Anda di halaman 1dari 34

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh Ahmad Danial 072011101002 Disusun pembimbing : dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2012

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. RM : An. A : 10 tahun : Laki-laki : Kec. Kencong - Jember : Jawa : 22 April 2012 : 24 April 2012 : 34.22.07

Identitas Pasien

Nama Ayah :Tn. S Umur : 37 Tahun Jenis kelamin: Laki-laki Suku : Jawa Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani

Nama Ibu Umur Suku Pendidikan Pekerjaan tangga

:Ny. P : 32 Tahun : Jawa : SD : Ibu rumah

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 24 April 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi. A. Riwayat Pribadi Keluhan utama : mulut tidak bisa membuka lebar Riwayat Penyakit sekarang :
7 hari SMRS : Pasien mengeluh kesulitan saat membuka mulut, pasien merasa mulut dan daerah sekitar mulut terasa kaku secara perlahan, kesulitan saat makan, minum melalui sedotan. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, tidak kejang, BAB 1 hari sekali, BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Pasien sehabis mencabut gigi dengan pisau berkarat 12 hari yang lalu.

Anamnesis
4 hari SMRS : Pasien semakin sulit untuk membuka mulut kesulitan menelan saat makan, hanya bisa minum melalui sedotan, kadang disertai tersedak saat minum, leher juga perlahan terasa kaku, kesulitan saat menoleh ke kanan atau ke kiri, punggung belakang terasa kaku, perut terasa datar dan kaku. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak kejang, BAK kuning jernih, BAB 2 hari sekali. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis
3 hari SMRS : pasien mengeluhkan kaku mulut menetap, sulit menelan saat makan dan minum, sering tersedak saat minum, wajah juga terasa kaku, pasien sulit mengerutkan dahi dan pipi, leher semakin kaku, punggung semakin kaku, perut datar seperti papan, kejang (+) 1 kali selama 1 menit, kejang dicetuskan oleh keadaan lingkungan sekitar (sentuhan), pasien sadar saat kejang. Tidak disertai penurunan kesadaran. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB 2 hari sekali, BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis
SMRS : Pasien semakin kaku di mulut, wajah, punggung dan perut, kejang rangsang (+) 3 kali selama 2-3 menit, pasien sadar saat kejang, kejang dicetuskan oleh rangsangan dari luar. Tidak disertai pusing yang berat. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB (-), BAK kuning jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Sejak kemarin pasien hanya minum sedikit . Keadaan pasien semakin lemah. kemudian pukul 08.00 pagi, pasien dibawa berobat ke Puskesmas Kencong, oleh Puskesmas Kencong dirujuk ke dr.Soebandi.

Anamnesis
Di RSD dr. Soebandi : Pasien datang dengan
keluhan mulut tidak bisa membuka, wajah terasa kaku, punggung dan perut pasien terasa kaku dan datar. Pasien mengalami kejang 4 kali dalam waktu 2-3 menit. Pasien mengeluh tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk dan tidak pilek, tidak ada sesak nafas. BAK jernih dan BAB (-). Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur.

Anamnesis
Pada saat dilakukan Pemeriksaan tanggal 24 April 2012 : Pasien telah dirawat 3 hari di RKK, pasien mengeluhkan mulut terasa kaku, sakit saat menelan, wajah seperti topeng, kaku untuk meringis, tertawa, atau menangis. Leher terasa kaku, kesulitan untuk menoleh ke kanan atau kiri, punggung juga terasa kaku, perut seperti papan, kesulitan untuk duduk. Kejang rangsang (+)2 kali selama 2-3 menit, kejang dalam keadaan sadar, tanpa ada penurunan kesadaran, kejang spontan (-). Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, BAB (-), BAK kuning jernih.

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu Riwayat cabut gigi : ada (dicabut dengan pisau) : disangkal : disangkal

Riwayat luka karena trauma Riwayat mengorek kuping dengan besi : Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat digigit hewan : disangkal Kesan : cabut gigi berhubungan dengan penyakit sekarang (sebagai port d entre) Riwayat penyakit keluarga Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan

Anamnesis
Silsilah keluarga
60 th 56 th

65 th

59 th

43 th
37 th

35 th

41 th

40 th
32 th

34 th

30 th

Perempuan Laki-laki
10 th 5 th

Pasien

Anamnesis
Riwayat pribadi Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 32 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter atau dokter spesialis. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil. Ibu tidak pernah mendapat imunisasi TT. Ibu mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.

Anamnesis
Riwayat persalinan Pasien lahir dari ibu G2P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh dukun di rumah, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu lupa berapa berat badan bayi, panjang badan bayi, dan ibu lupa kapan mekonium keluar Riwayat pasca lahir Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu tidak pernah membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan tidak baik, persalinan normal, dan pasca lahir tidak baik

Anamnesis
Riwayat makanan
0 6 bln : ASI eksklusif 6 bln 10 bln : ASI, bubur halus (nasi tim yang dihaluskan dengan sayur dan lauk tempe, tahu, ikan dan ayam jarang) 2 kali sehari, kadang dihabiskan, kadang tidak 10 bln 12 bulan : ASI, bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan sedikit tapi agak kasar + sop+ tahu+ tempe+ ayam jarang)3 kali sehari, dihabiskan. 12 bulan- sekarang : menu keluarga (nasi dengan lauk tempe/ tahu/ telor goreng/ ayam tapi jarang) 3 kali sehari dihabiskan

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang

Anamnesis
Pertumbuhan dan perkembangan
Motorik Kasar

Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Merangkak dan Duduk : 6 bulan Berdiri sendiri: 9 bulan Jalan : 12 bulan Melompat : 2 tahun
Motorik Halus

Tertawa : 3 bulan Memegang Benda : 3 bulan Menggambar : 1 tahun Mulai makan sendiri : 1,5 tahun
: 2,5 tahun

Bermain dg ank lain

Bicara Bicara tidak jelas: 9 bulan Menirukan kata-kata : 1 tahun Mulai panggil ibu : 1 tahun Mulai bercerita : 2 tahun Menyebut nama lengkap anak : 3 tahun Sosial dan kemandirian Melambaikan tangan: 11 bulan Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun Berpakaian sendiri : 3 tahun Berani BAK/BAB sendiri : 3 tahun

Anamnesis
Riwayat Imunisasi : BCG : (-) DPT : (-) POLIO : (-) Campak : (-) Hepatitis B : (-) Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi Pengobatan : Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun

Anamnesis
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja petani dan ibu seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 600.000,00 untuk menghidupi 4 orang. lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik, ukuran rumah 10m2x6m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

Anamnesis
Sistem serebrospinal : kejang (+) 2 kali, tidak pusing, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran, Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung, Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB (-) 3 hari, nafsu makan menurun Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : Kejang (+) 2 kali, kejang rangsang, BAB (-) 3 hari

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 24 April 2012 Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum : sedang 2. Kesadaran : compos mentis 3. Tanda Utama :
TD : 110/80 mmHg Nadi : 100 x/menit Frekuensi napas : 25 x/menit Suhu : 36,5 oC waktu pengisian kapiler : < 2 detik

Pemeriksaan fisik
4. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 10 tahun adalah : BB sekarang : 24 kg BB Ideal : {(7x10)-5}/2 = 32,5 kg Status gizi : BBS/BBI = 74 %

Pemeriksaan fisik
5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, tidak ada ptekie, tidak ada hematom 6. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot : kaku di punggung dan leher, perut 8. Tulang : tidak ada deformitas 9. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan Kesan pemeriksaan umum : kaku dipunggung, leher dan perut

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan khusus 1. Kepala
Bentuk Ukuran Rambut Wajah Mata : normocephal : normocephal : hitam, ikal : risus sardonikus
: -/-

Konjungtiva anemis

Sklera ikterus : -/ Oedem palpebra : -/ Refleks cahaya : tdl Mata cowong : -/ Air mata : -/ Perdarahan subkkonjungtiva : -/Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, Mulut : trismus cm, tidak sianosis, tidak hiperemis

Pemeriksaan fisik
2. 3. Leher KGB Tiroid Kaku otot : tidak ada pembesaran : tidak membesar : ada, tonus otot meningkat

Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi, Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : tdl : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan fisik
Paru
Dextra
Anterior I = simetris, retraksi (-) P = tdl P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) Posterior I = simetris, retraksi (-)

Sinistra
I = simetris, retraksi (-) P = tdl P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl
P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

P = tdl
P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Pemeriksaan fisik
4. Perut Inspeksi : permukaan dinding datar, Auskultasi : bising usus positif Perkusi : tympani Palpasi : perut seperti papan, turgor dan elastisitas kulit normal, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran limpa, tidak ada nyeri tekan

5. Anogenital Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin laki-laki

Pemeriksaan fisik
6. Ekstremitas
Ekstremitas Tungkai Kanan Akral hangat Oedema + Kiri + Lengan Kanan + Kiri + -

Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1/2 cm), wajah risus sardonicus, perut kaku seperti papan, punggung dan leher kaku

Pemeriksaan fisik
Status neurologis GCS MS N. Cranial N. III N. VII N. XII Motorik KO sde sde sde sde : 4-x-6 : KK(+), K(-), B1(-), B2(-), L(-) : Pupil reguler , isokor, refleks pupil positif, d=3/3 mm : Diam : simetris, gerak : sde : Diam dan bergerak : sde

TO + + + +

RF B T K A

tdl tdl tdl tdl

RP H tdl T tdl B tdl O tdl C tdl

Sensorik Autonom CV

: tdl : BAK (+), BAB (-) : tdl

Kesan : peningkatan tonus otot pada ekstremitas

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 23/04/2011
JENIS PERIKSA HEMATOLOGI NILAI NORMAL

Hemoglobin

15,5

11,4-15,1 gr/dL

Lekosit Hematokrit Trombosit


FAAL HATI

10, 6 41,9 379

4,3-11,3x109/L 40-47 % 150-450 x109/L

SGOT SGPT
FAAL GINJAL

30 36 0,7 13 28 4,8

10-35 U/L 9-43 U/L 0,5-1,1 mg/dL 6-20 mg/dL 10-50 mg/dL 2,0-5,7 mg/dL

Kreatinin Serum BUN Urea Asam Urat

Kesan : Hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan

Resume
Anamnesis Pasien laki-laki usia 10 tahun Pasien mengalami kaku pada mulut sejak 10 hari yang lalu, kesulitan untuk makan dan hanya bisa minum melalui sedotan Perut pasien terasa datar dan kaku Punggung dan leher pasien kaku, sehingga kesulitan untuk menoleh Pasien mengalami kejang rangsang 2 kali selama 2-3 menit Pasien mengaku sadar saat kejang, tidak terjadi penurunan kesadaran Pasien mengaku tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran tidak baik Riwayat pemberian makanan kurang Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya. Riwayat imunisasi tidak baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan tidak baik

Resume
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah, kompos mentis Tanda-tanda utama : tekanan darah normal, nadi normal, pernafasan normal, suhu normal Mulut : trismus cm dan risus sardonicus Perut : perut datar seperti papan Punggung dan leher : kaku kuduk (+) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium : tidak ditemukan kelainan

Diagnosis
Tetanus grade II

Penatalaksanaan
Terapi suportif
Cairan : Kebutuhan cairan harian : BB > 20 kg 50-60 cc/kgBB/hari 50-60 cc/kgBB/hari x 24 kg = 1200 1440 cc/hari Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225) Jumlah tetes per menit = 20 tpm Nutrisi : Kebutuhan kalori : > 20 kg 1580 kkal/hari Kebutuhan Protein : 10 tahun Lelaki 24 gram

Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa
Anti Tetanus Serum (ATS) 100.000 iu ( im, iv) Antikonvulsi Diazepam iv (0,3 mg/kgBB/kali) tiap 2- 4 jam Dosis rumatan : 8 mg/ kgBB/ hari, oral dibagi dalam 6-8 kali Antibiotik Penicilin Prokain im (50.000/kgBB/hari) tiap 12 jam, selama 7-10 hari

Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

Prognosis
Ad Vitam Ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai