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Presentacin de caso clnico N15: Mujer de 76 aos con dolor abdominal

Una mujer de 76 aos consulta en emergencias por dolor abdominal intenso que describe como difuso, generalizado, severo y constante. Antes de acostarse se senta bien y el dolor la despert en medio de la noche. En el momento de la consulta, se siente mareada y refiere 2 deposiciones lquidas de color marrn oscuro. No recuerda haber padecido un dolor similar antes. Niega fiebre, trauma, manifestaciones urinarias, flujo o sangrado vaginal, dolor torcico, disnea o lumbalgia. Tiene antecedentes de fibrilacin auricular, IAM hace 2 aos con 2 stents colocados, HTA y EPOC. Admite haber fumado 1-2 paquetes de cigarrillos al da durante por lo menos menos 50 aos. Bebe una copa de jerez todas las noches y niega consumo de drogas. No tiene antecedentes de ciruga abdominal. Ama de casa viuda que vive sola, con 2 hijas que residen cerca. Recibe varios medicamentos: Warfarina, atenolol, inhalador de ipratropio/salbutamol inhalador, lisinopril, hidroclorotiazida y complejo vitamnico. Admite que con frecuencia le falta algn medicamento y que recientemente se qued sin warfarina. No refiere alergias medicamentosas conocidas. Al examen fsico, muy dolorida, con temperatura de 37,4 C, ritmo cardaco irregular, a 118/minuto, TA de 100/65 mmHg, frecuencia respiratoria de 22/minuto y oximetra de pulso de 93 % con aire ambiente. Parece mayor que su edad cronolgica. Se halla alerta y orientada, con algunas sibilancias espiratorias bilaterales dispersas. Auscultacin cardiaca normal. El examen de abdomen evidencia dolor leve y difuso a la palpacin sin signos peritoneales, masas palpables o pulsaciones anormales. El tacto rectal revela heces marrn oscuras, negativo para sangre oculta. No manifiesta sensibilidad en el ngulo costovertebral. Sus miembros tienen temperatura y pulsos conservados. Se le coloca monitor cardaco, dos accesos venosos perifricos y se inicia reposicin fluida con solucin fisiolgica. Se le administran dos dosis de 8 mg de morfina, con lo que se obtiene una cierta mejora del dolor. Se indican 4 mg de ondansetron para las nuseas. El laboratorio muestra hemoglobina de 12,1 g%, ionograma, enzimas hepticas, lipasa, enzimas cardiacas y hemograma completo sin alteraciones relevantes. RIN de 1,4 (subteraputico). Ecografa abdominal normal. ECG con fibrilacin auricular de respuesta ventricular rpida, sin patrn de lesin aguda. La radiografa de trax muestra hiperinsuflacin pulmonar sin otras anomalas agudas. Se realiza TAC y angiografa abdominal.

Figura 1

Figura 2

Esta paciente, presentaba muchos factores en su historia y examen fsico que hacan sospechas isquemia mesentrica. Refera dolor abdominal repentino, mal localizado y que pareca mucho peor desde el punto de vista subjetivo que lo que sugera su examen abdominal. A ello se aaden los antecedentes de fibrilacin auricular y enfermedad vascular conocida (IAM con stent colocados), con mala adherencia al tratamiento. La angiografa por TC mostr una embolia de la arteria mesentrica superior (Figura 2), con atenuacin anormal de la grasa perienterica, ascitis y engrosamiento de la pared (Figura 3), as como neumatosis intestinal y aire en la vena mesentrica superior (Figura 1) y en el sistema porta (Figura 4).

Figura 3

Figura 4

Si bien las opciones teraputicas para la isquemia mesentrica aguda (IMA) pueden variar, se requiere una consulta inmediata con ciruga vascular para acordar el manejo inicial y el tratamiento definitivo de esta condicin potencialmente catastrfico y letal. La isquemia mesentrica aguda es una enfermedad relativamente poco comn que afecta a un 0,1 % de todas las admisiones hospitalarias. El espectro de este trastorno se compone de 4 entidades clnicas: Trombosis venosa mesentrica (MVT) Trombosis mesentrica aguda arterial (AMAT) Embolia arterial mesentrica aguda (AMAE) Isquemia mesentrica no oclusiva (NOMI).

La isquemia mesentrica oclusiva arterial es un trmino genrico que incluye tanto la trombosis como la embolia arterial aguda. La va final comn de estas entidades es la isquemia intestinal que puede conducir eventualmente a la necrosis y gangrena de la pared. Puede ser una enfermedad difcil de diagnosticar y tratar y conlleva mal pronstico, con una tasa de mortalidad de 60-100 %. Hay muchas causas de IMA, dependiendo de la patologa subyacente. Los mbolos pueden provenir de trombos que se desarrollan en las cavidades cardiacas luego de un infarto de miocardio o en asociacin con fibrilacin auricular o enfermedad valvular. Los trombos pueden tener origen en la enfermedad aterosclertica, diseccin artica o aneurisma. La isquemia mesentrica no oclusiva se produce en el marco de un estado de bajo flujo, tales como insuficiencia cardiaca congestiva, sepsis, o consumo de cocana (vasoconstriccin). Adems, los estados protrombticos, como sndrome antifosfolipdico, deficiencia de protena C o S, embarazo, cncer o infeccin intraabdominal, tambin predisponen a los pacientes a desarrollar trombosis. Los pacientes con IMA se presentan con dolor abdominal que suele ser intenso, constante y mal localizado. El inicio del dolor vara en funcin de la patologa subyacente. Aparicin brusca en la enfermedad emblica, mientras que el dolor en una isquemia mesentrica aguda no oclusiva puede ocasionar manifestaciones subagudas de progresin lenta por varios das. Un sello distintivo que permite sospechar IMA es el dolor

desproporcionado en su intensidad a los hallazgos del examen fsico, ya que rara vez se observan signos de irritacin peritoneal o dolor focal que normalmente se asocian con las urgencias abdominales. La diarrea se produce en hasta un 50 % de los pacientes. Son tambin frecuentes las nuseas y los vmitos. Al igual que en la cardiopata isqumica, 20-50 % de los pacientes pueden experimentar angor abdominal previo al desarrollo de IMA. El angor abdominal es un sndrome clnico de dolor abdominal posprandial que dura hasta 3 horas luego de la ingesta y se asocia con cambio en las deposiciones, saciedad precoz y prdida de peso. Sin embargo, el dolor post-prandial y la prdida involuntaria de peso se observa con mayor frecuencia en pacientes con isquemia mesentrica crnica, en comparacin con los pacientes con IMA. Los pacientes tambin pueden presentar una enfermedad concurrente que contribuye a la aparicin de IMA o directamente la desencadena. La exacerbacin de una insuficiencia cardaca congestiva o la deshidratacin secundaria a gastroenteritis puede provocar que los pacientes desarrollen IMA no oclusiva. El diagnstico de IMA resulta de una combinacin de sospecha clnica, evaluacin del paciente y de los resultados de los mtodos por imagen. El laboratorio suele ser inespecfico y no es til en el diagnstico. La leucocitosis se desarrolla conforme la enfermedad progresa y ms del 75 % de los pacientes eventualmente desarrollarn recuentos mayores de 15.000 clulas/mm3. Los niveles de lactato en general, aumentan tardamente y si los valores son persistentemente normales , se debera pensar un diagnstico alternativo y ms probable que IMA aunque se debe tener en cuenta que con frecuencia en la fase aguda de la enfermedad, los niveles de lactato pueden ser normales y por otra parte, su especificidad es baja. Los rayos X son por lo general no es til en el diagnstico de IMA, pero pueden ser tiles para descartar otras causas de abdomen agudo (en especial leo mecnico o perforacin de vscera hueca). La prueba ms importante para la identificacin de la isquemia mesentrica es la angiografa. La angiografa por TAC ha sustituido en gran medida la tradicional debido a su mayor facilidad de uso y abordaje mnimamente invasivo. La angiografa por TAC tiene sensibilidad para IMA de 96-100% y especificidad de 89-94 %. El ultrasonido muestra un buen potencial para identificar y evaluar la IMA, con alta especificidad de 92-100 %, pero sensibilidad baja de 70-89 %, sobre todo porque se trata de un mtodo operador-dependiente y sujeta a algunas condiciones del paciente que impactan de manera negativa en su precisin (hbito corporal, gas intestinal). La IRM ha mostrado sensibilidad y especificidad similares a la angiografa por TAC. Sin embargo, la angiografa por TAC tiene una mayor resolucin espacial y es ms rpida en su realizacin y procesamiento, con ventajas adicionales como una mejor identificacin de las placas calcificadas. Adems, la IRM est limitada en su uso por accesibilidad, tiempo y costos, de modo que actualmente no puede ser recomendada como una opcin de diagnstico de primera lnea, excepto cuando la TAC con contraste se halle contraindicada. La angiografa tradicional rara vez se emplea para el diagnstico de IMA en la urgencia, pero cuando se utiliza, una aortografa lateral es la mejor proyeccin para visualizar los vasos mesentricos a medida que surgen de la aorta anterior. El manejo de este tipo de pacientes es complejo y requiere de mltiples medidas que deben adoptarse algunas de manera inmediata: En primer lugar se debe iniciar el soporte vital con soporte de 0 2, infusin de fluidos, manejo del dolor, las nuseas y los vmitos. Existen algunas recomendaciones para el inicio precoz de antibiticos de amplio espectro, pero no se trata de una conducta universalmente aceptada y depender de cada caso en particular. Debido a la alta mortalidad de la IMA, debe obtenerse de inmediato la consulta con el cirujano vascular con experiencia, incluso antes de la obtencin de elementos de diagnstico definitivo mediante mtodos complementarios. Las opciones de tratamiento definitivo son numerosas y dependen del tipo de IMA. Las opciones incluyen la embolectoma quirrgica, la trombolisis intraarterial, la realizacin de by-pass, la colocacin de stents, la anticoagulacin y la optimizacin del flujo vascular del paciente mediante la infusin de papaverina en las formas no oclusivas. Los pacientes con diagnstico de IMA deben ingresar en el hospital, en UTI o directamente en una sala de operaciones o de angiografa. En este caso, se convoc a un cirujano vascular se llam, en base a la presentacin clnica del paciente. Se obtuvo una angiografa por TAC, mientras que el cirujano vascular llegaba al hospital. Luego de la revisin de los resultados de las pruebas y la evaluacin del estado clnico de la paciente, fue ingresada en el hospital para trombolisis intraarterial y cuidados intensivos de soporte.