Anda di halaman 1dari 36

BAB I PENDAHULUAN Otitis media supuratif kronik (OMSK) didalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran

atau telinga berair. Kebanyakan penderita OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak dan dapat menyebabkan kematian. Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari, dengan demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada penderita OMSK sehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI Suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. 2.2 EPIDEMIOLOGI Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negaranegara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

2.3 ETIOLOGI Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal , kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus.3 Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans (Streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus).2 2.4 PATOGENESIS Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM).1 Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.1 Gambar 1. Anatomi tuba eustachius anak dan dewasa34 Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.1 Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel

yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.1 2.5 KLASIFIKASI OMSK4 OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas: 5 Fase aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang adanya sekret yang

berpulsasi diatas kuadran posterosuperior. Fase tidak aktif / fase tenang Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani : Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang terkontaminasi Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia Otitis media supuratif akut yang berulang 2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 6 1. Kongenital Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah : Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.

Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan. Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan. 2. Didapat. Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi dengan komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami perbaikan bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membrane timpani. Epitel skuamosa pada membrane timpani normalnya membuang lapisan sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya membentuk kolesteatoma. Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami perforasi dalam arti kata yang sebenarnya : lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan suatu lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk seperti botol, botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin. Teori lain pembentukan kolesteatoma menyatakan bahwa metaplasia skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi kronik atau adanya suatu pertumbuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar pinggir perforasi, terutama pada perforasi marginal.

7 Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga tengah atau mastoid. Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa. Gambar 2. Perjalanan Penyakit OMSK3 2.6 DIAGNOSIS5 8 1. Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan

adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 2. Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. 9 Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea. 3. Otalgia ( nyeri telinga) Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,

terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah. TANDA KLINIS Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna : 10 1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular 2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom. PEMERIKSAAN KLINIK

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut : 1. Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran Normal : -10 dB sampai 26 dB Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB Tuli total : lebih dari 90 dB. 11 Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea.

Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu : 1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB 2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi. 3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB. 4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah. Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendengaran dengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking adalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur. 2. Pemeriksaan Radiologi. Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah : 1. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.

2. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur. 12 3. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom. 4. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulangtulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid. Cholesteatoma. Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer, tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya. Secondary acquired cholesteatoma. Berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior. Terbentuknya dari epitel kanal aurikula eksterna yang masuk ke kavum timpani melalui perforasi membran timpani atau

kantong retraksi membran timpani pars tensa. 2.7 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktorfaktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat 13 ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.5 Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas5 : 1. Konservatif 2. Operasi OMSK BENIGNA TENANG Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.5 OMSK BENIGNA AKTIF Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah5 : 1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani 2. Pemberian antibiotika : antibiotika/antimikroba topikal antibiotika sistemik

ad 1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet) Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme. 14 Bagan 1. Pengerjaan aural toilet6 Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)5 : 1. Aural toilet secara kering ( dry mopping). Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering. 2. Aural toilet secara basah ( syringing). Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastod. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine. 3. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga

dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann. 15 Ad 2. Pemberian antibiotik topikal Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal. Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.5 Bubuk telinga yang digunakan seperti5 : a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Pengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram

negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Seperti aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negative. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.5 16 Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negative kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.5 Antibiotika topikal yang sering digunakan pada pengobatan Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah6 : Catatan: Terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memiliki aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutama Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkan adanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapat hanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapat membantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS untuk 17

mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi dilanjutkan hingga 3-4 minggu setelah otore hilang. Ad. 3. Pemberian antibiotika sistemik Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.5 Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikroba terhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masingmasing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuh dan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.5 Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah5. Antibiotika golongan kuinolon ( siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III 18 (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK

belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.5 OMSK MALIGNA Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.5 Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain5 : 1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2. Mastoidektomi radikal 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4. Miringoplasti 5. Timpanoplasti 6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty) Bagan 2. Pembedahan pada tatalaksana OMSK6 19 Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.5 Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut5 : 20 BAB III KOMPLIKASI OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Otitis media supuratif kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang sangat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Pemberian antibiotika telah menurunkan insiden komplikasi. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK yang berhubungan dengan kolesteatom.7 3.1 Penyebaran Penyakit7 Komplikasi OMSK terjadi apabila sawar ( barrier ) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran nafas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawr ini runtuh, masih ada sawr kedua, yaitu dinding tulang kacum timpani dan sel mastoid. Bila sawr ini runtuh, maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada OMSK penyebaran terjadi mellui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya adalah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik, dan duktus

endolimfatik. Dari gejala dan tanda yng ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga ke intrakranial. 21 3.1.1 Penyebaran Hematogen Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi terjadi paa awal suatu nfeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari ke sepuluh. (2) gejala prodormal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal. (3) Pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tegah utuh, dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradan dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika. 3.1.2 Penyebaran melalui erosi tulang Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui bila (1) komplikasi etrjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit. (2) gejala prodormal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis n.fasiaringan yang hilang timbul mendahului paresis n.fasialisyang total, atau gejala meningtis lokal mendahului meningitis purulen. (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak diantara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi 3.1.3 Penyebaran melalui jalan yang sudah ada Penyebaran melalui jalan ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada beberapa mingggu setelah awal penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mugkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Kompliksi intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi ditemukan jalan penjalaran melalui sawr tulang yang bukan

oleh karena erosi Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial melewati 3 macam lintasan : 1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak 2. Menembus selaput otak. 22 3. Masuk kejaringan otak. Ad. 1 . Penyebaran ke selaput otak dapat terjadi akibat dari beberapa faktor. Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal, bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan masuknya infeksi. Labirin juga dapat dianggap sebagai jalan penyebaran yang sudah ada, menyebabkan mudahnya infeksi ke fosa kranii media. Jalan lain penyebaran ialah melalui tromboflebitis vena emisaria menembus dinding mastoid ke duramater dan sinus duramater. Tromboflebitis pada susunan kanal haversian yang (osteitis atau osteomielitis) merupakan faktor utama penyebaran menembus sawar tulang daerah mastoid dan telinga tengah. Ad 2. Penyebaran menembus selaput otak. Dimulai begitu penyakit mencapai duramater, menyebabkan pakimeningitis. Duramater akan menebal, hiperemi, dan menjadi lebih melekat ke tulang. Jaringan granulasi terbentuk pada bagian duramater yang tidak melekat, dan ruang subduramater akan terobliterasi. Ad 3. Penyebaran ke jaringan otak. Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah di antara ventrikel dan permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi ke ruang Virchow Robin yang berakhir didaerah vaskular subkortek. 3.2 Diagnosis Kompliksi yang Mengancam

Pengenalan yang baik terhadap perkembngan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dalam medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea, dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adayna tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (browsines), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda 23 bahaya. Timblnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selam terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial. Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat erjadi setelah sekret berhenti keluar, hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung. Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan kemungkinan kerusakan dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksan CT-Scan. Erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT scan bermanfaat menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan lebih ceoat dan efektif. Untuk melihan lesi otak, misalnya abses otak, hidrosefalusndan lain-lain dapat dilakukan pemeriksaan CT scan otak tanpa dan dengan kontras. 3.3 Klasifikasi kompliksi OMSK Peberapa penulis mengemukakan klasifikasi kompliksai otitis media yng berlainan, tetpi dasarnya tetap sama. Adam dkk mengemukakan klasifikasi sebagai berikut7 : A. Komplikasi di telinga tengah :

1. Perforasi persisten 2. Erosi tulang pendengaran 3. Paralisis nervus fasial B. Komplikasi telinga dalam 1. Fistel labirin 2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural) C. Komplikasi ekstradural 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 24 1. Meningitis 2. Abses otak 3. Hindrosefalus otitis Paparella dan Shumrick (1980) membagi dalam : A. Komplikasi otologik 1. Mastoiditis koalesen 2. Petrositis 3. Paresis fasialis 4. Labirinitis B. Komplikasi Intrakranial 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis

3. Abses subdural 4. Meningitis 5. Abses otak 6. Hidrosefalus otitis Shambough (1980) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal : A. Komplikasi meningeal 1. Abses ekstradural dan abses perisinus 2. Meningitis. 3. Tromboflebitis sinus lateral 4. Hidrosefalus otitis 5. Otore likuor serebrospinal B. Komplikasi non meningeal. 1. Abses otak. 2. Labirinitis. 3. Petrositis. 4. Paresis fasial. 25 3.4 Komplikasi di telinga tengah Akibat infeksi di telinga tengah hampir selalu berupa tuli konduktif.pada membrn timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang penengran terputus, akan menyebabkan tuli konduktif yang berat. Biasanya derjat tui konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya, sebab jaringan patologis yang tedapat di kavum timpani pun , misalnya koleseatoma dapat menghantar suara ke telinga dalam. 3.4.1 Perforasi membaran Timpani Persisten 3.4.2 Erosi Tulang Pendengaran

3.4. 3Preseis Nervus Facialis. Nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis pada otitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatomatau oleh jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis tersebut. Pada OMSK tindakan dekompresi harus segera dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik. 3. 5 Komplikasi di Telinga Dalam Apabila tedapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat ( fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien, akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi maslah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan meringotomi segera pada pasien OMA yang tidak membaik dalam 48 jam dengan pengobatan medikamentosa saja. 26 Penyebaran oleh proses destruksi seperti oleh kolesteatom atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan gangguan keseimbangan dan pendengaran, misalnya vertigo, mual dan muntah serta tuli saraf. 3.5.1 Fistula Labirin OMSK terutama yang dengan kolesteatom dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin sehingga terbentuk fistula. Pada keadan ini, infeksi dapat masuk sehingga terjadi labirinitis dan akhirnya terjadi kompliksai tuli total atau meningitis Fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula yaitu dengan memberikan tekanan udara positif ataupun negatif ke liang telinga melalui otoskop Siegel dengan corong

telinga yang ked atau balon kare dengan bentuk elips. Pada ujungnya yang dimasukkan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya akan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten, maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membran. Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo. Tes vistula bisa negatif, bila fistulanya sudah tertutup ileh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati/paresis kanal. Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT scan yang baik kadang-kadang dapat memperlihatkan fistula labirin, yang biasanya ditemukan di kanalis semisirkularis horisontal. Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula, sehingga fungsi telinga dalam dapat pulih kembali. Tindakan bedah harus adekuat, untuk mengontrol penyakit primer. Matriks kolesteatom dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau sekeping tulang/ tulang rawan. 3.5. 2 Labirinitis Supuratif Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin disebut labirinits umum (general), dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis sirkumskripta) menyebabkan vertigo saja atau tuli saraf saja. 27 Labirinitis terjadi karena penyebaran infeksi ke ruangan perilimfa. Terdapat dua bentuk labirinitis yaitu labirinitis serosa dan labirinitis supuratif. Labirinitis serosa dapat berupa labirinitis serosa difus dan labirinitis sirkumskripta. Labirinitis supuratif dibagi dalam bentuk labirinitis akut difus dan labirinitis supuratif kronik difus. Pada labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa infasi sel radang, sedangkan pada labirinitis supuratif, sel radang menginfasi labirin, sehingga terjadi

kerusakan yang irreversibel, seperti fibrosis dan osifikasi. Pada kedua bentuk labirinitis itu operasi harus segera dilakukan untuk menghialangkan infeksi dari telinga tengah. Kadang-kaang diperlukan juga drainase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis. Pemberian antibiotika yang adekuat terutam ditujukan kepada pengobatan otitis media kronik dengan/ tanpa kolesteatoma. 3.5.3 Tuli Saraf ( Sensorineural ) 3.6 Komplikasi Ekstradural 3.6.1 Abses Ekstra Dural Abses ekstradural ialah terkumpulnya nanah diantara duramater dan tulang. Pada otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatoma yang menyebabkan erosi tegmen atau mastoid. Gejalanya terutama berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Dengan foto rontgen mastoid yang baik, terutama posisi schuller, dapat dilihat kerusakan di lempen tegmen (tegmen plate) yang ,menandakan tembusnya tegemen. Pada umumnya abses ini baru diketahui pada waktu operasi mastoidektomi. 3.6.2 Trombosis Sinus Lateralis Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Komplikasi ini sering ditemukan pada zaman pra-antibiotik, tetapi kini sudah jarang terjadi. Demam yang tidak dpat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh turun naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat 28 didapatkan kurve suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan menggigil. Kurve

suhu demikian menandakan adanya sepsis. Rasa nyeri biasanya tidak jelas, kecuali bila sudah terdapat abses perisinus. Kultur darah biasanya positif, terutama bila darah diambil ketika demam. Pengobatan haruslah dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus juga dilakukan drenase sinus dan mengeluarkan trombus. Sebelum itu dilakukan dulu ligasi vena jugulare interna untuk mencegah trombus terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain. 3.6.3 Petrositis Kira-kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai sel-sel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut. Adanya pertositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien otitis media terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. sering kali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh karena terkenanya n.V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo. Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan rasa nyeri yan menetap pasca mastoidektomi. Pengobatan petrositis ialah operasi serta pemberian antbiotika protokol komplikasi intrakranial. Pada waktu melakukan operasi telinga tengah dilakukan juga eksplorasi sel-sel udara tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan patogen. 3.6.4 Abses Subdural

Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses eksradural biasanya sebagai perluasan tromboflebitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam , nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai koma pada pasien OMSK. Gejala kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif. 29 Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Paa abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanah harus dikeluarkan secara bedah saraf (neuro-srgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi. 3.6.5 Mastoiditis8 Mastoiditis akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic system selulae mastoid melalui antrum mastoid. Walau dalam praktek kejadian komplikasi ini rendah, pengobatan harus secepat dan seefektif mungkin untuk menghindari komplikasi. Gejala klinis OMSK yang dicurigai MA antara lain otore purulen kental dalam jumlah banyak dan bau, tak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan antibiotika selama dua minggu, nyeri belakang telinga. Pada pemeriksaan fisik mungkin akan ditemukan granulasi di dinding superoposterior kanalis auditorius eksterna, perforasi membran timpani, abses/fistel retroaurikula. Pada beberapa kasus dapat dijumpai perluasan abses ke ruang/rongga dalam leher sekitar mastoid seperti m.digastrikus, m.sternokleidomastoideus (Bezolds mastoiditis) dan paralisis nervus fasialis.

Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid Schuller maupun CT scan mastoid. Pengobatan berupa antibiotika sistemik dan operasi mastoidektomi; meliputi dua hal penting : pertama pembersihan telinga (menyedot/mengeluarkan debris telinga dan sekret) kedua antibiotika baik peroral, sistemik ataupun topikal berdasarkan pengalaman empirik dari hasil kultur mikrobiologi. Pemilihan antibiotika umumnya berdasarkan efektifitas kemampuan mengeliminasi kuman (mujarab), resistensi, keamanan, risiko toksisitas dan harga. 3.7 Komplikasi ke Susunan Saraf Pusat 3.7.1 Meningitis Meningitis 30 Komplikasi otitis media ke susunan saraf pusat yang paling sering ialah meningitis. Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut, maupun kronis , serta dapat terlokalisasi, atau umum (general). Walau secara klinik kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum (general), sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri. Gambaran klinik meningitis biasanya berupa kaku kuduk,kenaikan suhu tubuh, mual, muntah yang kadang-kadang muntahnya muncrat (proyektil), serta nyeri kepal hebat. Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delir smpai koma). Pada pemeriksaan klinik terdapat

kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasnaya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal. Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi mastoidektomi. 3.7.2 Abses Otak Abses otak otogenik merupakan salah satu komplikasi intrakranial yang sering terjadi pada otitis media supuratif kronik tipe maligna1. Mortalitasnya masih sangat tinggi yaitu sekitar 40%. Penyebaran infeksi melalui beberapa cara yaitu 1) melalui tegmen timpani yang membentuk temporal abses, 2) melalui sinus sigmoid ke fossa kranii posterior yang membentuk abses serebellum, 3) dari labirin ke sakkus endolimfatikus yang membentuk abses serebellum. Dapat juga melalui vena-vena dan 4) melalui meatus akustikus internus. Pada kasus abses otak dimana Otitis Media Suppurativa Kronik (OMSK) sebagai faktor predisposisi, abses sering berlokasi pada lobus temporalis kemudian diikuti oleh abses pada serebellum. Dilaporkan dari 96% abses otak,62% abses berlokasi pada lobus temporal dan 34% pada serebellum. Proctor menyimpulkan bahwa pada era preantibiotika angka kematian karena abses otak 50-100%.Pada saat ini dengan penggunaan antibiotik angka kematian 12-40%.9 Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur sekitarnya. Pertahanan pertama ialah mukosa kavum timpani yang menyerupai mukosa saluran pernapasan yang mampu melokalisasi dan mengatasi infeksi. Bila sawar ini runtuh masih 31 ada sawar kedua yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini

masih runtuh maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Bila infeksi supuratif meluas ke daerah sekitarnya, reaksi pertahanan lokal berusaha untuk bereaksi, biasanya berupa pembentukan abses yang terlokalisasi. Perluasan menembus tegmen akan menyebabkan abses ekstradura fossa media sedangkan perluasan menembus dinding posterior tulang temporal dapat menghasilkan abses ekstra dura atau abses perisinus. Penyebaran melalui selaput otak dimulai begitu penyakit mencapai dura menyebabkan pekimeningitis. Dura sangat resisten terhadap penyebaran infeksi sehingga akan menebal,hiperemikdan lebih melekat ke tulang. Bila suatu abses subdura terbentuk akibat penyebaran melalui tegmen, dapat menjadi besar karena longgarnya perlekatan dura dengan skuama os temporal. Apabila pertahanan pertama untuk mencegah penyebaran infeksi gagal karena telah terjadi nekrosis dura, terjadilah invasi ke ruang subdura. Walaupun biasanya ruangan ini telah terobliterasi oleh reaksi inflamasi sebelumnya,kadang-kadang terjadi juga empiema yang dapat meluas bahkan bisa sampai ke hemisfer kontra lateral.9 Untuk diagnosis sampai sekarang masih merupakan problem untuk para dokter karena baik secara anamnesis, gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang sangat tidak spesifik. Kecurigaan terdapatnya abses otak pada pasien OMSK adalah bila timbul sakit kepala yang bersifat hemikranial atau yang paling sering pada seluruh kepala, menetap dan tidak berespon dengan pengobatan penurunan kesadaran, papil edema, defisit neurologis fokal tidak selalu dijumpai. Akan tetapi bila terdapat hal tersebut maka kecurigaan terhadap abses otak menjadi lebih kuat.9 Gejala dan tanda klinis abses otak mengikuti patogenesis terjadinya abses seperti yang digambarkan oleh Neely dan Mawson yaitu :9 1. Stadium inisial: gejalanya biasanya ringan dan sering terabaikan. Penderita mengeluh sefalgia, malaise, menggigil, rasa mengantuk, mual dan muntah. Gejala biasanya ringan, sering terabaikan dan kadang-kadang tampak sebagai eksaserbasi

otitis media supuratif kronik. Gejala ini dapat menghilang dalam beberapa hari. 32 2. Stadium laten: secara klinis tidak jelas karena gejala berkurang, kadang-kadang masih terdapat malaise, kurang nafsu makan dan sakit kepala yang hilang timbul. Pada stadium ini abses terlokalisir dan terjadi pembentukan kapsul. Gejala ini dapat timbul beberapa minggu dan kadang-kadang sampai beberapa bulan. 3. Stadium manifest : pada stadium ini abses mulai membesar dan menyebabkan gejala bertambah. Pada stadium ini dapat terjadi kejang fokal atau afasia pada abses lobus temporalis sedangkan pada abses serebellum dapat terjadi ataksia atau tremor yang hebat. Gejala klinik pada stadium ini terjadi karena peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan fungsi serebrum atau serebellum yang menyebabkan tanda dan gejala fokal. Gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa; i) sakit kepala yang hebat, memburuk pada pagi hari, ii) mual dan muntah biasanya bersifat proyektil terutama bila lesi pada serebellum, iii) perubahan tingkat kesadaran berupa lethargi, kelemahan yang progresif, stupor edema biasanya tidak tampak pada kasus dini. Gejala ini tampak bila peningkatan tekanan intrakranial bertahan selama 2-3 minggu dan v) denyut nadi lambat dan temperature subnormal. 4. Stadium akhir: pada stadium ini kesadaran makin menurun dari stupor sampai koma dan akhirnya meninggal yang disebabkan karena ruptur abses ke dalam sistem ventrikel dan rongga subarakhnoid1. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dapat berupa: 1.Laboratorium: umumnya jumlah lekosit normal atau meningkat (<15.000/m3); Lumbal punksi: analisis liquor cerebro spinalis (LCS) pada abses otak

tidak spesifik dan tindakan ini merupakan kontraindikasi untuk membuktikan kecurigaan abses otak.Penurunan kesadaran dapat terjadi pada 20% pasien yang dilakukan LP. Foto polos kepala, kurang bermakna, mungkin dapat memperlihatkan pergeseran kelenjar pineal yang mengalami kalsifikasi. Computed tomography (CT) Scan kepala: pemeriksaan ini sangatlah penting untuk menegakkan diagnosis abses otak merupakan pemeriksaan non invasif. Sebaiknya dilakukan dengan kontras. Pada pemeriksaan 33 dengan kontras, abses otak tampak sebagai daerah hipodens yang dikelilingi oleh lingkaran yang disebut tanda cincin (ring sign), penting untuk mengetahui ukuran dan lokasi abses serta membantu memantau perkembangan abses selama pengobatan. Magnetic resonance imaging (MRI): membantu mengidentifikasi abses otak pada stadium lebih awal dan lebih sensitif dalam mendeteksi penyebaran ekstra parenkimal ke ruang subarakhnoid. Prinsip terapi abses otak adalah menghilangkan fokus infeksi dan efek massa. Terapi medikamentosa dengan antibiotik dapat diberikan pada abses otak bila:9 1. Keadaan pasien akan menjadi buruk bila tindakan bedah dilakukan 2. Terdapatnya abses multipel terutama bila lokasinya saling berjauhan 3. Letak abses di sebelah dalam atau daerah yang membahayakan 4. Bersamaan dengan meningitis 5. Bersamaan dengan hidrosefalus yang memerlukan shunt yang dapat menyebabkan infeksi pada tindakan bedah 6. Bila setelah pemberian antibiotik pada 2 minggu pertama ukuran abses menjadi

kecil. Pada penanganan medikamentosa diberikan antibiotik dosis tinggi secara parenteral. Pemberian antibiotik dapat dikombinasikan karena biasanya terjadi infeksi campuran dan diindikasikan pada infeksi yang berat.Pemilihan antibiotik biasanya sulit karena adanya variasi bakteri penyebab abses otak. Biasanya diberikan golongan penisilin untuk bakteri gram positif dan aminoglikosida untuk bakteri gram negatif dan yang lebih penting bakteri anaerob. Kombinasi penisilinase-resisten penisilin dan aminoglikosida dapat digunakan untuk bakteri aerob gram positif dan gram negatif. Kombinasi sefalosforin generasi ketiga dan metronidazol yang dapat melalui sawar darah otak dan merupakan efektif untuk bakteri anaerob. Harus diusahakan agar dapat diperoleh bahan baku untuk kultur dan tes kepekaan. Tes kepekaan dapat membantu pemilihan antibiotik dan diberikan sampai suhu badan menjadi normal. Kortikosteroid diberikan sebagai terapi tambahan untuk mengurangi pembengkakan otak dan efek desak ruang yang disebabkan oleh abses. Dapat diberikan 4 mg tiap 6 jam secara intravena. 34 Mengenai kapan dilakukan tindakan bedah pada abses otogenik ada beberapa pendapat dari para ahli. Saat kondisi pasien sudah stabil maka tindakan mastoidektomi dapat dilakukan dan biasanya sesudah 3-4 hari sesudah kraniotomi atau dapat lebih cepat tergantung keadaan umum pasien. Akan tetapi sebelum tindakan bedah dilakukan maka diberikan dulu antibiotik spektrum luas selama 2 minggu 1.9 Pendapat yang lain mengatakan bahwa operasi mastoid dan bedah saraf dilakukan pada waktu yang berdekatan. Kontaminasi infeksi yang terus menerus dari mastoid ke jaringan otak akan menyebabkan respon pengobatan menjadi buruk. Selanjutnya ada yang berpendapat bahwa idealnya kedua operasi tersebut dilakukan bersamasama. Pada kasus-kasus berat tentu saja hal tersebut tidak mungkin dilakukan tetapi bila

pengobatan infeksi telah berhasil mengurangi edema jaringan otak maka operasi mastoid harus dilaksanakan. Untuk penanganan abses dilakukan oleh ahli bedah saraf dengan pendekatan a) aspirasi melalui sawar b) eksisi abses c) insisi terbuka abses dan evakuasi pus.9 3.7.3 Hidrosepalus Otitis Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor itu. Pada pemeriksaan terdapat edema papil, keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis. Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur, mual dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi likuor serebrospinal oleh lapisan araknoid. 35 BAB IV PENUTUP 1.1. Kesimpulan Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronik di telinga tengah lebih dari 2 bulan dengan adanya perforasi membran timpani, sekret yang keluar dari telinga tengah dapat terus menerus atau hilang timbul. Sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa nanah. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak dan dapat menyebabkan kematian. 1.2. Saran Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari dengan menegakkan diagnosis secara tepat dan dini, diikuti dengan penatalaksanaan yang

tepat pada penderita OMSK. 36 DAFTAR PUSTAKA 1. Aboet, A. Radang Telinga Tengah Menahun. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher pada Fakultas Kedokteran USU. Medan; 2007. 2. Paparella et al. Otolaryngology. Volume II-Otology and Neuro-otology Third Edition. WB Saunders Company; 1991. p:1363. 3. Soetjipto, damayanti et.al. Komite Nasional Penaggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian. 4. Burton, Martin et al. Hall & Collmans Diseases of The Ear, Nose and Throat Fifteenth Edition. Hartcourt Brace and Company Limited; 2000.p: 41-42 5. Nursiah, Siti. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan terhadap beberapa Antibiotika di bagian THT FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Medan; 2003. 6. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK). Cermin Dunia Kedokteran 163/vol.35 no.4/ JuliAgustus 2008. 7. Soepardi, Efiaty Arsyad et.al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke enam. FKUI. Jakarta; 2007: p 79-80. 8. Acuin, Jose. Chronic Suppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence. London; January 2007. 37 38