EN FUNCIN DE LA VENA A PUNCIONAR:

ACCESO VENOSO SUPERFICIAL ACCESO VENOSO PROFUNDO: Puncin de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.

EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN DEL EXTREMO DEL CATTER:

ACCESO PERIFRICO ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catter se sita en una vena endotorcica, generalmente la vena cava superior.

MATERIAL:
METLICO:
Agujas convencionales. Agujas epicraneales.

PLSTICO:
Poliuretano. Tefln. Silicona.

CATTER:
Dimetro: 15 2 mm. Longitud:
10 15 cm. para yugular y subclavia. 40 50 cm. para femoral.

TCNICAS DE INTRODUCCIN:
Aguja externa. Cnula de plstico de gran calibre con aguja gua. Tcnica de Seldinger.

TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS:

Yugular Interna. Subclavia. Axilar. Femoral.

La puncin se efecta a ciegas. Debe realizarse en ASEPSIA QUIRRGICA.

Anlisis preliminar del paciente. Verificar fecha de caducidad y embalaje. Colocacin en ASEPSIA QUIRRGICA. Limpieza y desinfeccin de la zona. Delimitar campo estril. Anestesia local. Posicin del paciente:
Trendelemburg: territorio de la vena cava superior. Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

Se inicia la puncin.
Aguja montada sobre una jeringa vaca. Retirar la aguja lentamente. Separar jeringa y aguja. Introducir gua metlica. Sacar aguja. Introducir dilatador previa incisin con bistur en el punto de entrada. Sacar dilatador e introducir el catter. Conexin del sistema de perfusin evitando manipulacin indebida y posible entrada de aire.

POSICIN:
Decbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Ligero Trendelemburg para positivizar la presin en el sistema de la vena cava superior. Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ANATOMA:
Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la cartida, y termina en el estrecho superior del trax por detrs de la articulacin esternoclavicular.

POSICIN:

Posicin en decbito dorsal con los brazos extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitacin y previene la embolia gaseosa). Vas posteriores. Vas axiales o medianas. Vas anteriores.

TCNICAS:

TRINGULO DE SCARPA:
La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrs de la misma.

POSICIN:

Decbito dorsal, con ligero antitrendelemburg y extremidad elegida en abduccin y ligera rotacin externa.

TCNICA (Duffy 1949):

Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. ngulo de 30 con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

DE PRESUNCIN:
Flujo franco y rpido de suero. Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano de la cama. Fluctuaciones cardacas y respiratorias en la curva de PVC.

CONFIRMACIN:
Control radiolgico: el catter no debe proyectarse por debajo de D5.

Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del punto de entrada del catter en la piel. Cubrir con apsito, que debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales. Vigilar catter, sistema de perfusin y al propio enfermo. Manipulacin en asepsia. Verificar varias veces al da la permeabilidad. Es conveniente enjuagar con suero tras la administracin de frmacos. Examinar peridicamente el punto de entrada, para detectar posibles complicaciones infecciosas o mecnicas.

Mismas medidas de Asepsia. Limpieza y desinfeccin de la zona. Retirada del catter despus de haber cerrado el flujo. Si sospecha de infeccin, seccin de los ltimos centmetros del catter y cultivo.

MECNICAS:
Fallos (frecuencia muy variable) Lesin venosa o arterial. Neumotrax. Lesiones de conductos linfticos. Lesiones nerviosas. Falsas rutas. Perforaciones venosas. Perforacin cardaca. Embolias de catter. Embolia gaseosa.

TROMBTICAS:

Tromboflebitis perifrica. Trombosis profunda alrededor del catter.

INFECCIOSAS: Se pone en comunicacin el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privndole de una de sus principales barreras defensivas: la piel intacta Maki
MECANISMOS:
Va periluminal. Va endoluminal. Trasplante bacteriano durante bacteriemia. Soluciones contaminadas.

INDICACIONES:
Derivan de las limitaciones de los accesos perifricos,
(medicin de la PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada (quimioterapia, nutricin parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al territorio de la vena cava superior.

OTRAS: Perfusin de drogas vasoactivas o irritantes, marcapasos endocavitarios, depuracin renal, agotamiento del capital venoso perifrico.

CASOS PARTICULARES:
Subclavia: Ms cmodo para el paciente. Yugular interna: DE ELECCIN como primera intencin, por menor riesgo de neumotrax, y la posibilidad de taponar la lesiones vasculares ms frecuentes. Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estn contraindicadas las dems posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES:
Absolutas:
Ausencia de indicacin real. Estado sptico de la zona de puncin. Inexperiencia del operador. Alteraciones de la hemostasia. Cuadro septicmico.

Dependiendo de las circunstancias:

CASOS PARTICULARES:

Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos) Yugular interna: Puede ser difcil de realizar en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor ndice de fracasos que subclavia.

ARTERIA RADIAL
Con la articulacin de la mueca en extensin y el codo flexionado, esta arteria queda claramente expuesta y bien fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y, posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su color rosado. En caso contrario NO se debe punzar la arteria radial.

ARTERIA PEDIA
Est garantizada la perfusin hstica por la presencia de la tibial posterior. La comprobacin puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusin del pie. Al igual que la radial tambin tiene un fcil acceso y manejo.

ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL

Es una rama terminal de la cartida externa y se divide,posteriormente en frontal y parietal.Se puede palpar fcilmente delante del trago.Su uso no crea problemas de perfusin porque tiene mltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por puncin percutnea, es aconsejable hacerlo mediante exteriorizacin quirrgica, con una incisin en la piel delante del trago. Es ms difcil de canalizar que las anteriores.

ARTERIA FEMORAL
Con una ligera rotacin externa de la pierna queda expuesta la arteria femoral, cuya canalizacin por puncin percutnea no ofrece grandes dificultades. Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infeccin (zona sptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva slo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.

Como norma general deben cumplir una serie de condiciones: Garanta de provisin de sangre arterial en las regiones distales al punto de puncin Fcil canalizacin Mnimo dao tisular Posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en el punto de puncin Mnima limitacin funcional para el paciente Reducidos cuidados de mantenimiento

COLOCACIN En primer lugar hay que identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida. Posteriormente, y previo a la puncin, hay que inmovilizarla porque su elevada presin interior hace que se desplace lateralmente cuando intentamos punzarla. Para ello disponemos de dos tcnicas: 1.-Con los dedos ndice y corazn de la mano que no va a realizar la puncin se oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguneo, la arteria en dos puntos equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de puncin. 2.-Con los dedos ndice y corazn de la mano libre, se oprimen fuertemente las estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de puncin. Generalmente se coloca mediante puncin percutnea debido a su menor riesgo de infeccin y dao para el paciente, pero tambin se puede practicar la puncin tras diseccin de la piel del paciente y exteriorizacin de la arteria -en especial con la arteria temporal-.

5.COMPLICACIONES Se pueden considerar como graves: Isquemia del miembro por disminucin en la irrigacin o por embolias -trombos o aire -(queda amortiguada cuando se comprueba adecuadamente el flujo alternativo) Hematoma infectado Dficits neurolgicos Aneurismas en la zona de puncin Fstulas arteriovenosas En un estudio realizado sobre un total de 4.566 pacientes se registr,alguna de estas complicaciones, en un 0.3% de los casos.