HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA (HAS)

Dr. Erick Gryzbowski Octubre, 2011

Definicin

La hipertensin arterial sistmica (HAS) es una enfermedad crnica, controlable de etiologa multifactorial, que se caracteriza:
Aumento sostenido en las cifras de la presin arterial sistlica (PS) por arriba de 140 mmHg y/o de la presin arterial diastlica (PD) igual o mayor a 90 mmHg.

Panorama mundial
Cada ao mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo por enfermedad cardiovascular. Cada cuatro segundos ocurre un evento coronario y cada cinco segundos un evento vascular cerebral. Aproximadamente entre 1.5 a 5% de todos los hipertensos mueren cada ao por causas directamente relacionadas a hipertensin arterial sistmica.

Proporcin de Muertes Atribuibles a los Principales Factores de Riesgo en el Mundo (2000)

2 2 3

Alta Mortalidad, Regin Sub-Desarrollada Baja Mortalidad, Regin Medio-Desarrollada Regin desarrollada

Mortalidad Atribuible
(en Millones; total 55,861,000) Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Mxico

1993-2005 se han observado incrementos en la prevalencia de :

Obesidad Hipercolesterolemia Diabetes Hipertensin arterial Sndrome metablico
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009

Mxico, durante el periodo comprendido entre 1993-2005,

Encuesta de Enfermedades Crnicas de 1993

Obesidad 21.3% Hipertensin arterial 26.6% Sndrome Metablico 30% Hipercolesterolemia 35.3%
PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Riesgo Cardiovascular

Obesidad De 1993 a 2000 (24%), 2005 (30%)

HAS un tercio de poblacin > a 20 a (30.8%), mayor en Mujeres (25.1 a 30.6%) Hombres (28.5 a 31.5%)
2000 colesterol total, c-HDL y triglicridos fueron: 197.5 mg/dl, 38.4 mg/dl y 181.7 mg/dl
40.5% de las mujeres y 44.6% de los hombres tuvieron el colesterol >200 mg/dl, nicamente 6.1% diagnstico previo de hipercolesterolemia.

Prevalencia de ENCT seleccionadas segn ao de registro. Mxico, 1993, 2000 y 2006

2006

Fuente: ENEC 1993, ENSA 2000, ENSANUT 2005. * La cifras de corte varan de 1993 y 2000 respecto a 2005

Mortalidad por hipertensin arterial. Mxico, 2006

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Riesgo Cardiovascular

Mortalidad por enfermedad isqumica, cerebro vascular y enfermedad hipertensiva. Mxico, 2000 y 2006

Tasa por 100,000 habitantes. Fuente: Anuarios de mortalidad SEED/DGESS/INEGI, 2000-2006

Transicin Epidemiolgica Cinco Principales Causas de Muerte en Mxico

1950
Diarreas Neumonas Enf. Corazn Cncer

2006

Enf. 1 Infancia Accidentes y Violencias Paludismo

Diabetes
Accidentes

Cirrosis

%
20 15 10 5 0

10

15

20

Defunciones
Fuente:INEGI/DGEI-DG. EPID SSA.

Defunciones

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN MEXICO

65-69 60-64 55-59

HOMBRES

54.9% 54.0% 50.5%

63.7% 56.9% 56.8%

MUJERES

Prevalencia: 30.05% 15.2 millones 75% con edad < 54 aos 14.6% Controlados

50-54
45-49 40-44 35-39 30-34

46.2% 45.4%

51.5% 41.5% 27.9% 21.7% 15.1% 13.1% 10.5%

41.2%
35.4% 30.6% 22.3% 20.0%

25-29
20-24

MILLONES DE HABITANTES
Rosas PM, et al ARCH CARDIOL MEX 2003

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN MEXICO

Baja California Baja California Sonora Jalisco Zacatecas Sinaloa Coahuila Nayarit Aguascalientes Nuevo Len Veracruz Queretaro Tamaulipas San Luis Durango Yucatan Chiuahua Hidalgo Tabasco Promedio Total Quintana Roo Guanajuato Michoacn Campeche Colima Edo. Mex. Mexico DF Tlaxcala Morelos Guerrero Oaxaca Chiapas Puebla 0

35.1 34.9 34.8 34.6 34.5 34.5 34.5 34.3 34.1 34 33.8 33.6 33.4 33.1 32.5 32.4 32.4 32.1 31.3 30.05 29.6 29 28.9 28.1 27.8 27.6 26.3 26.2 26 25.3 24 23.9 23.5

Prevalencia de HTA por Estado de la Republica* ENSA 2000

Chihuahua

Prevalencia 33 34.7% Prevalencia 30 32.9%

%

10

20

30

40

Prevalencia 26 29.9% Prevalencia 22 25.9%

* Ajustado para la distribucion poblacional, Censo 2000 y Sexo

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN MEXICO

Poblacin Total de Diabticos*
Prevalencia ENSA 2000: 14%

Poblacin Total de Hipertensos

Prevalencia ENSA 2000: 30.05%

DM II
16.4%

53.8%
83.6%

HTA
46.2%

* No se incluye intolerantes a la glucosa

Poblacin Total de No Hipertensos

Prevalencia ENSA 2000: 69.95%

Poblacin Total de No Diabticos*

Prevalencia ENSA 2000: 89.2%

DM II
8.2%

HTA
28.1%

91.8%

71.9%

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN MEXICO

30%
Fenmeno de Triple Gradiente

CONSOLIDACION CONJUNTIVA PREVALENCIA DE HTA EN MEXICO

74 68 50.2 44.3

Prevalencia de HTA (%)

80 70 60

60.7

54.5
46.8 44.4

50
40 30

24.4

27.2

27.7
11.7 8 DM(-) 13.6 12.5 19.2

38.5

20 10
0

20.9 DM(+) DM(-) DM(+) > 30 25-29.9 < 25

DM(+) DM(-)

20-34

35-54

55-69
Rosas PM y Cols, ENSA-2000

Grupos de Edad (aos)

Poblacin general

Fumadores

Diabticos

No diabticos

Prevalencia 30.05%

Prevalencia 34.1%

Prevalencia 46.2%

Prevalencia 28.1%

Obesos

No obesos

Proteinuria

Sin proteinuria

Prevalencia 46.8%

Prevalencia 24.6%

Prevalencia 40%

Prevalencia 29.8%

Fuente: ENSA 2000.Velzquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

PREVALENCIA DE HTAS EN HOMBRES DE ACUERDO A CINTURA RESULTADOS DE ENSA 2000

80 Grupos de Edad 70 60 66.8 61.2 56.8 46.4 46.5 40 30 38.7 39.1 43.7 39.1 28.8 26.5 30.6 20 25.3 22.1 33.4 44.7 44.6 55.1 56.3 45.9 56.2 59.5 58.1 56.8 58.2 71.2 60.7 60.1 52.3

20-34

64.3

35-54
55-69

50

28.9

25.1 millones (20 - 34 aos) 18.2 millones (35 54 aos) 5.0 millones (55 69 aos)

19
10 13.9

<80

80-84

85-89

90-94

95-99

100-104 105-109 110-114 115-119 120-124 > 125

Permetro de Cintura (cm)

Riesgo bajo

Riesgo Intermedio

Riesgo Alto
Poblacion Ponderada, INEGI 2000

PREVALENCIA DE HTAS EN MUJERES DE ACUERDO A CINTURA RESULTADOS DE ENSA 2000

90
Grupos de Edad

80 70 60

20-34 35-54 55-69 53.2 42.3 40.9 37.3 34.5 53.5 61.8

73.9 68.7 63.6 57.1 50

73.9

81

62.5 51.5

50 40 30 20 10 7.6 0 <80 80-84 8.9 19.2 19.9

38.1

40.5 38.3

23.8

25.8 31.3 27.9 16.7 20.3 20.1 12.4 90-94 95-99 100-104 105-109 110-114 115-119 120-124 > 125 31.3

11 85-89

Permetro de Cintura (cm)

Riesgo bajo

Riesgo Intermedio

Riesgo Alto
Poblacion Ponderada, INEGI 2000

Hipertensin Arterial Como Factor de Riesgo

HTAS es factor critico para desarrollar:

Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Arterial Coronaria Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Renal Enfermedad Vascular Perifrica Demencia Fibrilacin Atrial

Beneficios de Tratar a la Hipertensin

Menores de 60 aos
Reduccin de riesgo de EVC en 42% Reduccin de riesgo de evento coronario 14%

Mayores de 60 aos
Reduccin Global de Mortalidad en 20% Reduccin de Riesgo Cardiovascular en 33% Reduce la Incidencia de EVC en 40% Reduccin de Evento Coronario en 15%
AJH 2006;19:553-559

Beneficios del Tratamiento Efectivo

HTA sistlica aislada en mayores de 60 aos
(SBP 160 mm Hg and DBP <90 mm Hg)

36% reduccin de riesgo de EVC 25% reduccin de riesgo de eventos coronarios

Ref: adapted from SHEP, SYST-EUR, STONE studies.

Efecto a Largo Plazo de Reducciones Modestas de Factores de Riesgo Cardiovascular

10% Reduccin en Presin Arterial

10% Reduccin del Colesterol Total

45% Reduccin en ECV

Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

Evaluacin del Impacto de Diferentes Estrategias para Prevencin Cardiovascular sobre la Reduccin del Riesgo CV. Tratando a la Hipertensin y Otros Factores de Riesgo CV.
Tratamiento Basado en Colesterol Total (estatina) 0 Tratamiento de la HTAS (bloqueador, diuretico) Tratamiento Basado sobre el Riesgo Absoluto (ASA, estatina, IECA, -blocker, diuretico)

Reduccin Predicha en Eventos Mayores CV (%)

-5
-10

-6 -9

-6

-8

-15
-20 -25

-12

-10 -17

Umbrales Teraputicos > 10% > 20%

-30
-35 -40

-28 -37

> 30%
Adapted from Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

Los Retos en Mxico

30.05 % de los Mexicanos entre 20-60 aos tienen HTAS >50% de Mexicanos >65 aos tienen HTAS
Hipertensos Tratados Pero Descontrolados

Hipertensos Tratados Y Controlados

21% 22%

13%

9%

61%

Diabeticos con HTA Tratados y Controlados

Hipertensos reconocidos Que no Toman Medicina

Hipertensos no Detectados

Rosas PM, et al. Arch Cardiol Mex 2001

HAS primarias (esencial)

Representa el 90-95% de los casos y es de etiologa multifactorial; 1. Antecedentes hereditarios de hipertensin 2. Sobrepeso y obesidad 3. Sedentarismo 4. Estrs mental 5. Hbitos alimenticios: consumo excesivo de alimentos ricos en sodio y bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas 6. Abuso en el consumo de alcohol y drogas 7. Tabaquismo

Factores de riesgo que precipitan la aparicin de HAS en individuos mayores de 30 aos

1. Uso de medicamentos (vasoconstrictores, antihistamnicos, esteroides, AINES) 2. Diabetes mellitus (DM) 3. Sndrome cardiometablico

HAS secundaria
5-10% de los casos, 1. Apnea del sueo 2. Insuficiencia renal crnica 3. Aldosteronismo primario 4. Enfermedad renovascular 5. Feocromocitoma 6. Coartacin de la aorta 7. Enfermedad tiroidea o paratiroidea 8. Terapia con esteroides o sndrome de Cushing

A quin debo medir la PA? A todos los pacientes que acudan a consulta. 60% de los pacientes hipertensos desconocen su condicin.

Cmo debo medir la PA? 7 puntos a considerar

1. El paciente antes de prepararse debe estar con la vejiga vaca 2. El equipo debe ser revisado y calibrado regularmente 3. El paciente deber estar sentado en reposo en una silla tranquilo 10 min antes de la toma 4. No cruzar brazos ni piernas 5. No hablar durante el proceso 6. No haber tomado bebidas calientes o muy fras 30 min antes de la toma 7. No fumar, beber alcohol, comer chocolate o hacer ejercicio por lo menos 30 min antes de la toma.

Cmo debo medir la PA?

El brazo del paciente debe estar apoyado sobre una superficie slida de tal manera que el pliegue anterior del codo este a nivel del corazn Asegurar el brazalete del esfingomanmetro de manera uniforme y cmoda alrededor del brazo, 3 a 4 cm del espacio ante cubital No colocar la cpsula del estetoscopio por dentro del brazalete 1. Inicialmente realizar un estimado palpatorio de la presin sistlica 2. Esperar 15-30 segundos antes de tomar una lectura auscultatoria. 3. Insuflar el brazalete rpidamente 30 mmHg sobre la presin palpatoria, desinflar a 2-3 mmHg por segundo.

Extras

1. En la valoracin inicial debe medirse la presin en la posicin supina y de pie, en las dos extremidades superiores y verificar la simetra de los pulsos en extremidades inferiores y de ser necesario tomar la presin en ellos 2. Medir la presin 1 y 5 min despus de asumir la posicin de pie en ancianos, diabticos y en quienes se sospeche la hipotensin ortosttica.

La historia clnica: a) En el interrogatorio debe investigarse

FACTORES INDEPENDIENTES Y EMERGENTES MAS IMPORTANTES

Fuente: basado en el JNC73

DAO A RGANO BLANCO

Fuente: basado en el JNC73

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

Fuente: Modificada de 2003 World Health (OMS) International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. * CCA: condiciones clnicas asociadas.

El examen fsico debe incluir

Exmenes de laboratorio

Establecer el diagnstico
Para clasificar a un individuo como hipertenso, se debe contar con un mnimo de tres registros de PA en diferentes das, a menos que el paciente tenga signos que sugieran dao de rgano blanco o acuda por una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) Es importante considerar siempre en las revisiones la cifra tensional ms alta.

Fuente: basado en JNC73

Modificacin del estilo de vida

1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.

11.

Reducir el peso Disminuir o suspender el consumo de alcohol Suspender el consumo de tabaco Reducir el consumo de sal a menos de 6 gr /da y de alimentos industrializados Recomendar dietas ricas en frutas, vegetales y bajas en grasas Incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio y calcio Disminuir el consumo de refrescos y carbohidratos refinados Establecer un programa de actividad fsica aerbica e isotnica en forma regular al menos 30-45 min, 4-5 veces por semana previa valoracin del riesgo cardiovascular Manejo adecuado del estrs mental
(grupos de apoyo, terapias ocupacionales, atencin psicolgica

 Cundo referir?
1. Urgencia hipertensiva
1. Elevacin de la presin arterial con sndrome vasoespasmdico o angor hemodinmico

(opresin precordial acompaado de la elevacin de la presin arterial) 2. Dao a rgano blanco o complicaciones de la HAS 3. Sospecha de hipertensin secundaria 4. Hipertensin asociada al embarazo 5. Hipertensin resistente al tratamiento (si la PA no es controlada con la terapia combinada de 2 medicamentos)

Meta del tratamiento

El objetivo principal debe ser bajar la presin arterial sistlica ya que la mayora de los pacientes, especialmente mayores de 50 aos, alcanzarn valores normales en la presin diastlica una vez que los valores de la sistlica hayan descendido. Las cifras de presin arterial deseables deben ser por debajo de 140/90 mmHg y sea tolerable para el paciente. En pacientes hipertensos con DM y/o insuficiencia renal crnica, el control de la PA deber ser ms estricto. Se recomienda alcanzar una cifra menor a 130/80 mmHg. En pacientes con insuficiencia cardiaca, el control deber ser menor de 130/80 mmHg

Causas de un deficiente control de la hipertensin arterial

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ALGORITMOS

Fuente: basado en JNC73

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS SEGN LAS PATOLOGAS ASOCIADAS

Fuente: basado en JNC73 Beta Bloqueadores (BBs), Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA), Antagonistas de la angiotensina II (ARAII), Bloqueadores de la aldosterona ahorradores de potasio (BRA)