Anda di halaman 1dari 28

Oleh : SIUSAN RSUD TALUK KUANTAN

Pendamping dr. Eka Yenny Inuman, MH

Kasus Asli
Kasus ini diajukan karena banyaknya kasus stroke baik stroke non hemoragik maupun stroke hemoragik di RSUD Taluk Kuantan. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serebrovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia. Fokus pembicaraan terletak pada ketepatan Diagnosis dan Terapi Masalah pada kasus ini yaitu tidak adanya pemeriksaan baku emas (CT-Scan Kepala) untuk menentukan etiologi stroke sementara disabilitas neurologis yang ditimbulkan oleh stroke berpacu dengan waktu Tujuan presentasi yaitu memberikan informasi kepada teman sejawat berkaitan dengan ketepatan diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat sehingga disabilitas yang ditimbulkan oleh stroke dapat dicegah seminimal mungkin

NAMA JENIS KELAMIN UMUR STATUS PERKAWINAN PEKERJAAN

PENDIDIKAN
AGAMA SUKU ALAMAT

TANGGAL MRS
PUKUL

: Ny. SR (70 thn) : Perempuan : 70 tahun : Menikah : Ibu Rumah Tangga : SD : Islam : Minang : Dusun Lagos : 21 Juni 2011 : 01.30 WIB

Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 43 kg IMT : 17,44 Habitus : Asthenikus

Auto dan Alloanamnesa


Keluhan Utama Os mengaku tangan dan kaki sebelah kanan lemah dan tidak bisa digerakan sejak + 8 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Os mengaku tangan dan kaki sebelah kanan lemah dan tidak bisa digerakan sejak sore hari + 8 jam SMRS. Kondisi ini terjadi ketika os sedang berbaring hendak istirahat. Keluhan ini baru pertama kali terjadi. Tangan kanan hanya bisa bergeser dan kaki kanan bisa diangkat namun tidak bisa menahan tahanan. Berbicara masih lancar, mampu menelan, masih bisa merasa makanan, komunikasi dan kontak dengan keluarga maupun orang lain baik, tidak terdengar cadel, tetapi mulut dan lidah perot ke kanan. Tidak ada penurunan kesadaran, kejang, nyeri kepala, mual dan muntah sebelumnya. BAK lancar, warna kuning jernih, tidak ada riwayat BAK berpasir atau berdarah. BAB lancar,warna kuning kecokelatan, konsistensi lunak, 2 hari sekali.

Os rujukan dari PKM dengan diagnosa Stroke. Saat datang ke PKM TD 200/100 mmHg. Di PKM, os diberikan Amlodipin 5 mg dan HCT 25mg lalu pukul 23.10 WIB TD terukur 140/90 mmHg.

Riwayat Penyakit Dahulu Os menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol, merokok, minum alkohol ataupun alergi obat selama ini. Namun os memang tidak pernah melakukan pemeriksaan rutin (medical check up). Riwayat Keluarga Tidak ada dalam keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti ini. Adik kandung os memiliki darah tinggi. Tidak ada keluarga yang menderita kencing manis. Tidak ada penyakit keturunan baik dari garis keturunan ayah maupun ibu. Riwayat Sosioekonomi Os adalah seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak yang ketiganya sudah menikah. Namun anak terakhir tinggal bersama os. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup.

Status Presens
KU KESADARAN : Sedang : Compos Mentis; GCS E4M6V5 = 15

TANDA VITAL TD : 140/70 mmHg Nadi : 72x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,50

Kepala Mata Leher Dada Paru Jantung

: normocephali, simetris, pertumbuhan rambut merata : edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RC langsung dan tak langsung +/+ : simetris, gerakan bebas, pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-) : SN vesikuler, tidak ada wheezing dan rhonki. Inspeksi : ictus cordis tampak, kuat angkat (+)

Palpasi
Perkusi : Batas atas Batas kiri

: Ictus cordis teraba di ICS V

: ICS II linea parasternal kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midclavicula kiri

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu Perkusi ) Auskultasi Ekstremitas

: datar, simetris, striae (-) : : : : : supel, NT epigastrium (-), defans muskuler(-) tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) tidak membesar Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-/-) Murphy sign (-) : timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-

: bising usus (+) normal


: edem -/-, akral hangat, CRT < 2

Status Kejiwaan

Cara berpikir Tingkah laku Perasaan hati Ingatan

: : : :

realistik hipoaktif hipotim cukup

Status Neurologikus
Kepala
Bentuk Nyeri tekan : (-) Simetris Pulsasi Sikap Pergerakan Kaku kuduk : (-) : normosefali : (+) : (-) : simetris : bebas

Leher

Nervus Craniales
N.I Subjektif : baik N.II Tajam penglihatan : baik Lapangan pandang : baik Melihat warna : baik N.III Sela mata : normal Pergerakan bulbus : normal Strabismus, melihat kembar : (-) Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm /3 mm Reflek cahaya : +/+

N.IV Pergerakan mata (kebawah-dalam) : tak ada kelainan N.V Membuka mulut, mengunyah, menggigit : baik Sensibilitas : baik Refleks kornea : (+) N.VI Pergerakan mata ke lateral : tak ada kelainan N.VII Mengerutkan dahi, menutup mata : baik Memperlihatkan gigi : sulcus nasolabialis kanan datar, bibir kanan turun Bersiul : ada rasa tertarik bagian kanan

N.VIII Mendengar suara berisik : normal N.IX Pharynx : normal N.X Arcus pharynx : normal Bicara, menelan : normal N.XI Mengangkat bahu : kanan dan kiri normal Memalingkan kepala : normal N.XII Pergerakan lidah : deviasi kanan Artikulasi biasa

Badan
1. Motorik Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : normal Bentuk columna verterbralis : kifosis Pergerakan columna vertebralis : bebas 2. Sensibilitas : dbn 3. Refleks : tidak dilakukan

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

Kanan Bebas 2 Normotonus Negatif

Kiri Bebas 5 Normotonus Negatif

Refleks

Kanan

Kiri

Biseps Triseps Radius Ulna Trommer Hoffman

+ +2 + + +

+ + + + +

Taktil
Nyeri

Normal
Positif

Normal
Positif

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi Taktil Nyeri

Kanan Bebas 4 Normotonus Negatif Normal Positif

Kiri Bebas 5 Normotonus Negatif Normal Positif Patella

Refleks

Kanan +2 +2 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif

Kiri + + Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif

Achilles Babinsky Schaeffer Oppenheim Klonus Tes Lasegue Tes Kernig

Miksi Defekasi

Baik Tidak ada keluhan

Gerakan Abnormal Tremor : Tidak ditemukan Athethosis : Tidak ditemukan Khorea : Tidak ditemukan

Koordinasi, Gait, Keseimbangan Cara berjalan : Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesis : (-) Dismetri : (-) Rebound phenomen : (-)
Siriraj Skor = (2,5 x S) + (2 x M) + ( 2 x N ) + (0,1 x D) (3 x A) 12 = 0 + 0 + 0 + 9 0 12 = - 3 Stroke Non Hemoragik/ infark cerebri

Darah Lengkap GDP, GDPP Faal Ginjal Faal Hati Profil Lipid CKMB aPTT EKG

Hb : 12,5 g/dl Leukosit : 7,900/mm3 LED : 60 mm/jam Eritrosit : 4,280,000/mm3 Trombosit : 259,000/mm3 Ht : 37,8% GDR : 108 mg/dl Kolesterol : 184 mg/dl HDL : 63 mg/dl LDL : 88,2 mg/dl Trigliserida : 163,9 mg/dl Ureum : 16 mg/dl Asam Urat : 3,6 mg/dl Kreatinin : 1,4 mg/dl SGOT : 38,3 mg/dl SGPT : 15 mg/dl Kesan : Hasil laboratorium dalam batas normal

EKG Kesan : Sinus Rhytm, HR 75x/menit Foto Thorax PA Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Ringkasan
Wanita, 70 tahun, datang dengan keluhan tangan dan kaki kanan lemah tidak bisa digerakan saat istirahat sejak 8 jam SMRS, baru pertama kali terjadi, mulut dan lidah perot ke kanan. Tidak ada penurunan kesadaran, kejang, nyeri kepala, mual dan muntah sebelumnya. Di PKM TD 200/100 mmHg, os diberikan Amlodipin 5 mg dan HCT 25 mg lalu pukul 23.10

WIB TD 140/90 mmHg. Menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,
kolesterol, merokok ataupun alergi obat selama ini. Status Presens Kesadaran CM, TD 140/70 mmHg, Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5. Hasil Lab, EKG dan Thorax PA dbn. Siriraj Skor = - 3 Stroke Non Hemoragik/ infark cerebri
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kanan
Motorik Sensorik R. Fisiologis R. Patologis 2 (+) Meningkat (-) N. Cranialis Sulcus Nasolabialis Deviasi Lidah

Kiri
5 (+) Normal (-)

Kanan
4 (+) Meningkat (-) Kanan (-) (+)

Kiri
5 (+) Normal (-) Kiri (+) (-)

DIAGNOSIS

1) - Parese N. VII & N. XII Dekstra UMN - Hemiparese Dekstra ec Stroke Non Hemoragik 2) Hipertensi gr I

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Tirah Baring O2 nasal 2 liter/menit Diet lunak, rendah garam Monitor derajat kesadaran, TD, defisit neurologis
Konsul Rehabilitasi Medik Terapi Gerak dan Wicara Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien, terapi yang akan dilakukan, dan prognosis IVFD Asering 1 kolf/8 jam

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Tromboaspilet loading 2 x 80 mg p.o, hari selanjutnya 1 x 80 mg p.o Clopidogrel loading 4 x 75 mg, selanjutnya 1 x 75 mg p.o Citicolin 3 x 250mg bolus IV Heparin 2 x 1 cc (5000 iu) SC/ LMWH 1 x 0,2 cc (20 mg) SC

PROGNOSIS

Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Stroke tanpa disabilitas dapat kembali berulang atau bahkan memburuk jika faktor risiko tidak dihindari. Diperlukan upaya dari os maupun keluarga untuk kontrol rutin penyakit yang mendasarinya. Stroke tidak menular Stroke dapat dicegah dengan menghindari faktor risiko dan kontrol rutin (medical check up) terutama pada pasien dengan riwayat keluarga stroke maupun penyakit sistemik lain dan usia > 40 tahun ke atas dengan pola hidup tidak sehat.

Menurut Baughman (2000) yang menentukan timbulnya manifestasi stroke dikenal sebagai faktor risiko stroke. Adapun faktor-faktor tersebut: a. Hipertensi; merupakan faktor risiko stroke yang potensial b. Diabetes Mellitus; merupakan faktor risiko terjadi stroke yaitu dengan peningkatan aterogenesis c. Penyakit Jantung/Kardiovaskuler; berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan embolisme serebral yang berasal dari jantung d. Kadar hematokrit normal tinggi; yang berhubungan dengan infark cerebral e. Kontrasepsi oral; peningkatan oleh hipertensi yang menyertai, usia di atas 35 tahun, perokok, dan kadar es trogen tinggi. f. Penurunan tekanan darah; yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan iskemia cerebral umum g. Penyalahgunaan obat; terutama pada remaja dan dewasa muda h. Konsumsi alkohol

1. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, editor. Strok. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2001. hlm 17 -26. 2. Lumbantobing, SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Cetakan ke-11. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. 3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2008.