1.

Uvod

Ovulacijom jajna stanice izlazi iz jajnika u trbunu upljinu, gdje je fimbrije jajovoda uvedu u jajovod. Oplodnja jajne stanice koja putuje prema maternici, odvija se u jajovodu. Oploena stanica dobiva sposobnost implantacije u vrijeme kada doputuje u maternicu, gdje se implantira u zid tijela maternice.

Slika br. 1. Ektopina trudnoa

U sluaju poremeaja bilo kojega dijela prijenosa jajne stanice prije ili nakon oplodnje moe doi do implantacije jajaca na krivom mjestu. Najei uzrok poremeenog prijenosa jajaca je oteenje epitela ili miia jajovoda, to je vrlo esto posljedica upala. Uzrok ektopine trudnoe moe biti i tumor maternice ili jajnika koji pritie jajnik, endometrioza ili razvojni poremeaj jajovoda. Ipak u otprilike treine bolesnica se ne nalazi nikakav razlog ektopinoj trudnoi.

2. Patogeneza ektopine trudnoe

Dva su temeljna razloga zato nastaje izvanmaterina trudnoa. Prvi razlog je postojanje nepravilnosti i prepreka na putu kojim prolazi oploena jajna stanica. Glavni razlog postojanju ovih prepreka je upala jajovoda (salpinigitis, adnexitis), koja ostavlja iza sebe ne samo priraslice jajovoda s drugim organima ve i priraslice unutar samog lumena jajovoda. Najei uzronici ovakovih promjena jajovoda su infekcije hlamidijom i gonokokom, ali i endometrioza ili operativni zahvati na jajovodima (salpingolysis, salpingostomia). U ovu grupu treba ubrojati i anatomske deformacije jajovoda (hipoplazija, divertikuli, duge tube). Drugi razlog nastanka izvanmaterine trudnoe je nepravilna peristaltika jajovoda - nepravilni fini pokreti jajovoda iji je glavni uzrok nedovoljna ili nepravilna funkcija jajnika (hipoplastini jajovodi). Ostali uzroci nepravilne peristaltike su oteenja miinog sloja jajovoda kod postojanja priraslica i tumora u maloj zdjelici zbog ega su forma i funkcija jajovoda izmijenjena.

Slika br. 2. Mogua lokalizacija ektopine trudnoe

Klinika slika izvanmaterine trudnoe ovisi o mjestu implantacije oploenog jajaca: ukoliko se jajace zadrava u "ampularnom" dijelu - proirenom dijelu jajovoda okrenutom prema jajniku nastaje tubarni abortus. U drugom sluaju ako se oploeno jajace implantira u"istmikom" dijelu - uskom dijelu jajovoda uz samu maternicu rastom jajaca nastaje pucanje jajovoda - tubarna ruptura. Na isti nain se zavrava i intersticijska trudnoa kada se oploeno jajace implantira u predjelu materinog ua jajovoda. Tubarni abortus ei je 6 10 puta od tubarne rupture. Ima spori tok, a klinika slika se razvija postupno. U prvom stadiju ne postoje simptomi, u drugom stadiju su simptomi vrlo rijetki, dok tek u treem stadiju nastupaju tegobe. Prvi simptomi obuhvaaju uglavnom jednostrane bolove u donjem dijelu trbuha koji su praeni nepravilnim tamnim krvarenjem, a nakon izostanka menstruacije. Kod neprepoznate izvanmaterine trudnoe ili kasnog javljanja lijeniku uslijed krvarenja u trbuh nastupa peritonealni ok i kolaps, to se bez pravovremenog kirurkog zahvata zavrava smrtnim ishodom. Klinika slika tubarne rupture je daleko dramatinija uslijed naglog pucanja jajovoda. Bolovi u trbuhu su snani, grevitog karaktera, obino samo s jedne strane i javljaju se ve 6 - 8 tjedana nakon izostanka menstruacije.

2.1. Faktori rizika

Poveana pojava spolno prenosivih bolesti. Ukoliko je ena imala ponavljajue spolne infekcije, rizik od ektopine trudnoe poveava se ak 6 puta, jer dolazi do oteenja cilija ili trepetljki. Prethodni abortus Unutarmaterini uloci (npr. spirala). Iako su prilino uinkoviti kao kontraceptivna sredstva, spirala i slini uloci poveavaju rizik od ektopine trudnoe 6 puta vie no oralni kontraceptivi, odnosno pilule. Uloci koji u sebi sadre hormone progesterone, taj rizik poveavaju za 6 do 7 puta. Ve nakon samo dvije godine koritenja unutarmaterinih kontraceptiva pojavljuje se spomenuti rizik. Dobra vijest je da po otklanjanju spirale, taj rizik opada. Duhan, odnosno puenje takoer poveava rizik od ektopine trudnoe. Majina dob je takoer problem. Za ene starosti od 35 do 39 godina rizik od pojave ektopine trudnoe poveava se 2 puta, a kod ena iznad 40 godina za ak 4 puta.
3

Operativno lijeenje neplodnosti. ak i kada se u potpunosti operativnim putem povrati propustljivost jajovoda, ostaju svojevrsni oiljci i oteenja sluznice, zbog ega se moe razviti ektopina trudnoa.

Medicinski potpomognuta oplodnja, in vitro fertilizacija i presaivanje zametka postupci su koji mogu dovesti do ektopine trudnoe. Dugotrajno koritenje kontracepcijskih pilula s malom dozom hormona.

operacija jajovoda 8% unutarmaterini uloci 15%

ranija ektopina trudnoa 8%

operativno lijeenje neplodnosti 31%

prethodni abortus 38%

Slika br. 3. Faktori rizika

2.2. Simptomi
ene koje razviju ektopinu trudnou obino imaju bol u trbuhu i krvarenje iz maternice. Naime, oploena jajna stanica uhvati se za tkivo jajovoda, a problem je to jajovod nije organ koji bi se mogao rastezati i doivljava zametak kao strano tijelo. Jajovod ga nastoji izbaciti to dovodi do kotrakcija, a upravo te kontrakcije dovode do jakih bolova u donjem dijelu trbuha. Krvarenje koje se javlja zapravo je posljedica djeliminog

odlubljivanja posteljice (krvarenja izmeu posteljice i maternice) ime se stvaraju nakupine krvi. Pacijentica osjea slabost, vrtoglavicu, postoji sukrviasti materini iscjedak.

2.3. Tubarna trudnoa (Graviditas tubaria)

Jajovod je najee mjesto implantacije u ektopinim trudnoama (99%), a od toga najvei dio implantacija odvija se u proirenom ampularnom dijelu jajovoda (60%). Takva trudnoa obino zavrava tubarnim pobaajem, rjee rupturom jajovoda. U prvom sluaju oploeno jajace izlazi kroz abdominalni kraj jajovoda u trbunu upljinu, a drugom plod, svojim rastom i razvojem, uzrokuje nastanak otvora na jajovodu kroz koji izlazi u abdomen. U oba sluaja plod ostane djelomino vezna za jajovod, iako se nalazi u trbunoj uljini, a moe se i potpuno osloboditi. Plod obino umire prije abortusa, a moe se nai i iv u trbunoj upljini. Najei simptom kod hroninog toka je bol koja nastaje rastezanjem jajovoda, dok kasnije dolazi do boli sa omaglicom, to je posljedica podraaja peritoneuma krvlju, nakon odljutenja stijenke jajovoda ili rupture krvnih ila u jajovodu. Javlja se i oskudno krvarenje iz maternice koje trajno i ne prestaje, a obino slijedi nakon boli (posljedica ljutenja maternice zbog nedovoljnog stimuliranja utog tijela). U sluaju akutnog nastupa, iznenada nastaje jaka bol (donji dio trbuha), unutarnje krvarenje koje moe uzrokovat hemoragijski ok.

2.4. Abdominalna trudnoa (Gravidatis abdominalis seu peritonealis)

Trudnoa u raznim dijelovima trbune upljine vrlo je rijetka, a moe biti primarna (oplodnja u abdomenu) ili sekundarna (nakon odvajanja iz jajnika oploena stanica moe se ponovno implanitirati u abdomenu). Postoje sluajevi primarne implantacije na jetri i slezeni. Sekundarna nastaje obino nakon rupture jajovoda pa dolazi do implantacije na stranju (vanjsku) stranu maternice, na stranji list plike late ili nekom drugom mjestu na peritoneumu. Iako veina takvih trudnoe ne uspijeva i udruene su sa raznim anomalijama fetusa, postoje sluajevi u kojima je majka uspjeno iznijela zdravo dijete do termina poroda. Lijeenje je obino jednostavo operativno, dok dijagnoza moe biti vrlo zahtijevna.

2.5. Ovarijska trudnoa (Gravidatis ovarica)

Rijedak oblik koji, svojom poetnom klinikom slikom podsjea na tubarnu trudnou, a lijei se hirurki. Moe biti primarna (u utom tijelu ili na povrini jajnika) i sekundarna (nastavak tubarne koja je zavrila pobaajem).

3. Dijagnoza
Dijagnoza izvanmaterine trudnoe postavlja se na osnovu podataka iz anamneze, vaginalnog i ultrazvunog pregleda, uz pomo testa na trudnou odnosno odreivanja razine -hCG u serumu. Kod 90 - 95% pacijentica s izvanmaterinom trudnoom postoji kanjenje ili izostanak menstruacije. Bol u trbuhu javlja se kod 70% pacijentica i nepravilno (obino tamno smee i oskudno) krvarenje prisutno je u 52% pacijentica.

Slika br. 4. Ultrazvuni pregled. Adneksalna masa i prazan uterus

Kod vaginalnog pregleda u poetnim stadijima ne mora se nalaziti nikakovih abnormalnosti, kod uznapredovalijih stadija ili krvarenja u trbuh palpira se adneksalna masa uz izrazitu bolnost pri pomicanju vrata maternice.

Sigurni ultrazvuni znak izvanmaterine trudnoe je nalaz vitalnog embrija izvan maternice. Vjerovatni znaci (ultrazvuni trijas) za izvanmaterinu trudnou su nedostatak ultrazvunih znakova trudnoe u maternici, adneksalni tumor i prisustvo tekuine u trbuhu. Sumnjivi ultrazvuni nalaz je ve i nedostatak nalaza embrija u maternici kod izostanka menstruacije. U svim ovim sluajevima radi se ili brzi test na trudnou iz urina ili se odreuje nivo -hCG u serumu (daleko pouzdanija pretraga).

Slika br. 5. Histoloki prikaz resekcije tubarnog epitela i prisustvo hemoragije

U vrlo malom broju sluajeva mogue je konzervativnim putem lijeiti izvanmaterinu trudnou. U ove postupke ubrajaju se vrlo rijetko samoizljeenje (kompletan spontani pobaaj ili resorpciju trudnoe u jajovodu) ili tehnike koje podrazumijevaju lokalnu infiltraciju metotreksata, prostaglandina ili obine glukoze bilo putem ultrazvunog navoenja ili laparoskopskim putem. Opisane metode nisu naile na iroku primjenu i primjenjuju se uglavnom u sklopu naunih istraivanja.

4. Lijeenje i ishod
Ovisno o lokaciji unutar jajovoda na kojoj se trudnoa razvija, ishod moe biti razliit. Najee se dogode tzv. ampularne trudnoe (prema dijelu jajovoda koji se u medicini naziva Ampula), a obino zavravaju spontanim pobaajem bez pucanja jajovoda (rupture). Trudnoe u istminom dijelu jajovoda ili u intersticijskom dijelu obino dovode do puknua jajovoda. Ukoliko doe do puknua jajovoda, bit e potrebna hitna operacija da se zaustavi krvarenje i pokuaju "spasiti" jajovodi. Kod ovarijalnih i abdominalnih trudnoa takoer je potreban hirurki zahvat.

Dobra vijest je da su neke modernije bolnice poele koristiti operacijsku tehnologiju koja nije invanzivna i ne zahtijeva rezanje. Operacije se rade pomou punkture, odnosno igle kojom se ulazi u jajovod (uz ultrazvuni nadzor) i unitavaju ektopine stanice. Kada se dijagnosticira ektopina trudnoa, pacijentica se najee hospitalizira zbog rizika od puknua jajovoda i drugih komplikacija.

5. Zakljuak
U svim anatomskim lokalizacijama, za ektopinu trudnou karakteristian je prilino normalnan rani razvoj embriona, sa formiranjem placente, amnionske kese i normalnim decidualnim promjenama. Abdominalna trudnoa se ponekad moe iznijeti do kraja. Kod tubarnih trudnoa, meutim placenta urasta u zid jajovoda i time prouzrkuje nastanak intratubarnog hematoma (hematosalpinx) ili intraperitonealnog krvarenja, a mogue i obje te posljedice. Jajovod je u podruju implantacije obino proiren na oko 3 do 4 cm jer ga ispunjava sadraj koji formira svjee koagulisana krv i u njoj djeli sivog tkiva placente i dijelovi fetusa. Histoloka dijagnoza zavisi od mikroskopskog nalaza placentarnih resica ili to je rijetko elemenata embriona. Mnogo rijee, usljed nedovoljnog priljubljivanja placente za zid jajovoda, dolazi do smrti embriona sa spontanom proteolizom i apsorpcijom prethodno pomenutih elemenata trudnoe.

6. Literatura

1. Robinsove osnove patologije, Vinay Kumar i saradnici, Data Status, Beograd, 2010. 2. Patologija, Ivan Damjanov i saradnici, Medicinska naklada, Zagreb, 2011. 3. http://pregnancy.about.com 4. http://hr.wikipedia.org 5. http://www.klinfo.hr

10