Anestesia para Revascularizacin Miocrdica

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Epidemiologia
1/3 americanos tiene enfermedad cardiovascular Enfermedad coronaria en 17.600.000 americanos Costo: US $ 503.200.000 en 2010 1.115.000 cateterizaciones cardiacas (2006) 1.313.000 angioplastias (2006) 448.000 CABG (2006)
Kaplans Cardiac Anesthesia, 6th edition, 2011

Anatoma
84% de los casos la coronaria derecha termina como descendente posterior 60% arteria del nodo sinusal se origina de coronaria derecha 85% arteria del nodo AV se origina de coronaria derecha Enfermedad coronaria afecta las epicrdicas Aterosclerosis mas frecuente en las bifurcaciones

Por qu se produce la isquemia?

5 fases de Fuster: 1. Placa pequea 2. Alto contenido lipdico 3 Y 4. Aumento del tejido fibroso y organizacin 5. Placa oclusiva Autorregulacin Comienza a fallar a 38-40 mmHg Evitar hipotensin y taquicardia

Valoracin del riesgo

STS EuroSCORE

Bloqueo neuroaxial: Anestesia epidural torcica

PROS CONS

Vasodilatacin coronaria Mejor analgesia postoperatoria Entubacin temprana Menores niveles de Troponina I & BNP

Peligro de consecuencias neurolgicas Necesidad de colocar el catter la noche antes de ciruga Posibilidad de cancelacin de ciruga ante una epidural traumtica

Premeditacin
Clonidina Vs dexmedetomidina Continuar B-bloqueadores Descontinuar clopidogrel 5 das antes pero continuar con aspirina Continuar antagonistas de los canales de Ca en quienes los venan recibiendo Considerar uso de estatinas IECAS: parar 24-48 hrs antes de cx Aspirina: continuar en pacientes de alto riesgo Heparina: descontinuar 4 hrs antes de cx en pacientes estables

Monitoreo
Electrocardiograma: V5& DII 90% de los episodios isqumicos Presin en arterial invasiva CVC Cateterizacin de la arteria pulmonar: EF <30%, hipertensin pulmonar, falla cardiaca derecha TEE: para todas la cirugas cardiacas (Incluyendo OPCAB), y de aorta torcica Oximetra cerebral: deteccin temprana de eventos catastrficos

Induccin y mantenimiento
Ambiente tranquilo/temperatura adecuada Tiopental: reduce PAM, CO con leve aumento de FC, mayor tendencia a producir broncoespasmo y nausea Ketamina: inotrpico negativo, vasodilatador en estados de deplecin de catecolaminas Etomidato: sin efectos inotrpicos negativos Propofol: disminuye peroxidacin lipdica Morfina/Fentanyl/Sufentanyl: Lowenstein-Stanley Halogenado: rpida recuperacin de respiracin espontanea

Bloqueadores Neuromusculares Pancuronio: contrarresta bradicardia del fentanyl Cisatracurium/rocuronio: en fast track Mg: prolonga efecto de los relajantes

Anestsicos inhalatorios
Inducen respuestas celulares protectoras como las del pre condicionamiento isqumico Preserva ATP, disminuye troponina I, disminuye BNP Tambin lo hace la morfina Apertura y estabilizacin de los canales de K dependientes de ATP (mitocondriales y de sarcolema)

Awareness
Incidencia: 0,13% Como contrarrestarlo: anestsicos inhalatorios o benzodiacepinas Memoria explicita memoria implcita Variables hemodinmicas: pobres predictores Parmetros electroencefalgraficos: altamente predictores

Isquemia miocrdica
Cuidado con: hipotensin, taquicardia y altas presiones de llenado de ventrculo izquierdo Cmo detectarlo: disfuncin diastlica detectada por TEE

Tratamiento intraoperatorio de la isquemia miocrdica

1. Inicio de accin: 4.1-7.8 min Dosis: 0,7-2,9 g/kg/min Usos: HTN >20% de los valores control PCWP > 18-20mmHg AC y V > 20 mmHg ST> 1mm Anormalidades en la movilidad de la pared Disfuncin ventricular Espasmo coronario

2. 3. 4. 5.
6. 7.

Antagonistas de los canales de Calcio

Inhiben el paso de calcio a travs de los canales lentos Cardioprotectores contra la injuria de repercusin Reducen arritmias de repercusin y aturdimiento miocrdico Nicardipino: aumenta flujo coronario, incrementa contractilidad miocrdica y CO y reduce SVR Clevidipine: accin ultracorta por las esterasas tisulares y plasmticas (Eclipse)

Esmolol
-bloqueador de accin ultracorta Accin B1 selectiva 8-24 mg/min En angina inestable u oclusin coronaria aguda Profilctico durante el CABG

Sedacin en el periodo postoperatorio inmediato

Dexmedetomidina Bolo: 0,5-2g/kg Mantenimiento: 0,2-0,7g/kg/hora Disminuye MAP, SV, CO y niveles de catecolaminas Mnima depresin respiratoria, disminuye requerimiento de opioides, disminuye HR

Espasmo Arterial
Profunda elevacin del ST, hipotensin, severa disfuncin ventricular, e irritabilidad miocrdica NTG Vs Diltiazem Milrinone Vs Nifedipine

Fast track
Krohn: entubacin temprana, rpida movilizacin, restriccin de fluidos intracx, esteroides US $2800 (1990) US $ 7300 (1997) Hawkes

Gracias