BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM JABATAN PELAJARAN SELANGOR PERKHEMAHAN PERSATUAN BADAN BERUNIFORM (NGO)

MURID SEKOLAH MENENGAH 2011 PUSAT KOKURIKULUM BAGAN LALANG, SEPANG PERINGKAT NEGERI 18 JULAI 2011 TARIKH AKHIR 20 JULAI 2011

NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA NAMA PENUH MURID JANTINA NO.KP / SL NO.TEL. RUMAH REKOD PERUBATAN

KETURUNAN

AGAMA NO.INS TAKAFUL

(Dapatkan daripada pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Ya

Tidak

Sila Tandakan ( ) jika Ya dan ( X ) jika TIDAK pada petak yang berkenaan: Pernah dilakukan pembedahan pada Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ? tubuh badan ? Pernah bermasalah pernafasan atau asma ? Alahan pada bias, ubatan atau air laut ? Pernah alami kecederaan pada tulang ? Pernah alami sakit jantung ? Pernah mengalami sakit sawan (epilepsy) Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi ? Pernah mabuk laut atau pergerakan ? Pernah alami masalah buah pinggang ?

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit ataupun cirit-birit ? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta: Nama ( ) Tarikh Tandatangan :

Disahkan oleh Pengetua : .. ( Cop Pengetua )