Anda di halaman 1dari 7

BERKAS REKAM MEDIK DOKTER KELUARGA

DATA PASIEN DAN KELUARGA IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama AlamatLengkap : : : : : : : : Ny.Asiyah 53 Tahun Perempuan Menikah Ibu Rumah tagga Sekolah Dasar Islam Jl Masjid TengahNo. 133 RT 005 RW 004 Singosari, Kabupaten Malang

DATA ANGGOTA KELUARGA No. Nama Usia Pekerjaan Hub. Keluarga Ayah Ibu Cucu Status Kawin Kawin Kawin Belum Kawin Ket. Domisili di Rumah Ya Tidak Kadang

1. 2. 3

Tn. Jupri Ny. Asiyah Difa

78th 55 th 7th

Kenet IRT SD

STATUS BIOMEDIS (KESEHATAN) ANGGOTA KELUARGA Anggota keluarga Ayah (Tn. Jupri) Ibu (Ny.Asiyah) Status present Riwayat sakit yang penting Faktor resiko psikobiologi Upaya kesehatan

Sedang Bekerja KU: baik TD: 160/80 x Nadi: 80 /m x RR: 20 /m TB: 154 cm BB: 60kg K/L: an (-), ict (-), tonsil T1-T1, hiperemi(-). c Tho: /pdbn Abd: dbn Extr: dbn KU: baik x Nadi: 80 /m x RR: 20 /m TB: 145cm BB: 38kg K/L: an (-), ict (-), hiperemi (-) c Tho: /pdbn Abd: dbn Extr: dbn HTst II Aktivitas fisik Stress pikiran PKM Singosari

Cucu (Difa)

Lahir prematur

DATA KONDISI FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN FISIK, KIMIA, BIOLOGI, SOSIAL EKONOMI, BUDAYA DAN ERGONOMI KELUARGA EKONOMI KELUARGA 1 2 Luas Bangunan/Luas Lahan; Status Kepemilikan Rumah Fasilitas dan Kepemilikan Barang 5m x 5m (6m x 8m) ,rumah berstatus pemilikan sendiri R. Tamu : karpet (-), kursi (+), meja (+), lantai semen, dinding batu-bata dan dicat tembok R. Dapur: berlantai semen, kompor gas 3 kg, rak piring, alat memasak Kamar Tidur: 1 Kamar Mandi: hanya terdapat 1 kamar mandi, lantainya semen dan terdapat kloset jongkok. 900watt Rp200.000,- - Rp 300.000,-/bulan

3 4 5

Besar daya listrik Tingkat pendapatan keluarga Pengeluaran rata-rata keluarga perbulan a. Bahan makanan

Rp 150.000,-/bulan Menu sehari-hari : nasi, sayur, tempe/tahu, kadang-

kadang daging, telor, ayam, ikan asin. b. Diluar bahan makanan: rumah pendidikan pakaian transport kesehatan kegiatan sosial lain-lain

Tidak bayar Rp 85.000 Tidak tentu Tidak tentu Tidaktentu Tidak tentu Rp 45.000,- (biaya listrik) Rp 15.000,- (Pembuangan Sampah) Rp 200.000,- Rp 300.000,-

Pengeluaran keluarga per bulan

PERILAKU KESEHATAN 1 2 Pemeliharaan kesehatan anggota keluarga Pelayanan pengobatan Jaminan pemeliharaan kesehatan Puskesmas Singosari PKM Singosari

POLA MAKAN KELUARGA 1. Dewasa dan anak 2x sehari, kualitas kurang, kuantitas cukup AKTIVITAS KELUARGA 1. 2. Aktivitas fisik Aktifitas mental Pasien(IRT), suami pasien (kerja-kernet), cucu (sekolah SD) Menonton tv bersama, ke pemandian kendedes LINGKUNGAN 1. 2. Sosial Fisik/biologi - perumahan dan fasilitas Hubungan dengan tetangga baik Merupakan perumahan biasa, Sebagian besar dinding tembok, atap rumah dari genteng. Lantai ruang tamudari semen. 5m x 5m Tembok Listrik 900 watt Didepan rumah terdapat jendela 2 buah, pintu depan. Penerangan kurang. Jendela tampak jarang dibuka. Terdapat kamar mandi, wc dan tempat cucian yang sangat berdekatan. Lantai kamar mandi terbuat dari semen. Septic tank Sumur pompa Sampah dikumpulkan menjadi satu kemudian tiap 2 hari

luas bangunan jenis dinding terbanyak sumber penerangan utama ratio ventilasi sarana MCK SPAL Sumber air minum Pembuangan sampah

sekali ada petugas sampah yang mengambil sampah. 3. Lingkungankerja (masing-masing anggotakeluarga): - Pasien - Suami Pasien - Cucu

IRT Bekerja sebagai kenet Sekolah SD

DATA UPAYA KESEHATAN YANG TELAH DILAKUKAN / SEDANG DILAKUKAN Anggota keluarga Pasien Riwayat sakit yang penting HTst II Upaya kesehatan PKM Singosari Keterangan Jarang berobat u/HT, berobat jika mau periksa gigi 2bln sekali Belum pernah berobat -

Suami Pasien Cucu

DATA PEMERIKSAAN

KELUHAN UTAMA: Pusing ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh pusing kumat-kumatan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya, 2 tahun yang lalu pasien diperiksa dengan tekanan darah 225/ Kemudian pasien diberi obat dan diminta rutin kontrol. Karena tidak ada waktu, maka pasien hanya kontrol tensi ke apotek dan datang ke puskesmas 2 bulan sekali bersamaan dengan periksa gigi. Pasien tidak rutin minum obat penurun tekanan darah. Hanya minum jika merasa pusing saja. Sehari-hari pasien hanya mengonsumsi suplemen. Pasien sudah membatasi makan yang asin dan menggantinya dengan garam dari puskesmas. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah didiagnosa dengan sakit jantung dan paru RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA HASIL PEMERIKSAAN FISIK Ku: baik x x TD: 160/80 RR: 20 /m Nadi: 80 /m Tax: 36,2C Kepala dan leher: anemia (-) ikterik (-) Thorax: Rh - Wh - - - - - S1S2 tunggal, murmur (-) Abdominal: BU + normal Extremitas : dalam batas normal

HASIL : EXPLORASI HASIL FAKTOR LINGKUNGAN Fisik : rumah sempit, ventilasi dan sirkulasi udara di rumah kurang Kimia :Biologis : aktivitas fisik berlebihan Sosbud/ekonomi : -/kondisi ekonomi kurang Ergonomis : melakukan pekerjaan rumah dengan cara yang tidak ergonomis HASIL: EXPLORASI UPAYA KESEHATAN Pasien berobat ke PKM Singosari bila sakit dan kadang ke alternatif DIAGNOSIS DIAGNOSIS PERMASALAHAN KESEHATAN (STATUS BIOMEDIS) Hipertensi Stadium II DIAGNOSIS PERMASALAHAN LINGKUNGAN (FAKTOR RESIKO) Rumah sempit Ventilasi dan sirkulasi udara di rumah kurang Sinar matahari kurang dapat masuk rumah, sehingga rumah suram dan lembab MCK dengan dapur sangat berdekatan (satu tembok) Aktivitas fisik yang berlebihan DIAGNOSIS UPAYA KESEHATAN (RIWAYAT PENGOBATAN/ PENCEGAHAN) Melakukan pengobatan ke PKM Singosari INTERVENSI : YANKES DOKTER KELUARGA STATUS BIOMEDIS : Hipertensi Stadium II STATUS LINGKUNGAN Rumah sempit MEDIKA MENTOSA Obat anti hipertensi Health Education Menjaga higienitas dan sanitasi rumah dan lingkungan serta pribadi Jaga kebersihan, menambah ventilasi dan jendela sering dibuka agar matahari dapat langsung menyinari semua ruangan dan tidak lembab. Istirahat teratur dan mengurangi stress pikiran

Aktivitas fisik berlebihan

STATUS UPAYA KESEHATAN Memeriksakan diri secara teratur

Deteksi dini pada anggota keluarga yang lain

Health education & Advokasi Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti mengenai perlunya mengontrol tekanan darah secara rutin dan komplikasi yang dapat terjadi akibat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dengan baik. Menyarankan agar anggota keluarga yang lain untuk datang ke puskesmas untuk memeriksakan tekanan darah minimal 1 bulan sekali.

Lampiran 1

Foto1. Halaman depan rumah

Foto2. Ruang tamu

Foto 3. Dapur

Foto 4: Tempat cuci piring

Foto 5. Kamar mandi

Foto 6. WC

Foto 7: Dapur

Beri Nilai