Intervenciones no farmacolgicas en el entorno familiar de nios con trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad

L. Eddy Ives
Pediatra. Centre Mdic Sant Ramon, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S57-67 Lefa Eddy Ives, lefaseddy@comb.es

Resumen Las intervenciones no farmacolgicas del TDAH en el entorno familiar incluyen infor mar a los padres sobre los diferentes aspectos del trastorno y de cmo pueden afectar a su hijo, e instruirles en nociones de terapia del comportamiento y terapia cognitiva para un mejor control de la conducta perturbadora, de la falta de organizacin y atencin del nio. Palabras clave: Trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad, Terapia del comportamiento, Terapia conductual, Terapia cognitiva. Abstract The non-pharmacological management of ADHD within the family includes providing the parents with information about different aspects of the disorder and how it can affect their child, and instructing them with basic notions of behaviour therapy and cognitive the rapy for a better control of the childs misbehaviour, lack of organization and attention. Key words: Attention deficit hyperactive disorder, Behaviour therapy, Cognitive therapy, Collaborative problem solving.

Introduccin
Para el control del nio con trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) adems de la medicacin farmacolgica el pediatra de Atencin Primaria deber dispensar a los padres informacin sobre dicho trastorno, o sea psicoeducacin, para una mejor comprensin de ste, y entrenarles en el control del comportamiento del nio a

travs de nociones bsicas de terapia conductual y terapia cognitiva. El nio con TDAH no tiene un problema de in teligencia o de razonamiento, sino de autocontrol y de organizacin; es nece sario que los padres sepan proporcionar un entorno bien estructurado y con po cas distracciones. Tambin sern nece sarias adaptaciones en el aula, tema abordado en otro apartado de esta mo-

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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nografa. Estos cuatro parmetros (me dicacin, educacin a padres, terapia conductual y apoyo en la escuela) es lo que se denomina terapia multimodal.

Psicoeducacin
Ante cualquier enfermedad crnica el pediatra debe facilitar a los padres amplia informacin sobre sta. En el caso del TDAH hay que explicar a los padres, y al propio nio en la medida que lo pueda comprender segn su nivel de desarrollo y maduracin, en qu consiste el trastorno. Se les puede recomendar un libro dirigido a padres, una pgina web de reconocido prestigio cientfico o informacin escrita por el propio profesional para que los pa dres puedan ir adquiriendo paulatina mente informacin sobre dicho trastorno. Informacin sobre TDAH. Conviene no olvidarse de comentar con la familia la siguiente informacin, variable segn el caso: - El TDAH es un trastorno crnico. - De origen neurobiolgico, por lo que los padres no deben sentirse culpables. - El tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia es el farmacolgi co; el psicoestimulante metilfenidato es el frmaco de primera eleccin. - Al ser un trastorno crnico, la dura cin del tratamiento ser larga.

- Las intervenciones de tipo psicolgi co tienen la funcin de ayudar a los padres a manejar la conducta de su hijo, a mejorar su autoestima y a mejorar sus tcnicas de estudio, en tre otras. - Suelen asociarse problemas diversos como es la baja autoestima, labili dad emocional, dificultad para obe decer rdenes, mayor riesgo de ac cidentarse, problemas de relacin con iguales. - Alrededor del 50% de los nios pre sentar trastornos comrbidos o asociados: ansiedad, depresin, trastornos del aprendizaje, proble mas de conducta (trastorno negati vista desafiante con riesgo de evolu cionar hacia el trastorno disocial) y mayor riesgo de abuso en el consu mo de drogas en la adolescencia. - La finalidad del tratamiento no es curar, sino ayudar al nio a madurar sin que se sobreaadan otros tras tornos. - El pronstico es ms favorable cuan do la intervencin ha sido temprana. - No todo es negativo pues suelen ser nios creativos, cariosos y con gran cantidad de energa que conviene canalizar; pueden llegar a ser adul tos con las mismas perspectivas de futuro que cualquier otro.

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A lo largo del tiempo habr que ac tualizar y controlar peridicamente la informacin y comprensin de la fami lia, aparte de ayudar a las familias a es tablecer unos objetivos especficos y re alistas. Tambin es preciso educar al ni o de forma apropiada con respeto al TDAH y actualizar su informacin a me dida que crece. Ser funcin del pedia tra hacer la pertinente coordinacin en tre los diferentes servicios de salud. Fi nalmente, no debe olvidarse de informar a la familia de las diferentes asociaciones de pacientes y familias, pues les sern tiles para recibir apoyo social y compartir experiencias1. Organizacin del entorno. Debido a que los nios con TDAH suelen ser im pulsivos, inatentos y desorganizados es necesario que los padres, aparte de pro porcionarles un entorno estructurado y con pocas distracciones, les ayuden a organizarse en sus diferentes activida des y obligaciones, como, por ejemplo, planificar el trabajo escolar a travs de un horario de actividades, planificar su aseo u organizar su tiempo de ocio. Es conveniente que el nio siga siempre una misma rutina y le ser til la utiliza cin de diferente tipos de recordatorios (pegatinas, dibujos o escritos en lugares estratgicos).

Terapia conductual o tcnicas comportamentales.

La terapia conductual ha demostrado su eficacia, menor que el tratamiento farmacolgico, pero combinada con s te se han obtenido mayores beneficios que con la medicacin sola, aunque la diferencia entre ambos grupos careca de significacin estadstica2. Ahora bien, hay que tener en cuenta que con la te rapia combinada o multimodal los pa dres y maestros se sienten ms satisfe chos de los resultados obtenidos. Cuan do unos padres se oponen al tratamiento farmacolgico hay que te ner presente que siempre ser preferible realizar una terapia conductual que no realizar ninguna clase de intervencin3. La terapia del comportamiento consis te en entrenar a los padres en tcnicas especficas para mejorar la conducta del nio4-8. Hay que ayudarles a proporcio nar al hijo un ambiente estructurado con unas normas y unas consecuencias claras y consistentes. La finalidad del trata miento ser conseguir que el nio tenga una mayor autonoma para regular su comportamiento, o sea, autocontrol y adaptacin a las normas; mayor autono ma fsica en sus hbitos de la vida diaria, en el orden; mayor autonoma cognitiva para seleccionar lo relevante de lo irrele vante, para la autoevaluacin y autoco

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rreccin; y mayor autonoma emocional, con una buena autoestima y unas rela ciones ms satisfactorias con las personas de su entorno9. La terapia del comportamiento que el pediatra de Atencin Primaria debe fa cilitar a los padres consiste en: normas para la obediencia, refuerzo positivo, tcnicas para reducir comportamientos no deseados, tiempo fuera y programa de modificacin de conductas negati vas. Todas estas tcnicas tienen la fina lidad de moldear el comportamiento perturbador del nio y conseguir que los padres aprendan a fijarse en las con ductas positivas de su hijo, lo que a la larga deber mejorar la autoestima del nio y la de los padres al comprobar que son capaces de realizar con mayor eficiencia sus funciones de crianza.

1. Normas de entrenamiento para la obediencia

Una de las quejas constantes de los padres de un nio con TDAH es que no obedece, pues es una caracterstica de estos nios la dificultad para obedecer debido a un fallo en las funciones ejecu tivas que le impide el autocontrol y el aprender de las experiencias vividas. Los consejos de cmo se debe formular una demanda para que haya una mayor probabilidad de xito, son10:

- No dar ms de una orden a la vez. - Una demanda general, como podra ser recoger la habitacin, debe ser fraccionada en varias demandas consecutivas segn se vayan reali zando: recoge tu ropa sucia, haz la cama, ordena tus ceds, etc. - Toda orden o instruccin deber ser precisa y sencilla, o sea, no deber ser ambigua (quiero que te portes bien en el supermercado), sino con creta (en el supermercado no debes gritar, correr por los pasillos, coger alimentos sin mi permiso, etc.). - Toda orden deber ser formulada en forma imperativa (pon la mesa), no como una pregunta (me pones la mesa?). - Se utilizar una voz firme, pero a la vez agradable sin elevar el tono, o sea sin gritar. - Deber haber contacto visual en el momento de hacer la demanda. - El nio deber repetir la orden para que los padres puedan comprobar que lo ha entendido y que ha toma do conciencia de sta.

2. Refuerzo positivo
Son tcnicas para aumentar las con ductas positivas. Cuando un nio tiene una conducta positiva los padres debern aplicar un refuerzo de sta para aumentar

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las probabilidades de que lo siga realizan do. Cuando los padres estn intentando cambiar una conducta negativa ser im portante que el refuerzo sea frecuente y conviene que busquen una conducta po sitiva que sustituya a la negativa. Por ejemplo, en vez de decir no dejes los ju guetes esparcidos por el suelo, debern decir los juguetes se dejan en la cesta de los juguetes. Hay que explicar a los pa dres que la palabra premio no significa necesariamente algo material, sino alabar, atencin y contacto fsico con el hijo, aparte de algn privilegio o recompensa. Tiene mucho ms efecto sobre el com portamiento y la autoestima del nio el reconocimiento emocional de satisfaccin de los padres que un obsequio material. Por tanto, el refuerzo se har a base de elogios (qu bien has hecho la cama, caray, me encanta ver lo bien que estu dias), muestras de afecto (un abrazo, beso, palmadita en el hombro, levantar el pulgar en seal de triunfo) o un privilegio extra (explicar un cuento a la hora de dormir, jugar con la playstation, jugar con los padres). Deber ser aplicado de forma inmediata, sobre todo cuanto ms pe queo sea el nio. En nios ms grandes el premio podr ser basndose en puntos o fichas que despus sern canjeados al final del da o de la semana. Es lo que se denomina economa de fichas o pun

tos. El nio obtendr un refuerzo inme diato que sern los puntos y un refuerzo aplazado que ser el premio. Los padres elaborarn conjuntamente con su hijo una lista de premios en la que figurar el nmero de puntos que requerir para conseguir cada premio.

3. Tcnicas para reducir o eliminar comportamientos no deseados

Segn cul sea la conducta no deseada es mejor que los padres adopten la tcni ca de extincin, que consiste en ignorar la conducta. Al dejar de recibir atencin, el nio paulatinamente dejar de hacer la conducta incorrecta. Es lo que habitual mente se recomienda para las rabietas y para conductas de poca importancia (quejas o protestas verbales, hacer ruidos o muecas, decir tacos). Pero luego con viene que los padres elogien la conducta positiva. Por ejemplo, debern ignorar la protesta verbal por tener que hacer los deberes, pero despus le felicitarn cuan do los haya hecho. Ahora bien, en otras situaciones, cuando la conducta es grave (falta de respeto hacia las personas de autoridad) o porque podra poner en peligro la se guridad del nio o de los dems, es me jor adoptar un enfoque cognitivo-con ductual. En estos casos se le explicar al nio de forma clara y sin gritar lo que ha

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hecho mal y el por qu est mal (Da vid, la cartera no se deja en el suelo, po dra tropezar la abuela y caerse). Hay que recordar a los padres que no deben gritar pues sta es una conducta inade cuada que podra imitar el hijo, y ade ms gritando el nio recibira atencin por una conducta negativa. Al hacer la demanda el padre/madre deber com probar que su hijo le ha escuchado (contacto visual) y le ha entendido (re peticin de sta por parte del nio). Nunca debern castigar al hijo por algo que no le haban concretado que estaba mal pero que los padres daban por he cho que debera saber. Cuando el nio no corrige la conduc ta inadecuada (recoger la cartera), los padres le recordarn de forma clara y breve (David, la cartera) y las con secuencias (si no, no podrs ver los dibujos). A veces es mejor que no es pecifiquen el castigo pues el nio puede pensar en alternativas (es igual, dibu jar) dejando a los padres con un sen timiento de impotencia o de no dominar la situacin. Entonces es mejor que sim plemente le informen de que le aplica rn un castigo (David, la cartera, si no, te tendr que castigar). Si sigue sin re coger, es fundamental que los padres no se descontrolen. Es bueno que ex presen al hijo sus sentimientos a la vez

que le recuerdan el castigo y le dan un margen de tiempo de reaccin (me sa br muy mal tener que castigarte David, pero si antes de que cuente cinco has recogido la cartera no tendr que ha cerlo, y entonces los dos estaremos ms contentos). El nio con TDAH tiene muchas ms probabilidades de comportarse mal y, por tanto, de recibir reprimendas y cas tigos. As que es necesario que los pa dres aprendan a fijarse en las cosas que hace bien su hijo para premiarle con una sonrisa o una alabanza. Si no, resultar que los padres estarn constantemente riendo a su hijo, con el riesgo de que sus palabras tengan un efecto contrario al deseado. Es decir, potenciar la con ducta inadecuada debido a que el hijo intenta encontrar una forma de desqui tarse o vengarse a consecuencia de su excesivo castigo, o debido a que no re cibe atencin cuando se porta bien y acaba portndose mal para as recibirla. El profesional debe trasmitir apoyo y empata a los padres y hacerles saber que es mucho ms difcil educar a un ni o con TDAH, que no es porque ellos no sepan realizar sus funciones de padres sino que al nio con TDAH le cuesta de una forma innata obedecer y aprender de las experiencias vividas. Debido a ello los padres debern ser ms consistentes

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en su crianza y a la vez ms tolerantes con las transgresiones de su hijo.

4. Tiempo fuera o de reflexin

Cuando el nio adopta de forma repe tida una conducta intolerable como po dran ser las agresiones fsicas (dar pata das) o cuando le es especialmente difcil cumplir una determinada orden (recoger los juguetes), es til aplicar lo que se de nomina tiempo fuera o de refle xin. Los padres identificarn una o dos situaciones conflictivas en las que aplicarn este mtodo. No se debe em plear en todas las conductas negativas, sino en las que consideren ms necesa rias de modificar. El nio deber saber de antemano que se le va a aplicar este ti po de castigo por las conductas seleccio nadas. Si a los cinco segundos no res ponde a la demanda de los padres (pe dir perdn o recoger los juguetes, segn sea el caso), con firmeza y sin levantar la voz le dirn que si no cumple, tendr que permanecer sentado en una silla o lugar determinado, donde no tendr es tmulos ni nada que le entretenga. Es til contar en voz alta hasta cinco para dar tiempo a que reaccione. Si no responde, los padres aplicarn el tiempo fuera. Cuando el nio lleve unos minutos sen tado, no ms de un minuto por ao de edad, le darn permiso para levantarse y

tendr que cumplir la orden anterior mente solicitada. Si no la cumple, los pa dres volvern a hacer todo el proceso de tiempo fuera. Cuando al final obedezca, le darn las gracias de una forma neutra y al cabo de poco rato buscarn una ra zn para alabarle. Es evidente que al principio costar que el nio permanez ca sentado y que cumpla la demanda, pero poco a poco ir aceptando las nor mas. Esta tcnica es sobre todo til en nios por debajo de los 9 aos.

5. Programa de modificacin
de conductas negativas

Ser elaborado de una forma indivi dualizada a partir de informacin aporta da por los padres. Desde Atencin Pri maria se puede trabajar con ellos para determinar qu conductas son las ms perturbadoras o negativas y, por tanto, las que ms conviene modificar. Se esco ger un mximo de 2-3 conductas a la vez y segn vaya mejorando se irn cam biando. Conviene que una de las con ductas sea fcil para el nio pues as ase gurarn que obtenga algn premio. De ber haber premios a corto plazo (dibujar una cara sonriente en nios menores de 8 aos, puntos o fichas en nios mayo res), a medio plazo (comprar un cuento, encargar una pizza) y a largo plazo (ir al cine, comprar unas zapatillas deportivas).

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Se intentar que los premios sean cosas que igualmente se hubieran hecho o comprado; la diferencia est en que el ni o lo tiene que ganar. Previamente los padres habrn pactado con el hijo la can tidad de caras sonrientes o puntos nece sarios para obtener el premio. El castigo ser dibujar una cara triste o la no adqui sicin de puntos, o incluso la retirada de puntos si el comportamiento ha sido muy negativo. Siempre conviene que ha ya ms premios que castigos para no desmotivar al nio.

Terapia cognitiva
Un enfoque cognitivo es el collabora tive problem solving (CPS) desarrollado por Green para el manejo de nios con conductas disruptivas (conductas infle xibles y/o explosivas) frecuentes en los nios con TDAH, sobre todo si presen tan comorbilidad con el trastorno nega tivista desafiante11-13. El nio inflexible y explosivo es un nio al que le cuesta controlar sus emociones, fcilmente se frustra ante una dificultad y tiene poca capacidad de adaptacin. El enfoque cognitivo contempla que el problema del comportamiento del nio es conse cuencia de un retraso en el desarrollo de sus habilidades cognitivas (habilidades ejecutivas, para el procesamiento del lenguaje, para regular las emociones,

flexibilidad cognitiva y habilidades so ciales). La conducta explosiva se suele dar cuando las demandas cognitivas su peran la capacidad del nio para res ponder de una forma adaptativa. Se considera que la capacidad de obedecer es una habilidad cognitiva. Por tanto, se debe ayudar a los padres a entender que el nio que acta de forma explosi va no lo hace intencionadamente, ni porque sea manipulador, sino por una disfuncin cognitiva. Es evidente que existe una influencia recproca entre padres e hijo y que los padres actan de modelos para sus hi jos, por lo que la forma en que interac tan los padres con su hijo es muy im portante. El primer objetivo ser resol ver las situaciones o puntos donde se observen incompatibilidades por ambas partes. Para la puesta en prctica del CPS es necesario ayudar a los padres a ubicar cada una de las conductas dis ruptivas del hijo en tres categoras o cestos: - Cesto A: conductas con riesgo de que el nio se haga dao, de que haga dao a terceros (agredir) o de que atente contra la propiedad aje na (destruir, robar). - Cesto B: conductas sin riesgo propio ni ajeno pero que generan proble mas en la dinmica familiar.

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- Cesto C: conductas inadecuadas que no generan riesgos ni proble mas importantes en la dinmica fa miliar (andar descalzo, levantarse de la mesa, decir tacos). Segn en qu cesto se haya situado la conducta incorrecta, los padres de bern actuar en consecuencia, de tal forma que si la conducta corresponde al cesto A, debern imponer su autori dad reprimiendo la conducta para evi tar un dao mayor. No habr discusin ni acuerdos, por lo que no servir para que el nio mejore sus habilidades cog nitivas. Cuando la conducta correspon de al cesto C, que suele ser lo ms ha bitual, la tctica ser por el momento no intervenir. No significa que se consi dera correcta la conducta, sino que pa ra evitar enfrentamientos y desautori zaciones paternas continuas por cosas o situaciones menores, es preferible no intervenir. Por ltimo, estn las conduc tas del cesto B, que sern las que ms interesa trabajar para conseguir una mejora en las habilidades cognitivas del nio. Los padres debern definir el problema, mostrar empata e invitar al hijo a encontrar una solucin aceptable para los dos; lo correcto ser que am bas partes tengan que ceder. De esta forma, los padres habrn tenido en cuenta las opiniones del hijo, lo que sin

duda mejorar su autoestima, y habr habido dilogo y negociacin con una resolucin conjunta, en colaboracin, de la situacin problemtica. As se in vita al nio a reflexionar, a ser ms fle xible y a aprender a autocontrolarse. O sea, con las conductas del cesto B los padres irn trabajando las habilidades cognitivas del nio con la finalidad de lograr paulatinamente una mejora en su comportamiento. A travs de la tcnica del CPS el pro fesional ayudar a los padres a recono cer el impacto que tienen las tres cate goras sobre sus intervenciones, les en sear a dar el justo valor a los diferentes comportamientos inadecua dos, a seleccionar las conductas conflic tivas ms necesarias o tiles que deben ser trabajadas, y a valorar el trabajar un conflicto conjuntamente con el hijo pa ra as favorecer el desarrollo de sus ha bilidades cognitivas.

Consejos generales para los padres

Conviene recordar a los padres la ne cesidad de: - Ser coherentes a lo largo del tiempo y entre s, o sea, trabajar en equipo y de una forma consistente. - Expresar sus sentimientos para que el hijo sepa que no disfrutan casti gando.

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- No poner castigos desproporciona dos ni castigos que luego no se va yan a cumplir. - Elogiar al hijo cuando haga algo bien. - Evitar los sarcasmos, por ejemplo, en vez de decir ya era hora de que recogieras tu cuarto!, deben decir estupendo!, has recogido tu cuar to. - No atacar o rechazar al hijo como persona, sino a la conducta, o sea, de jar claro que lo que les molesta no es su hijo sino su forma de comportarse. - No olvidar que el hijo tiene una dis funcin cognitiva. - Cuando se noten muy tensos es mejor que se aslen para tranquilizarse, evi tando as descontrolarse con el hijo. - Planificar con antelacin las posibles situaciones conflictivas dando expli caciones claras y concretas de cmo esperan que se comporte.

- No guardar rencor, saber perdonar. - No olvidarse de ellos mismos, de la necesidad de cuidarse tanto ellos como su relacin de pareja.

Conclusin
Las intervenciones no farmacolgi cas en el hogar son mltiples e impor tantes de llevar a la prctica para me jorar la conducta del nio y su interre lacin con la familia. Muchos de los consejos no son exclusivos para nios con TDAH, sino para cualquier nio con un temperamento difcil. Es im portante que el pediatra disponga de conocimientos para dar los oportunos consejos, pero teniendo presente que en determinadas ocasiones ser nece sario remitir a los servicios de salud mental para que el nio y su familia reciban una intervencin ms especia lizada.

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