Apnea pada neonatus

Nur Fatini bt Chok 10 2011 142

DEFINISI
Berdasarkan AAP apnea adalah "suatu episode henti napas selama 20 detik atau lebih, yang berkaitan dengan kondisi bradikardi, sianosis (desaturasi Oksigen), pucat, dan atau hipotonia yang jelas Bradikardi - denyut jantung < 100 kali per menit Saturasi O 2 < 85% selama 5 detik patologis

KELOMPOK SERANGAN

Idiopatik / primer
Penyebab tidak diketahui Sering pada bayi prematur Simptomatik / sekunder Akibat suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan dengan hipoksia, perdarahan intracranial, gangguan metabolic, sepsis, meningitis, dll

DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan yang seksama. 1. Anamnesis
Riwayat kehamilan (komplikasi kehamilan, gawat janin) Riwayat persalinan (infeksi intrapartum, cara persalinan, APGAR score) Pemeriksaan fisik sesudah lahir: asfiksia, trauma lahir, besarnya bayi, letargi, suhu, sianosis, anemia, usaha nafas, denyut jantung, tekanan darah dan pemeriksaan neurologic

2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah tepi lengkap, kultur darah, urin, dan CSF, CRP
Infeksi

Kelainan metabolik

Pemeriksaan kadar ammonia, asam amino, dan level asam-asam organik dalam darah dan urin Peningkatan asam piruvat dan laktat di CSF penanda kelainan metabolic. Peningkatan keton urin mengindikasikan organic acidemia.

metabolic stress atau hipoventilasi kronik

Pemeriksaan elektrolit serum, kalsium, magnesium, dan kadar glukosa

Analisis tinja ( gejala-apnea, konstipasi, hipotonia, kesulitan menelan, dan hilangnya gerakan mata)
Toksin botulism

3. Pemeriksaan radiologis
Foto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti pneumotoraks, pneumonia, dysplasia bronkopulmonar Ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahan intraventrikukar atau kelainan lain di otak

Pemeriksaan tambahan
Biakan darah Pungsi lumbal EKG

Foto abdomen
EEG

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI Patofisiologi

APNEA SENTRAL

APNEA OBSTRUKTIF

Depresi pusat pernafasan Berhentinya ventilasi sinyal impuls bernafas alveolar akibat terhadap otot pernafasan obstruksi saluran napas xadekuat apnea Tiada gerakan dinding dada dan aliran udara Prematuritas Hipoksia /asidosis Obat-obatan Gangguan metabolik Infeksi Kejang Gangguan perkemb otak Perdarahan intrakranial Polisitemia dengan hiperviskositas Suhu yang tidak stabil Jalan nafas berisi susu, mucus atau mekonium Penyakit bawaan -atresia koana -sindrom pierre robin

Penyebab

DIAGNOSIS BANDING
Pernafasan Periodik
Terdiri atas bernafas 10-15 detik, diikuti dengan episode apnea >3 detik tapi < 20 detik (5-10detik) Tanpa adanya perubahan HR, dan warna Tidak terjadi dalam 2 hari kehidupan.

ETIOLOGI
1. Apnea pada premature

Imaturitas neuron-neuron dalam mengatur pernapasan Imaturitas dari fungsi batang otak Imaturitas chemoreseptor
-Menurunnya respon central chemoreseptor terhadap level CO2 -Tumpulnya respon peripheral chemoreseptor

Keterlambatan aktivasi dari otot-otot pernafasan atas misalnya genioglossus. Refleks yang abnormal atau hiperaktif pada bayi preterm.

Kondisi ini biasanya muncul setelah 1-2 hari kehidupan dan dalam 7 hari pertama

2. Penyebab sekunder
Bagian SSP Penyebab potensial Obat-obatan, kejang-kejang, jejas hipoksik, hernia, gangguan neuromuscular, perdarahan intracranial Pernapasan Pneumonia, lesi jalan napas obstruktif, ateletaksis, prematuritas berat ( <1000g ), reflex larings, paralisis nervus frenikus, distress membrane hialin berat, pneumotoraks Infeksi Saluran pencernaan Metabolic Kardiovask Hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia, hypernatremia, hipotermia, hipertermia Hipotensi, hipertensi, gagal jantung, anemia, hipovolemia, tonus vagus Sepsis, enterokolitis nekrotikans, meningitis ( bakteri, jamur, virus ) Pemberian makan oral, gerakan usus, refluks gastroesofagus, esophagitis, perforasi usus

Idiopatik

Imaturitas pusat pernapasan, fase tidur, kolaps saluran pernapasan atas

PATOFISIOLOGI
Depresi primer pusat pernafasan Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferen

patogenesis Reaksi pernafasan terhadap hipoksemia Refleks yang abnormal atau hiperaktif

Peningkatan tekanan vena Penurunan denyut jantung PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA APNEA Penurunan tekanan O2 arteri

Penurunan aliran darah perifer

Perubahan EEG yang menunjukkan depresi CNS jika apnea berat

Penurunan tonus otot

EPIDEMIOLOGI
Apnea pada NCB belum diketahui pasti Sebagian besar bayi prematur akan memperlihatkan gejala apnea selama perawatan Apnea pada bayi prematur 50%-60%
apnea sentral ( 35%) apnea obstrukstif ( 5-10%) apnea campuran ( 15-20%) pernafasan periodik (30%)

MONITOR APNEA
Movement sensors
Menginterpretasikan gerakan dada/abdomen sebagai respirasi. Kekurangannya: gagal menginterpretasikan obstructive apna dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dengan pernafasan.

Pulse oximeter
mendeteksi perubahan frekuensi nadi dan saturasi yang disebabkan episode apnea. Akan tetapi, pergerakan dinding dada tidak dapat dimonitor dengan alat ini.

PENATALAKSANAAN
Khusus diobati sesuai penyebab

 Umum 1. Airway, breathing & circulation (ABC)

Posisikan kepala bayi dengan sedikit ekstensi Bersihkan jalan nafas Rangsangan taktil

2. Ventilasi manual dengan face mask and bag

Jika bayi tetap apnea dan tidak respon terhadap rangsangan taktil , lakukan pemberian ventilasi bag & mask dengan oksigen 100%.

3. Terapi farmakologi
golongan methylxanthine (aminofilin, teofilin, caffein) doxapram

Obat

Dosis
pertama (mg/kg)

Dosis
rumatan (mg/kg)

Konsentrasi Distribusi
dalam serum (mg/L) volume ( L/kg)

Half life (hr) Cara

pemberian

Aminofilin

5.0-6.0

1.1-3.0/8
jam

5-15

0.6-0.7

30-33

IV

Teofilin

4.0-5.0

2.0/12 jam 1.0/8 jam

5-15

0.6-1.0

19-30

PO

Caffeine citrate

20

2.5-5.0/24 jam

8-20

0.9

102.9

PO atau IV

Doxapram

5.5

1-2.5/jam

1.5-5.0

7.3

8-10

IV

Tabel 1. Obat dan dosis yang dianjurkan serta data farmakokinetiknya

Sistem
Saluran nafas

Efek
Meningkatkan produksi surfaktan, usaha nafas, frekuensi pernafasan, sensitivitas PCO2

Kardiovaskular

Meningkatkan frekuensi denyut jantung dan kontraksi jantung, dilatasi

pembuluh darah paru, jantung dan ginjal

Mengurangi resistensi vascular perifer Alat cerna Susunan saraf pusat Mengurangi motilitas gastrointestinal, menambah sekresi asam lambung Meningkatkan perangsangan susunan saraf pusat dan konsumsi oksigen serebral, mengurangi aliran darah ke otak Metabolic Endokrin Hematopoetik Ginjal Musculoskeletal Meningkatkan kadar glukosa, ketonuria, glikosuria Meninggikan kadar katekolamin dan insulin Meningkatkan koagulasi Menambah aliran daral ginjal dan diuresis Meningkatkan kontraksi otot, mengurangi kelelehan.

Table 2. efek farmakologik methylxanthine

 Doxapram
Hanya dipertimbangkan jika terapi menggunakan methylxanthine dan CPAP gagal Dosis awal 0,5mg/kg/jam ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai dosis max 2-2,5mg/kg/jam Mek kerja- merangsang kemoreseptor perifer (badan carotid) pada dosis rendah, sedangkan pada dosis tinggi langsung merangsang pusat pernafasan. Efek samping - kejang, hipertensi, hiperglikemia, distensi abdomen, mudah terangsang, dan muntah.

4. Continuous positive airway pressure (CPAP)

Dilakukan pada kasus-kasus apnea pada bayi preterm dan diindikasikan pada bayi yang tetap mengalami apnea meski metilsantin telah mencapai level therapeutik. CPAP diberikan bersama nasal mask atau face mask dengan 3-6 cm H2O. CPAP efektif pada apnea obstruktif dan campuran, tetapi efeknya sangat kecil pada apnea central.

5. Ventilasi mekanik 6.Transfuse PRC jika hematokrit <30%.

KOMPLIKASI
Gagal napas

hipoksia

PROGNOSIS
dubia

Thank you..