TULBURAREA DELIRANTA

CIM-10 DSM-IV

Generalitati
Paranoia (greaca) delir paranoiac sistematizat Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate, nonbizare)

Istoric
Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare identifica si alte tulburari paranoide: Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv, evolutie similara - controversata!!! (intre SK si TD)

Epidemiologie; Etiologie
rara nu cauta ajutor medical varsta medie: 40 ani (18-90) factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali

Factori psihodinamici
Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea Freud: se apara de tendintele homosexuale inconstiente prin denegare si proiectie il iubesc ---> nu il iubesc, il urasc --->nu eu il urasc, el ma uraste ---> sunt persecutat de el

 Delirul erotoman: pacientii barbati il iubesc ---> o iubesc ---> ea ma iubeste pe mine Delirul de grandoare: nu il iubesc pe el ---> ma iubesc pe mine Delirul de gelozie: nu il iubesc pe el ---> ea, sotia, il iubeste
Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta

 Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant): se asteapta la un tratament sadic neincredere ++, suspiciune ++ izolare sociala situatii care accentueaza invidia, gelozia situatii care scad auto-stima situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii, motivatii

 Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil

Mecanisme de aparare: formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de dependenta, de afectiune negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---> delir de grandoare

Diagnostic CIM-10
O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice Delirul - min. 3 luni Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu) Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie

Diagnostic DSM-IV
Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de delir In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata

Subtipuri in DSM-IV
Erotomanie Grandoare Gelozie Persecutie Somatic (hipocondriac) Mixt Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de negatie)

Clinica
Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant ! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul
Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal. tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive Atentie, memorie, orientare : in limite N Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie; persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive

 Gandirea: tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit) discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir

Tipul erotoman
convingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra erotomania, sd. Clerambault delir in sector in clinica: femei > barbati medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului) frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca

 clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire) interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire risc de acte heteroagresive !!!

Delirul de grandoare
megalomania exemple: are un talent deosebit dar nerecunoscut; inventie pe care incearca sa o popularizeze relatie cu o persoana sus-pusa continut religios ---> secte

Delirul de gelozie
paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie frecvent: barbati debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se despart !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing) aduna dovezi pt sustinerea delirului: fac investigatii, urmaresc dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica

Delirul de persecutie
cel mai frecvent tip una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri probleme marunte pot fi exacerbate (dovezi) ---> centrul unei teme delirante uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta numeroase procese risc de agresivitate verbala sau fizica

 paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie temele delirante - mediu profesional, vecinii dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea cu varsta poate aparea o resemnare paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza

Delirul de tip somatic

psihoza monosimptomtica hipocondriaca dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului exemple: infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti ale corpului nu mai functioneaza risc de suicid uneori antecendente: abuz de substante, TCC

Diagnostic diferential
Schizofrenie: delir (+/- bizar) halucinatii dezorganizarea gandirii dezorganizarea activitatii simptome negative
afectarea ++ a functionarii

Tulburare deliranta: delir non-bizar fara halucinatii sau rar fara tulb formale de gandire fara fara
functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului

Diagnostic diferential
Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice Tulb SK-af Tulb organice Tulb induse de substante

Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida 50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false; psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)

Evolutie si prognostic
uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala
frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)

sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenzitiva, dominanta

 simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant
risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente, facilitate de o relativa constientizare NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate

Factori prognostic bun

integrare buna ocupationala, sociala sex feminin debut sub 30 ani debut brusc durata scurta prezenta factorilor precipitanti cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie

Tratament
Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii Spitalizare pentru: evaluare completa medicala, neurologica evaluare a riscului auto si heteroagresiv Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

Principii terapeutice
initial :stabilirea unei aliante cu pacientul dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:
evolutia TD sub tratament contextul familial si socio-profesional periculozitate riscul de dezinsertie al pacientului

Farmacoterapie
tratamentul: NL de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant
dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii

Psihoterapie
esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul; cadrul !! terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta +/- terapie familiala

TULBURAREA DELIRANTA INDUSA CIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA IMPARTASITA DSM-IV

Sinonimii
folie a deux tulburare paranoida indusa = tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse

Epidemiologie, Etiologie
peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil) frecvent mediu socio-economic defavorizat femei > barbati persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambivalenta ++)

 ipoteza primara = psihosociala faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii ---> factor genetic persoana dominanta: SK, alta tulb psihotica din spectrul SK mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata personalitate mai puternica

 persoana indusa 25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste gradul de dependenta personalitate mai slaba predispusa la o tulburare psihica tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate) depresie, suspiciozitate izolare sociala

Diagnostic
DSM-IV individul dezvolta sistemul dezvoltarea unui delir in delirant al altei persoane cu contextul unei relatii stranse cu SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT alta persoana, care are deja un delir stabilit persoanele au o legatura f stransa + relativ izolati delirul este similar cu cel al persoanei inductoare persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu dg dif: tulb psihotice, organice, inductorul si nu a avut: SK, induse de substante tulb SK-tipala, TD, TPAT in trecut
CIM-10

Clinica
simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane delirul - in limite posibile (non-bizar) continut: persecutie, hipocondriac coexista tulb personalitate Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare

Diagnostic diferential
tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT) tulburarea factice simularea tulburari organice, induse de substante limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare

Evolutie si prognostic
cauzele

sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt 10-40% frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca persoana dominanta fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital

Tratament
separarea persoanei induse de cea dominanta persoana indusa are nevoie de sustinere se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite ---> NL

abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei

TULBURARI PSIHOTICE
CIM-10 (F20-F29) SK, Tulburarea SKtipala si deliranta F20: SK SK paranoida SK hebefrenica SK catatonica SK nediferentiata DSM-IV SK si alte tulburari psihotice
SK SK paranoida SK dezorganizata SK catatonica SK nediferentiata

 Depresia post-SK
SK reziduala SK simpla

[Tulb depres postpsihotica a SK -Tulb depres NOS] SK reziduala [Tulb deteriorativa simpla; SK simpla - propusa]

CIM-10

F21 Tulburarea SK-tipala F22 Tulburari delirante persistente F23 Tulburari psihotice acute tranzitorii

DSM-IV [Tulb personalitate SK-tipala] Tulburarea deliranta Tulburarea psihotica scurta Tulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in CIM-10)

F24 Tulburarea deliranta indusa Tulburarea deliranta impartasita F25 Tulburari SK-afective Tulburarea SK-afectiva