada Flail Chest

Gambar 8.Mekanisme Flail Chest 4. Anamnesis dan Pemeriksaan a. Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah waktu

17

kejadian, tempat kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan penderita selama dalam perjalanan. Pada anamnesis didapatkan riwayat trauma yang mengenai dinding dada. b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut: Pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien menahan dadanya dan

bernafas pendek. Adanya tanda-tanda insufisiensi pernafasan berupa nafas cepat.

Pada regio thoraks dapat ditemukan: Inspeksi Jejas pada dada Deformitas pada dinding dada Ada bagian/ segmen dada yang tertinggal saat pergerakan nafas

(gerakan paradoksal: segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi) Palpasi Nyeri tekan Krepitasi

Perkusi Jika terjadi komplikasi berupa pneumotoraks didapatkan perkusi

hipersonor

18

Jika terjadi komplikasi berupa hematothoraks didapatkan perkusi redup

Auskultasi Auskultasi dapat ditemukan bunyi nafas cepat dan dangkal.

c. Pemeriksaan penunjang 1. Foto rontgen Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain. Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3 minggu. Dilakukan foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral).

Gambar 9. Gambaran Flail Chest pada Rontgen

2. Pemeriksaan lab Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah

19

dengan penurunan PO2.

5. Diagnosis Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi fragmen tulangnya. Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukan adanya: Riwayat trauma (+) Nyeri Gerakan pernafasan abnormal Krepitasi Foto Rontgen terlihat adanya segmen costae yang patah

6. Penatalaksanaan Terapi konservatif8 Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi. Oksigenasi

20

Peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat. Hipoventilasi akibat nyeri meningkatkan resiko terhadap komplikasi pernafasan, termasuk atelektasis dan

peneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki fungsi pernafasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan panas dalam, spirometrik, drainase dan chapping, mukolitik,

bronkodilator, pernafasan tekanan positif intermiten (PTPI). Suksionendotrakeal terapeutik. Ventilasi yang adekuat dan nasotrakeal, bronkoskopi

Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat jika status pernafasan terganggu biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala. Freeland et al melaporkan flail chest dengan kontusio paru sedang dan berat 75% memerluka ventilator. Flail chest tanpa kontusio paru/kontusio ringan 48% perlu ventilator. Jadi adanya kontusio paru lebih mengindikasikan perlunya ventilator. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea. Analgetik

Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat. Control nyeri yang adekuat dapat meningkatkan ekspansi paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang. Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau analgesia yang dikontrol pasien. Analgetik sistemik,

21

bagaimanapun tidak cukup kuat untuk menghilangkan nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain untuk menghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau analgesia epidural. Resusitasi cairan

Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk

bronchial toilet. Terapi Operatif Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan.9 Tujuan untuk melakukan stabilisasi dnding dada pada flail chest adalah untuk mengurangi waktu intubasi dengan memasang stabilisasi interna terutama pasien yang gagal untuk weaning dan persistent chest wall deformity. Juga pasien yang karena alasan lain mau dilakukan operasi. Beberapa teknik bisa dipakai misalnya dengan kirschner wire dan wire suture, stapler, steel.Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail".9

22

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:10 1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb) 2. Gagal/sulit weaning ventilator 3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif) 4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif) 5. Menghindari cacat permanen

7. Komplikasi10 Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan