Infeces agudas das vias areas superiores - diagnstico e tratamento ambulatorial Acute upper respiratory tract infections - outpatient

diagnosis and treatment Paulo M.C. Pitrez, Jos L.B. Pitrez J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 1:S77-S86 Introduo As infeces das vias areas superiores (IVAS) so um dos problemas mais comuns encontrados em servios de atendimento mdico peditricos, resultando em morbidade significativa em todo o mundo (1). As IVAS so a causa mais comum de crianas atendidas por infeco respiratria aguda (2,3). As dificuldades observadas na prtica clnica em relao ao diagnstico diferencial e etiolgico de determinadas IVAS e o uso, muitas vezes abusivo, de antimicrobianos justificam a insero de um artigo como este em um suplemento do Jornal de Pediatria (4-6). O objetivo do presente artigo apresentar, de forma sucinta, uma reviso atualizada sobre as IVAS mais comuns na prtica diria de consultrio do pediatra. Sero abordados elementos bsicos para melhor orientao nas condutas diagnsticas e teraputicas, fundamentadas, sempre que possvel, por dados atuais da literatura. Rinofaringite aguda, sinusite aguda, faringoamigdalite aguda estreptoccica e laringite viral aguda sero as IVAS abordadas neste artigo. Rinofaringite aguda Este termo abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a denominao de rinite viral aguda. a doena infecciosa de vias areas superiores mais comum da infncia. Crianas menores de cinco anos podem ter de cinco a oito episdios por ano. Esta situao causada quase que exclusivamente por vrus. Entre as centenas deles, os mais freqentes so rinovrus, coronavrus, vrus sincicial respiratrio (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovrus e outros mais raros (1). Pelo processo inflamatrio da mucosa nasal, pode ocorrer obstruo dos stios dos seios paranasais e tubria, permitindo, por vezes, a instalao de infeco bacteriana secundria (sinusite e otite mdia aguda). Alguns agentes etiolgicos, como o VSR e o adenovrus, podem estar associados evoluo para infeco de vias areas inferiores.

A gripe, causada pelo vrus da influenza, costuma ser classificada separadamente do resfriado comum, caracterizando-se por um quadro de IVAS com maior repercusso clnica. Pode apresentar-se, na criana maior, com febre alta, prostrao, mialgia e calafrios. Os sintomas de coriza, tosse e faringite podem ficar em segundo plano frente s manifestaes sistmicas mais intensas. Febre, diarria, vmitos e dor abdominal so comuns em crianas mais jovens. Tosse e fadiga podem durar vrias semanas.

Transmisso: atravs de gotculas produzidas pela tosse e espirros (como um aerossol),

ou pelo contato de mos contaminadas com a via area de indivduos sadios.

Contgio: significativo em comunidades fechadas e semifechadas, como domiclio,

creches (importante na morbidade de lactentes), escolas e outras coletividades.

Perodo de incubao: dois a cinco dias. Perodo de contgio: desde algumas horas antes, at dois dias aps o incio dos
sintomas.

Sinais e sintomas
A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, obstruo nasal, espirros, tosse seca e febre de intensidade varivel, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com essa infeco tm o seu curso sem a presena de febre. Determinados tipos de vrus podem tambm causar diarria. Durante a evoluo, pode surgir: - em lactentes: inquietao, choro fcil, recusa alimentar, vmitos, alterao do sono e dificuldade respiratria por obstruo nasal em lactentes mais jovens; - em crianas maiores: cefalia, mialgias, calafrios. Ao exame fsico, percebe-se congesto da mucosa nasal e farngea e hiperemia das membranas timpnicas. Este ltimo achado, isoladamente, no elemento diagnstico de otite mdia aguda, principalmente se a criana est chorando durante a otoscopia. Alteraes inespecficas leves da membrana timpnica podem estar somente associadas

a infeces de etiologia viral, considerando que esses agentes podem estar associados a infeces de ouvido mdio (7,8).

Complicaes
Algumas complicaes bacterianas podem ocorrer durante infeces respiratrias virais. Sugerem a ocorrncia de alguma delas: persistncia de febre alm de 72 horas, recorrncia de hipertermia aps este perodo, ou prostrao mais acentuada. Alm disto, o surgimento de dificuldade respiratria (taquipnia, retraes ou gemncia) indicam a possibilidade de bronquiolite aguda, pneumonia ou laringite. As complicaes bacterianas mais freqentes so otite mdia aguda e sinusite. Alm disso, episdios de infeces virais so um dos fatores desencadeantes mais importantes de asma aguda na criana, principalmente pelos vrus sincicial respiratrio e rinovrus (9,10).

Diagnstico
O diagnstico de rinofaringite essencialmente clnico. O diagnstico diferencial deve ser feito com manifestaes iniciais de vrias doenas: sarampo, coqueluche, infeco meningoccica ou gonoccica, faringite estreptoccica, hepatite A e mononucleose infecciosa. O surgimento de um quadro de IVAS de repetio, com sintomas quase que permanentes nos perodos de inverno e primavera, deve fazer o mdico suspeitar da existncia de rinite alrgica.

Exames complementares
A identificao de vrus desnecessria. Em algumas situaes de importncia epidmica, pode ser conveniente a pesquisa de vrus respiratrios para melhor controle, ou preveno, por parte da autoridade sanitria.

Tratamento geral
- Repouso no perodo febril. - Hidratao e dieta conforme aceitao. - Higiene e desobstruo nasal: instilao de soluo salina isotnica nas narinas, seguida algum tempo depois de aspirao delicada das fossas nasais com aspiradores manuais apropriados. O lactente menor de seis meses de idade pode apresentar muito desconforto com a obstruo nasal causada pela rinofaringite viral. Portanto, este cuidado especialmente importante nesses lactentes, antes das mamadas e durante o sono. - Umidificao do ambiente: efeitos benficos no comprovados. - Antitrmico e analgsico: acetaminofeno ou ibuprofeno. - Descongestionante nasal tpico: quando as medidas higinicas das narinas no forem efetivas, descongestionantes tpicos podem ser usados com moderao em crianas maiores, em um perodo mximo de cinco dias de uso (risco de rinite medicamentosa). No existe nenhuma evidncia cientfica de que essa medicao possa ser utilizada com segurana em crianas menores ou que previna otite mdia aguda (11). - Antitussgenos e anti-histamnicos via oral: uso desaconselhvel devido ineficcia e presena de efeitos adversos (12). A associao de anti-histamnicos com descongestionantes sistmicos no eficaz em crianas menores (13). - Antimicrobianos: apesar de prescritos com freqncia nesta situao pelo pediatra, no so indicados por no prevenirem infeces bacterianas secundrias nas infeces virais e poderem causar efeitos adversos, incluindo o aumento de cepas bacterianas resistentes na orofaringe (1,5,6,14,15).

Tratamento especfico
Para a maioria dos vrus, no existe nenhum tratamento especfico. Entretanto, no caso da gripe causada pelo vrus da influenza, j existem algumas medicaes disponveis (1618).

A utilizao de amantadina ou rimantadina pode prevenir aproximadamente 70-80% das doenas causadas por influenza A. Ambas medicaes reduzem a gravidade e encurtam a durao da doena em pessoas saudveis, quando iniciadas nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas. A amantadina liberada para o uso em crianas maiores de um ano, mas a rimantadina somente para maiores de 13 anos. No conhecida a eficcia destas medicaes na preveno de complicaes graves em pacientes de alto risco. Desvantagens do uso de amantadina ou rimantadina incluem ineficcia em relao infeco por influenza B, desenvolvimento de resistncia viral durante tratamento e efeitos adversos no sistema nervoso central (agitao, dificuldade de concentrao e, raramente, tremores ou convulses). Contudo, estas duas drogas so significativamente de menor custo do que os novos inibidores da neuraminidase (Oseltamivir e Zanamivir), que j so liberados para uso em crianas a partir de um ano e sete anos, respectivamente (16-18). Assim, por ser necessria a identificao do agente etiolgico (influenza A), ter de iniciar o tratamento at 48 h do incio dos sintomas, restrio da idade e efeitos colaterais com algumas medicaes, na prtica, sua indicao ainda fica restrita aos grupos de risco, que so os mesmos para os quais a vacina est indicada.

Prognstico
Doena autolimitada (5-7 dias), apresenta bom prognstico em crianas previamente hgidas. Lactentes, desnutrio ou estado de imunodepresso so fatores de risco para complicaes.

Informaes e instrues para familiares

- Argumentao e dilogo junto aos responsveis, ou paciente maior, quanto a ser desnecessrio o uso de antimicrobiano, por este no combater a infeco viral, no prevenir complicao bacteriana, ser oneroso e poder causar efeitos adversos. - Mesmo dilogo em relao ao uso de antitussgenos ou anti-histamnicos. - Orientar para observao do surgimento de dificuldade respiratria, febre alta, prostrao, secreo nasal purulenta por mais de 10 dias, otalgia, ou tosse persistente por mais de 10 dias.

- No surgimento de alguma dessas manifestaes, fazer contato telefnico ou retornar ao servio de sade/pediatra. - Cuidados de higiene das mos de familiares, ou outras pessoas com infeco respiratria viral, e tentar evitar o contato de crianas sadias com pessoas com IVAS. - Paciente resfriado, com indicao cirrgica com necessidade de anestesia geral e intubao, idealmente postergar a cirurgia por 6 semanas, em crianas com quadros mais importantes de IVAS (19).

Medidas preventivas
- Lavagem das mos e cuidados com secrees e fmites provenientes do paciente. - Preveno primria: evitar contato de pacientes mais vulnerveis (menores de 3 meses, imunodeprimidos) com pessoas infectantes por esses vrus, especialmente em escolas e creches. - No existe nenhum estudo demonstrando o benefcio do uso de vitamina C no tratamento de IVAS na infncia em relao reduo da freqncia ou gravidade das rinofaringites. - Vacina para vrus da influenza: no existe uma indicao formal em crianas hgidas, apesar de que parece reduzir a incidncia de otite mdia aguda (20). Mesmo assim, o impacto epidemiolgico talvez ainda possa ser pequeno neste sentido, j que a maioria dos casos de IVAS no so causados por influenza. Portanto, nesses casos, a indicao individual. Entretanto, sua indicao obrigatria em pacientes com asma, doenas cardiopulmonares crnicas, hemoglobinopatias, doenas renais ou metablicas crnicas, doenas que necessitam de uso contnuo de aspirina ou imunodeficincias (21). - Em casos de crianas com IVAS recorrentes que freqentam creche, resultando em grande morbidade nos perodos de inverno e primavera, deve ser sempre pesado o risco de permanncia com o benefcio de retirada da criana da creche.

Sinusite aguda Pode ser definida como infeco bacteriana dos seios paranasais, com durao menor de 30 dias, no qual os sintomas desaparecem completamente (22). Os seios paranasais so constitudos por cavidades pertencentes a quatro estruturas sseas: maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Estas cavidades comunicam-se com as fossas nasais atravs de pequenos orifcios (stios). Os seios maxilares e etmoidais j esto presentes no recm-nascido, mas so de tamanho muito reduzido durante os primeiros dois anos de vida, o que torna discutvel a indicao de estudo radiolgico antes desta idade. Os seios frontais e esfenoidais desenvolvem-se aps os quatro anos de idade, atingindo seu tamanho adulto somente na puberdade. Os seios mais freqentemente comprometidos so o maxilar e etmoidal. A etmoidite costuma aparecer aps os seis meses de idade. A infeco maxilar produz manifestaes clnicas aps o primeiro ano de vida. A sinusite frontal rara antes dos 10 anos de idade. Os agentes bacterianos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus

influenzae no-tipvel e a Moraxella catarrhalis. Agentes infecciosos virais podem estar

associados a quadros de sinusite (4,23). Sua relao como causa isolada em alguns casos, ou mesmo como fator predisponente, ainda no clara. Alguns outros fatores esto associados sinusite, como: outro tipo de obstruo do stio sinusal (no viral), rinite alrgica, rinofaringite viral, adenoidite, tabagismo (ativo ou passivo), desvio de septo, corpo estranho e tumores nasais, imunodeficincias, asma e fibrose cstica, atividades de mergulho.

Sinais e sintomas
O incio pode ser lento ou sbito. Nas formas leves de sinusite, as manifestaes iniciais de IVAS passam a se prolongar por mais de 10 dias ou, aps perodo de melhora clnica, h persistncia ou retorno dos sintomas nasais (obstruo e secreo nasal purulenta). Esse quadro pode ser acompanhado de halitose. Costuma haver tosse diurna, com piora noite. Em alguns casos, pode ocorrer febre. Nas formas moderadas a graves, ou em crianas maiores, as manifestaes citadas podem ser mais intensas, acompanhando-se,

eventualmente, de edema palpebral, cefalia, prostrao, desconforto ou dor, espontneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes1. A celulite periorbitria um sinal de etmoidite. Ao exame do nariz, pode constatar-se congesto da mucosa e presena de secreo purulenta no meato mdio. Na orofaringe pode se observar gota purulenta ps-nasal.

Complicaes
Dentre as possveis complicaes, podem ser citadas as seguintes: sinusite crnica, ostete frontal, osteomielite maxilar, celulite periorbitria, abscesso orbitrio e subperiosteal, meningite, trombose de seio cavernoso e sagital superior, abscesso epidural, empiema subdural e abscesso cerebral.

Diagnstico
O diagnstico de sinusite aguda clnico. A histria clnica, associada aos achados de exame fsico anteriormente mencionados, permite a realizao do diagnstico de sinusite na criana. O estudo radiolgico de seios da face raramente necessrio (24). O diagnstico diferencial deve ser realizado com prolongamento da infeco viral no complicada, rinite alrgica, corpo estranho nasal e adenoidite. A avaliao otorrinolaringolgica deve ser solicitada em casos de: - sinusites recorrentes (sinusites bacterianas agudas, separadas por perodos assintomticos maiores de 10 dias); - sinusite crnica (episdios de inflamao dos seios paranasais com durao maior de 90 dias); - sinusite aguda com dor persistente ou outras complicaes locais.

Exames complementares
- Hemograma: apresenta alteraes compatveis com infeco bacteriana aguda.

- Cultura de secreo nasal: parece no contribuir para a identificao do agente intrasinusal, por falta de correlao dos achados das duas localizaes (1). - Radiografia: no deve ser utilizada para o diagnstico de sinusite aguda no complicada. Os achados mais comuns para este diagnstico so presena de nvel hidroareo, opacificao completa da cavidade sinusal e espessamento da mucosa da parede lateral do seio maxilar maior do que 4 mm (1). - Tomografia computadorizada: til na refratariedade ao tratamento adequado, ou na suspeita de complicaes sseas, orbitrias ou intracranianas. - Puno aspirativa: indicada em crianas com imunodeficincia ou casos graves refratrios ao uso de antimicrobianos apropriados (1). - Endoscopia nasal: na suspeita de fatores anatmicos nasais predisponentes.

Tratamento geral
- Repouso inicial. - Umidificao do ar em lugares muito secos. - Analgsico e antitrmico: acetaminofeno ou ibuprofeno. - Descongestionantes tpicos ou sistmicos: no existem evidncias cientficas do seu benefcio nesta doena.

Tratamento especfico
- Antimicrobianos: vrios antibiticos de amplo espectro podem ser utilizados no tratamento da sinusite aguda (25). As alternativas mais freqentemente recomendadas so:

Amoxicilina: ainda a droga de primeira escolha25. Dose: 60-80mg/kg/dia, VO, 8/8h, por
14-21 dias.

Cefuroxima ou amoxicilina associada ao cido clavulnico: em casos de suspeita de

agentes produtores de beta-lactamase (dado epidemiolgico ou ausncia de resposta ao tratamento com antimicrobianos de primeira escolha).

Claritromicina e azitromicina so outras alternativas de tratamento.

Est indicada a substituio do antimicrobiano inicial, se no houver atenuao das manifestaes em 72 horas. Casos graves devem ser hospitalizados e tratados com antibiticos intravenosos. Alguns autores tm demonstrado que o curso de uma sinusite aguda no complicada pode no ser modificado com o uso de antimicrobiano, havendo uma elevada tendncia cura espontnea (26,27). Novos estudos so necessrios para avaliar melhor o papel do uso de antimicrobianos na sinusite aguda no complicada, antes de adotar-se uma conduta de suspenso da indicao de antibacterianos nesta doena. - Corticide: alguns estudos demonstraram que o uso de corticide tpico nasal, associado ao antimicrobiano, pode ser benfico na melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianas e adolescentes (28-30). O uso de corticide sistmico pode estar indicado em casos de pacientes com sinusite aguda, associados histria prvia e sintomas agudos sugestivos de rinite alrgica ou asma. - Tratamento cirrgico: a critrio do especialista, para drenagem do seio afetado por aparecimento de alguma complicao.

Prognstico
Em crianas normais, o prognstico bom, quando o tratamento utilizado foi adequado. Crianas com rinite alrgica, ou outros fatores de risco tm maior propenso a episdios recorrentes ou crnicos de sinusite. Garbutt et al. demonstraram que crianas com sinusite aguda, tratadas com placebo, apresentaram um ndice de melhora clnica (79%) semelhante quelas tratadas com antibacterianos apropriados (79% e 81%) (26).

Informaes e instrues para familiares

- Observar, durante a evoluo, surgimento de aumento ou persistncia de dor local ou de febre, edema e hiperemia na rea afetada ou regio periorbitria. Nesses casos, fazer contato ou consultar o pediatra. - Retornar para reviso de rotina em duas semanas. - Evitar contato com fumaa de cigarro no ambiente. - Evitar natao com mergulho at cura completa do processo.

Medidas preventivas
- Tratar rinite alrgica, quando presente (profilaxia). - Evitar mergulhos durante IVAS. - Evitar tabagismo (ativo e passivo). - Correo cirrgica de fatores predisponentes. Faringoamigdalite aguda estreptoccica A faringoamigdalite aguda esptreptoccica (FAE) uma infeco aguda da orofaringe, na maioria das vezes, produzida por um estreptococo beta-hemoltico, o Streptococcus

pyogenes do grupo A. Acompanha-se, em geral, de manifestaes sistmicas. Acomete

com maior freqncia crianas aps os cinco anos de vida, mas pode ocorrer, no raramente, em menores de trs anos (31,32). Essa estreptococcia mais comum no final do outono, inverno e primavera, nos climas temperados. O perodo de incubao de dois a cinco dias. O meio mais comum de contgio pelo contato direto com o doente, por secrees respiratrias. Fora de perodos epidmicos, a FAE responsvel por aproximadamente 15% dos casos de faringite aguda (1). A importncia desta doena est no fato de que, alm das complicaes supurativas provocadas diretamente pela infeco, ela pode desencadear reaes no supurativas tardias, como febre reumtica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), conforme o tipo de cepa. A FR pode ser, em larga extenso, evitada com o uso apropriado de

antimicrobianos (AM). Entretanto, o tratamento antimicrobiano precoce de FAE parece no reduzir significativamente o risco de desenvolvimento de GNDA (33). O estado de portador, em geral, no apresenta conseqncias significativas para o prprio portador. Nestes casos, a contagiosidade no costuma ser elevada, e freqentemente uma situao autolimitada, que pode persistir por muitos meses (34).

Sinais e sintomas
O incio mais ou menos sbito, com febre alta, dor de garganta, prostrao, cefalia, calafrios, vmitos e dor abdominal. Na inspeo da orofaringe, h congesto intensa e aumento de amgdalas, com presena de exsudato purulento e petquias no palato. Ainda pode estar presente adenite cervical bilateral. A presena de exantema spero, macular e puntiforme, com sensao de "pele de galinha", flexuras avermelhadas (sinal de Pastia) e palidez perioral (sinal de Filatov) so caractersticas da escarlatina.

Diagnstico
Alguns autores buscaram definir um modelo de manifestaes clnicas que permitissem ao mdico estabelecer um diagnstico de alta probabilidade de FAE (35-37). Os resultados desses estudos so contudo controversos. Attia et al. (35) propuseram um modelo preditor de diagnstico desta doena, atravs de um estudo prospectivo. Os autores utilizaram uma convergncia de manifestaes preditoras positivas e negativas, como indicadoras para firmar o diagnstico clnico com mais probabilidade. Entre as positivas, incluem-se: aumento significativo das amgdalas, linfonodomegalia cervical dolorosa, erupo escarlatiniforme e ausncia de coriza. Outro autor destaca, em uma meta-anlise, como fator positivo, ainda, a presena de exsudato amigdaliano e histria de exposio infeco estreptoccica da garganta nas duas semanas antecedentes (33). Entretanto, Nawaz et al. (37), a partir de critrios clnicos, no encontraram um valor preditor positivo elevado para o diagnstico de FAE. O diagnstico de certeza de FAE realizado somente atravs do exame laboratorial de esfregao da orofaringe. Contudo, face a esses estudos no conclusivos, importante que o pediatra adote uma conduta

prtica diante de uma criana com queixas de febre e dor de garganta. Assim, opinio dos autores que o pediatra, durante o exame fsico, ao encontrar congesto farngea, aumento significativo do volume amigdaliano (com ou sem exsudato), linfonodomegalia cervical dolorosa e ausncia de coriza est autorizado a realizar o diagnstico presuntivo de FAE e a dar prosseguimento conduta adequada. O diagnstico diferencial deve ser feito com: - faringites virais: coriza, tosse, rouquido e vesculas ou ulceraes na orofaringe; - faringite por micoplasma e clamdia: mais comum em adolescentes; - mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose (com suas manifestaes prprias, incluindo comprometimento de rgos e estruturas a distncia); - faringite meningoccica ou gonoccica (histria e dado epidemiolgico); - difteria: placas branco-acinzentadas aderentes na orofaringe, invaso eventual da vula, comprometimento larngeo; - faringites por outros estreptococos, hemfilos ou moraxela: raras; - outras afeces: tumor de orofaringe e angina da agranulocitose.

Complicaes
- Abscesso de linfonodo cervical: eritema, edema e flutuao. - Abscesso periamigdaliano: dor e dificuldade para engolir mais intensas, voz abafada ou anasalada, proeminncia da amgdala e do pilar anterior da faringe, deslocamento da vula para o lado no afetado. - Sepse: toxemia e choque. - Choque txico: toxemia, hipotenso, erupo cutnea maculopapular. - Otite mdia aguda.

- Artrite reacional (no supurativa): durante perodo agudo da faringite, surge quadro poliarticular que no preenche os critrios de Jones para FR aguda. A importncia maior desta situao a de que alguns desses pacientes venham a apresentar tardiamente cardite silenciosa ou manifesta, com todas as conseqncias deste comprometimento. - Febre reumtica. - Glomerulonefrite estreptoccica.

Exames complementares
Teste rpido de identificao direta de material da garganta: h uma tendncia atual a ser o mtodo preferido no lugar do exame cultural (padro-ouro), quando so usados reagentes de alta sensibilidade. Quando disponvel, deve ser utilizado para a confirmao do diagnstico. No necessrio realizar cultura para os testes de alta sensibilidade de resultado negativo (38). O alto custo deste teste ainda dificulta a sua indicao de rotina na prtica mdica em nosso pas. Nos testes de sensibilidade mais limitada, um resultado negativo demanda a realizao do exame cultural. Outros testes especficos para diagnstico diferencial, como mononucleose, micoplasma, gonococo, entre outros.

Tratamento geral
- Repouso no perodo febril. - Estimular ingesto de lquidos no cidos e no gaseificados e de alimentos pastosos, de preferncia frios ou gelados. - Analgsico e antitrmico: acetaminofeno ou ibuprofeno. - Irrigao da faringe com soluo salina isotnica morna.

Tratamento especfico Antimicrobianos: encurtam a fase aguda e reduzem complicaes. Os antibiticos de

primeira escolha so a penicilina G ou a amoxicilina. - Fenoximetilpenicilina (Penicilina V Oral) Doses: < 27 kg: 400.000 U (250 mg), 8/8 horas, por 10 dias. > 27 kg: 800.000 U (500 mg), 8/8 horas, por 10 dias. - Penicilina G benzatina: garante o tratamento em casos de suspeita de m adeso ao tratamento. Doses: < 27kg: 600.000 U, IM, dose nica. > 27kg: 1.200.000 U, IM, dose nica. A injeo torna-se menos dolorosa se o frasco for previamente aquecido temperatura corporal. Observao: a penicilina G benzatina deve ser considerada como primeira escolha no tratamento da FAE, em casos de potencial no adeso ao tratamento. - Amoxicilina: 40-50 mg/kg/dia, VO, 8/8 horas ou 12/12 horas, por 10 dias. - Eritromicina estolato (alrgicos a penicilina): 20-40mg/kg/dia, em 2-3 tomadas por dia, por 10 dias. - Cefalexina: dose: 30mg/kg/dia, 8/8h, por 10 dias. Observao: tetraciclinas e sulfonamidas no devem ser utilizadas no tratamento de FAE.

Drenagem cirrgica ou puno aspirativa: podem estar indicadas nos casos de

abscedao com flutuao de linfonodo cervical.

Manejo da artrite reacional: acompanhamento cardiolgico a longo prazo, com vistas

possibilidade do surgimento de cardite. Alguns autores recomendam profilaxia com penicilina, por perodos de meses a anos. Se ocorrer cardite, tratar como FR (33,39,40).

Prognstico
Casos de FAE adequadamente tratados tm bom prognstico, com encurtamento da fase aguda e reduo das complicaes supurativas e no supurativas, como FR.

Informaes e instrues para familiares Observar durante evoluo e contatar seu mdico no caso de:
- aumento da dificuldade para engolir; - presena de voz abafada ou nasalada; - falta de ar; - manchas avermelhadas na pele; - agravamento de outras condies locais ou gerais; - surgimento de retorno da febre, dores articulares, urina de cor escura, oligria, ou edema palpebral, durante evoluo ou aps a primeira semana de doena.

Cuidados com contgio de familiares e outros contatos:

- suspender o comparecimento creche, escola ou festas por, pelo menos, 24 horas de uso de AM; - procurar atendimento mdico em casos de outros familiares com dor de garganta ou febre, na mesma ocasio.

Medidas preventivas Primrias

Para faringite aguda: - evitar contato com doentes com FAE at 24 horas de uso de AM adequado por parte destes;

- suspender o comparecimento creche, escola ou festas por, pelo menos, 24 horas de uso de AM. Para febre reumtica: - tratamento da FAE com AM adequado, at o nono dia da evoluo da doena, ainda efetivo; - tentar erradicar o estreptococo da orofaringe do paciente quando este ou algum familiar tenham histria prvia de FR. Para GNDA: - o risco de GNDA no reduzido com o uso de AM na fase aguda de FAE 33.

Secundrias
Contato de pessoas com paciente com FAE, que passam a apresentar dor de garganta e febre: - proceder pesquisa de estreptococo na orofaringe, tratando a seguir aqueles com resultado positivo. Recorrncia da FAE: - documentar, por laboratrio, a presena de estreptococo beta-hemoltico na orofaringe do paciente; - evitar, sempre que possvel, que o paciente com recorrncias de FAE, quando assintomtico, entre em contato com outros pacientes com faringite aguda; - usar cefalosporinas, clindamicina, ou amoxicilina com cido clavulnico por 10 dias, na suspeita de recorrncias, pela presena de germes produtores de beta-lactamase na orofaringe; - tentar erradicar o estreptococo da orofaringe dos familiares portadores da criana com FAE recorrente.

- amigdalectomia: FAE recorrente grave (mais de cinco episdios de FAE por ano) no indicao formal de amigdalectomia (1,41). Entretanto, deve ser considerada em casos de falha da terapia antimicrobiana, na preveno das freqentes recorrncias, ou cronificao do processo, ambas com prejuzo da sade bsica dessas crianas. Laringite viral aguda Tambm denominada de crupe viral, esta laringite uma inflamao da poro subgltica da laringe, que ocorre durante uma infeco por vrus respiratrios. A congesto e edema dessa regio acarretam um grau varivel de obstruo davia area. Acomete com maior freqncia lactentes e pr-escolares, com um pico de incidncia aos dois anos de idade. A evoluo pode ser um pouco lenta, com incio do quadro com coriza, febrcula e tosse. Em 24-48 horas acentua-se o comprometimento da regio infragltica, com obstruo de grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratria. A evoluo natural, na maioria dos casos, a persistncia do quadro obstrutivo da via area por 2-3 dias e regresso no final de cinco dias. O vrus parainfuenza I e II e o vrus sincicial respiratrio so os agentes causais mais comuns. Adenovrus, influenza A e B e vrus do sarampo tambm podem estar envolvidos. O micoplasma, com menor freqncia, pode estar envolvido em casos agudos de obstruo de vias areas superiores (42).

Sinais e sintomas
- Prdromos: coriza, obstruo nasal, tosse seca e febre baixa. - Evoluo: tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratrio. Em casos de obstruo mais grave, surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal, batimentos de asa do nariz, estridor expiratrio e agitao. Nos casos extremos, alm de intensa dispnia e agitao, surgem palidez, cianose, torpor, convulses, apnia e morte.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com: - laringite espasmdica (estridulosa): bastante comum. Em geral, no h prdromos de infeco viral, nem febre. Surgimento de dificuldade respiratria, de incio mais ou menos sbito, ao final da tarde ou noite e aps deitar. Os sintomas costumam regredir espontaneamente, auxiliados pela melhora com umidificao do ambiente, ou com a sada para a rua, em busca de atendimento mdico. Antecedentes atpicos pessoais ou familiares ou associao com refluxo gastresofgico podem ocorrer (42); - epiglotite aguda: febre alta, dor ou dificuldade para deglutir at a prpria saliva (sialorria), ausncia de rouquido, prostrao e toxemia; - malformao congnita de via area: as mais freqentes so laringomalacia, traqueomalacia e estenose subgltica. Episdios recorrentes de laringites, laringite com durao superior a cinco dias no primeiro ano de vida, ou laringite aguda em lactentes jovens sugerem a presena associada de malformaes congnitas da via area; - corpo estranho: histria de episdio inicial de sufocao, engasgo, crise de tosse ou cianose. Relato freqente de sintomas com incio sbito; - laringotraquete bacteriana: muitas vezes secundria a IVAS viral. H febre alta, toxemia, refratariedade ao tratamento de suporte; - laringite diftrica: ausncia ou vacinao incompleta para difteria. Presena de placas na orofaringe e toxemia; - laringoedema alrgico: histria de uso de medicao sistmica ou contato com substncias, inclusive inalatrias, resultando em reao anafiltica; - abscesso retrofarngeo: febre com exame clnico da orofaringe caracterstico.

Exames complementares
Imagem - Radiografia de regio cervical: na laringite viral, a epiglote normal e h diminuio da luz do segmento subgltico (sinal da ponta do lpis). Corpo estranho s percebido se for radiopaco. - Broncoscopia flexvel: no indicada em casos de laringite viral. Nos casos com suspeita de malformaes congnitas da via area (ver item diagnstico diferencial), sua realizao mandatria.

Consultorias
Em casos graves ou recorrentes, pode ser necessria a avaliao por um otorrinolaringologista ou um pneumologista peditrico.

Tratamento geral Casos leves: tratamento domiciliar ou ambulatorial.

- Alimentao leve, com pequenas pores e freqentes. - Hidratao. - Umidificao do ambiente (vapor d'gua): medida controversa por falta de evidncias cientficas (estudos sem grupo controle e difcil mtodo de aferio). - Manter ambiente calmo em casa.

Casos moderados a graves (1% a 5% dos casos necessitam de atendimento de

emergncia): encaminhar para unidade de emergncia peditrica hospitalar. Sintomas e sinais de gravidade que indicam encaminhamento imediato para uma unidade de emergncia e muito provvel hospitalizao so os seguintes: suspeita de epiglotite, estridor progressivo, estridor importante em repouso, retraes torcicas, agitao, febre alta, toxemia, palidez, cianose ou torpor. Estes dois ltimos so sinais tardios de

insuficincia respiratria. A idade entre 12 a 24 meses de vida est associada a uma maior taxa de casos graves. - Corticide inalatrio: budesonida pode ser uma alternativa dexametasona (43). Sua indicao, no incio do quadro de laringite, para preveno de formas graves, ainda no est definida.

Prognstico
Baixo risco de mortalidade, se corretamente manejada. Crupe viral causada pelo vrus influenza parece estar associado com um curso mais grave (44).

Informaes e instrues para os familiares

Observar, durante a evoluo, piora do estridor, das retraes torcicas, agitao ou prostrao, febre alta ou recusa de lquido. Nestes casos, comunicar-se com o pediatra ou dirigir-se com a criana a uma unidade de emergncia peditrica.

Medidas preventivas
Evitar o contato, sempre que possvel, de menores de dois anos com pessoas com IVAS. Concluses Considerando que as IVAS so um dos motivos mais comuns de visita ao consultrio do pediatra, importante que este profissional utilize conceitos e condutas diagnsticas e teraputicas atualizadas na sua prtica clnica. Na era da medicina baseada em evidncias, os profissionais da rea da sade devem ser estimulados continuamente a buscar informaes cientficas em fontes adequadas. A edio de um suplemento como este pode auxiliar na multiplicao deste tipo de conhecimento. Desta forma, em relao s IVAS, a reduo da indicao de exames diagnsticos dispensveis e da implementao de tratamentos desnecessrios poderiam estar beneficiando um nmero significativo de crianas com infeces respiratrias to comuns. Paulo M.C. Pitrez - Mdico da Equipe de Pneumologia Peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS, Doutor em Pneumologia (UFRGS).

Jos L.B. Pitrez - Professor Adjunto aposentado do Departamento de Pediatria da UFRGS. Endereo para correspondncia: Dr. Paulo M.C. Pitrez Av. Cel. Lucas de Oliveira, 2213 - ap. 303 CEP 90460-001 - Porto Alegre, RS Fone/Fax: 51 3384.5104 E-mail: pmpitrez@pucrs.br