BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Nyeri Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu. (Shocker M. 2008) Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial. Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang harus menjadi pertimbangan utama keperawatan saat mengkaji nyeri. Namun, ada pasien yang secara fisik tidak mampu melaporkan nyeri secara verbal, sehingga perawat juga bertanggung jawab terhadap pengamatan perilaku nonverbal yang dapat terjadi bersama dengan nyeri. (Shocker M. 2008) Menurut Rumawas nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu : 1. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. 2. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. 3. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. 4. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5.

Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

6.

Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. (Rumawas, 2007)

2.2 Definisi Low Back Pain ( LBP ) Low back pain ( LBP ) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral ( sekitar tulang ekor ). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. (Sadeli H.A, 2001) 2.3 Klasifikasi Low Back Pain ( LBP ) Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu : Acute Low Back Pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

2.4 Epidemiologi Low Back Pain LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. (Anderson GBJ, 2002) Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. (Sadeli H.A, 2001). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981. Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya. 2.5 Anatomi Tulang Belakang Untuk lebih mendalami tentang low back pain, perlu diketahui dahulu fungsi dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti : 1. 2. Memperhatikan posisi tegak tubuh Menyangga berat badan

3. 4.

Fungsi pergerakan tubuh Pelindung jaringan tubuh Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan,

sedangkan pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah. Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung. Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas : 1. 2. 3. 4. 5. Vertebrae cervicales Vertebrae thoracalis Vertebrae lumbales Vertebrae sacrales Vertebrae coccygeus 7 buah 12 buah 5 buah 5 buah 4-5 buah

Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae. Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Musculus trapezius Muskulus latissimus dorsi Muskulus rhomboideus mayor Muskulus rhomboideus minor Muskulus levator scapulae Muskulus serratus posterior superior Muskulus serratus posterior inferior Muskulus sacrospinalis

9. 10. 11.

Muskulus erector spinae Muskulus transversospinalis Muskulus interspinalis Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun

yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri. Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

2.6 Penyebab Low Back Pain ( LBP ) Secara umum penyebab dari Low Back Pain dibagi menjadi dua macam yaitu :

1.

Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. (Wheeler AH, 2004)

2. Non - diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus ( neuritis n. Iskiadikus ). (Sidharta P, 2000) Berikut adalah beberapa penjelasan dari beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain :

1. Kelainan Tulang Punggung ( Spine ) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena

tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung ( spine ) sejak lahir adalah : a. Penyakit Spondylisthesis Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009). Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah : Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek.

Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung

menimbulkan skoliosis ringan.

spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya. b. Penyakit Kissing Spine Penyakit ini disebabkan karena dua atau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadaan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978). c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

2. Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. 3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain ( Soeharso, 1978 ). Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain : a. Osteoartritis ( Spondylosis Deformans ) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang ( Idyan, 2008 ).

b. Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008). c. Penyakit Infeksi Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. 4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).

2.7

Faktor Risiko Low Back Pain ( LBP ) Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009).

Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor ( kurvatura > 80o ), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam ( posisi tubuh kerja yang statik ), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0. (Fieldman DE, 1999) Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. 2.8 Diagnosis Pada Low Back Pain 2.8.1 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. Ketika dilakukan anamnesis galilah bagaimana riwayat nyeri pinggang bawah. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan

dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksidefekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. (Feske SK, 2003) 2.8.2 Pemeriksaan Fisik (Move)

2.8.2.1 Inspeksi Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita : Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang ( back extension ) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena

gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan ( forward flexion ) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya ( jackhammer effect ). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik. 2.8.2.2 Palpasi Adanya nyeri ( tenderness ) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya ( psychological overlay ). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan ( step - off )

pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna

pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan

kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron ( UMN ). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa

UMN atau LMN. Pemeriksaan motoris :

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan myotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : a. Berjalan dengan menggunakan tumit b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) Pemeriksaan sensorik : meliputi nyeri dalam otot dan rasa gerak

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. 2.8.2.3 Test yang Dilakukan Test Laseque Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis ( tes yang positif ) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan

suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. (Cohen RI, 2001) Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi ( L1-4 ), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. (Cohen RI, 2001)

Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda ( < 30 tahun ). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. Tanda Laseque kontralateral ( contralateral Laseque sign ) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. Pada tes tanda Laseque terbalik ( femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign ) ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

Tanda Neri ( Neris sign ) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena. Test Patriks Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

Test Kontra Patrick Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kontra Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka. Pemeriksaan Digital Rectal Examination/Rectal Touche Pemeriksaan Rectal Touche atau lebih dikenal dengan istilah colok dubur perlu dilakukan pada seseorang dengan keluhan low back pain. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diketahui bagaimana kekuatan tonus sfingter ani dan bagaimana sensasi pada daerah anus terutama untuk menyingkirkan kemungkinan dari diagnosis cauda equine syndrome. Selain itu perlu dinilai juga keadaan prostat pada saat pemeriksaan colok dubur, karena suatu kondisi keganasan prostat dapat pula memberikan gejala low back pain. 2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

2.8.3.1 Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

2.8.3.2 Pungsi Lumbal LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. 2.8.3.3 Pemeriksaan Radiologis Foto rontgen biasa ( plain photos ) sering terlihat normal atau kadang-kadang spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan

lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.3 MRI ( akurasi 73 - 80% ) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:
o o o o

vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.

Berikut akan dijelaskan algoritma penegakan diagnosis pada Low Back Pain (Richard A. Deyo, 2001)

2.9 Terapi Low Back Pain (LBP) Terapi obat untuk Low back Pain hanya bersifat sementara, Parasetamol dan nonsteroid anti-inflammatory drugs bisa dijadikan pilihan pengobatan namun tidak untuk jangka panjang ( penggunaan sampai 12 hari ). Pemberian obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung Modalitas itu bisa berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan. Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau bracing(http://fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeripinggang-low-back-pain/anonymous.2010) 2.10 Pencegahan Low Back Pain ( LPB ) Low back pain ( LBP ) merupakan permasalah yang sering muncul dalam suatu asuhan keperawatan dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain muncul maka diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana penanganannya yang tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya dan LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada gangguan system pernafasan ( Borenstein, 1997)

Terdapat hasil penelitian yang menyebutkan bahwa hampir 48% klien dengan LBP tidak diketemukan penyebabnya yang jelas (Croft, 1999). Croft juga menyebutkan bahwa 90 % klien dengan LBP menghentikan pengobatannya setelah 3 bulan pengobatan walaupun nyerinya masih terasa. Low back pain dikatagorikan sebagai akut ( kurang dari 12 minggu ), sub akut ( 6-12 minggu ) dan kronik ( lebih dari 12 minggu ). Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan ligament dan otot yang diakibatkan dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu. Faktor resiko untuk mengalami LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan memiliki kekuatan otot perut yang buruk. Berikut ini akan diuraikan cara pencegahan terjadinya low back pain dan cara mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi. Latihan Punggung Setiap Hari 1. Knee-to-Chest Stretch : Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Pelvic Tilts : Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Abdominal Curls : Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

4. Sitting Leg Strech : Duduk diatas lantai dengan lutut lurus tetapi sedikit dilenturkan ( tidak dikunci ) dan kaki berpisah sejauh mungkin. Letakkan kedua tangan diatas lutut yang sama. Secara perlahan-lahan dorong kedua tangan kearah pergelangan kaki. Hentikan jika nyeri terasa dan berjalan tidah lebih jauh dari posisi yang bisa ditahan dengan nyaman untuk 10 detik. Secara perlahan-lahan kembali ke posisi duduk. Ulangi dengan kaki yang lain. Lakukan olahraga ini 10 kali untuk setiap kaki.

5. Hip and Quadrabiceps Strech : Berdiri dengan salah satu kaki diatas lantai dan lutut pada kaki yang lain ditekuk kira-kira bersudut 90 . Genggam didepan pergelangan kaki pada kaki yang ditekuk dengan tangan pada sisi yang sama. ( tangan yang lainnya kemungkinan diletakkan di belakang bangku atau pada dinding untuk keseimbangan ). Menjaga lutut bersamaan, menekan kaki berlawanan dengan tangan dan menjauh dari tubuh. tahan untuk hitungan ke 10. ulangi dengan kaki yang lain. Lakukan olah raga ini 10 kali.

Berhati - hatilah Saat Mengangkat 1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah 3. Peganglah benda dekat perut dan dada 4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda 5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri 1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama 2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. 3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic. 4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang. 5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi Larangan 1. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok. 2. Membawa beban yang berat. 3. Duduk terlalu lama. 4. Memakai sepatu hak tinggi. 5. Menulis sambil membungkuk terlalu lama. 6. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk. Anjuran 1. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang. 2. Duduk tegak 90 derajat. 3. Gunakanlah sepatu yang nyaman. 4. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang mnurut anda nyaman. 5. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.

6. Hindari berat badan yang berlebihan.

7. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya
sudut ferguson tidak terlalu besar ( sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis horisontal ).

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah 2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. 3. Tidurlah di kasur yang nyaman. 4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma (Judith, 2000)