Anda di halaman 1dari 46

REFERAT TUBERKULOSIS PADA ANAK

Pembimbing : dr.Nurvita S. Sp.A dr.Budi R. Sp.A Oleh : Yustiana Dewi

PENDAHULUAN
Tuberculosis ( TBC ) merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Sudah lebih dari 100 tahun yang lalu kuman penyebab TBC, Mycobacterium tuberculosis pertama kali ditemukan oleh Rober Koch, 1882. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment.

DEFINISI
Tuberkulosis (TBC) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada manusia. yang terutama menyerang paru-paru, dan dapat juga menyerang organ dan jaringan lain

EPIDEMIOLOGI
Total estimasi insidens (kasus Baru) TB di Indonesia yang dilaporkan oleh WHO dalam Global report 2011 adalah 450.000 pertahun sedangkan prevalensinya sekitar 690.000 pertahun. Sejak tahun 2010 WHO tidak lagi menyebutkan ranking negara, tetapi Indonesia memang masih termasuk 10 besar negara TB dengan beban permasalahan TB terbesar (22 negara).

ETIOLOGI
Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis dan M. africanum. Batang lengkung, gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 m. merupakan aerob obligat Tumbuh paling baik pada suhu 37-41C
Gambar Mycobacterium tuberculosis dilihat dengan mikroskop elektron

Faktor Resiko
Resiko Infeksi TB Resiko Penyakit TB
- Anak yang memiliki kontak dengan - Faktor Resiko pertama adalah usia. orang dewasa dengan TB aktif Anak 5 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami progresi - Daerah endemis infeksi menjadi sakit TB - Penggunaan obat-obat intravena - Faktor resiko yang lain adalah - Kemiskinan konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan - Serta lingkungan yang tidak sehat imunokompromais - Faktor resiko infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius

TB droplet nuclei

12/27/2011

12

PATOGENESIS

Penyebaran hematogen

Gambar 4. Timetable munurut wallgreen

Complications of focus 1. Effusion 2. Cavitation 3. Coin shadow

Complications of nodes 1. Extension to bronchus 2. Consolidation 3. Hyperinflation


MENINGITIS OR MILIARY in 4% of children infected under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS Renal & Skin Most after 5 years BRONCHIAL EROSION 3-9 months

Most children become tuberculin sensitive


Uncommon under 5 years of age 25% of cases within 3 months 75% of cases within 6 months

A minority of children experience : 1. Febrile illness 2. Erythema Nodosum 3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX Progressive Healing Most cases

Incidence decreases As age increased

BONE LESION Most within 3 years

infection

4-8 weeks

3-4 weeks fever of onset

12 months

Resistance reduced : 1. Early infection (esp. in first year) 2. Malnutrition 3. Repeated infections : measles, whooping cough streptococcal infections 4. Steroid therapy

24 months

Development Of Complex GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

DIMINISHING RISK
But still possible 90% in first 2 years

DIAGNOSIS
Diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium dan pada foto rontgen dada.

Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak :


1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas. 2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dan berat badan tidak naik dengan adekuat. 3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam. 4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel. 5. Batuk lama lebih dari 30 hari. 6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

MANIFESTASI KLINIK

Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena :


1. TB kulit / skrofuloderma 2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak 3. TB otak dan saraf - Meningitis 4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis 5. TB paru 6. TB abdomen/usus 7. TB diseminasi

Diagnosis Banding
Diagnosis Banding Batuk Kronik ( WHO 2009 )
Asma

Benda Asing

Pertusis

HIV

Bronkiektasis

Abses Paru

Diagnosis Banding Pembesaran Kelenjar Limfe Superfisialis (Buku Ajar Respirologi


Anak, IDAI 2010)

Infeksi Gangguan Penyimpanan Lemak

Keganasan
Penyakit Autoimun Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberkulin Radiologis Serologis Patologi anatomik Bakteriologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberkulin
Uji tuberkulin positif pada: 1.Infeksi alamiah TB
infeksi TB tanpa sakit Infeksi TB dan sakit TB Pasca terapi TB

2.Imunisasi BCG 3.Infeksi M.atipik/M.leprae Uji tuberkulin negatif pada: 1.Tidak ada infeksi TB 2.Masa inkubasi infeksi TB 3.Anergi/penekanan sistem imun

Radiologis
Secara umum gambaran rontgen sugestif TB:(sebaiknya PA dan lateral)
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate Konsolidasi segmental/lobar milier kalsifikasi,atelektasis,kavit as Efusi pleura

Gambar: adanya kalsifikasi parahiler kanan (Ghon kompleks) disertai pembesaran kelenjar hillus kanan. (Courtesy: Andrea T Cruz).

Gambar: TB milier dengan gambaran badai salju.

Penegakan diagnosis
Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis TB dengan sistem skoring dan alur diagnostik. Misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO,Stegen and jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI.

Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC pada anak: 1. Dicurigai TBC ( suspected TBC) Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TBC dengan BTA positif ;
keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

2.

Mungkin TBC ( probable TBC ) Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih ) Foto roentgen paru sugestif TBC Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TBC Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3. Pasti TBC ( confirmed TBC ) Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan langsung atau biakan.

Sistem nilai diagnosis TB anak (Stegen dkk)

Sistem nilai diagnosis TB anak


Penemuan

Nilai
+3 +3 +3 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +1 +1 -1

BTA (+) / biakan M.tb (+) Granuloma TB (PA) Uji tuberkulin 10 mm atau lebih Gambaran rontgen sugestif TB Pemeriksaan fisis sugestif TB Uji tuberkulin 5-9 mm Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) Gambaran rontgen tidak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai TB Granuloma non spesifik Umur < 2 tahun BCG dalam 2 tahun terakhir

Jumlah nilai :

12 34 56 >7

sangat tidak mungkin TB mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut sangat mungkin TB praktis pasti TB

Tabel: Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB (Buku Ajar Respirologi Anak, IDAI 2010)

Catatan :
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

TERAPI
Obat TB utama ( first line)
rifampisisn, INH, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin

Obat TB lain (second line)


PAS, viomisisn, sikloserin, etionamid, kanamisin, dan kapreomisin, yang digunakan jika terjdi multridrug resistance (MDR)

Nama obat Isoniazid

Dosis harian (mg)kg)hr) 5-15

Dosis maksimal (mg)kg)hr) 300

Efek samping Hepatitis,neuritis perifer,hipersensitifitas. Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna merah oranye kemerahan.

Rifampisin

10-20

600

Pirazinamid

15-30

2000

Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal.


Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal. Ototoksik, nfrotoksik.

Etambutol

15-20

1250

Steptomicin

15-40

1000

PANDUAN OBAT TB
Prinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12 bulan Pengobatan dibagi dalam 2 fase : - Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ - Fase lanjutan;RH Pada TB berat (pulmonal/ ekstrapulmonal);TB milier, Meningitis TB, TB tulang dan lain-lain: - Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S) - Fase lanjutan; RH selama 10 bulan Diberikan kortikosteroid (prednison) 1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu dosis penuh, dilanjutkan tappering off 2-4 mgg.

Fixed Dose Combination (FDC)


Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan. Berat badan (kg) 5-9 10-19 20-32 2 bulan RHZ (75/50/150 mg) 1 tablet 2 tablet 4 tablet 4 bulan RH (75/50 mg) 1 tablet 2 tablet 4 tablet

Catatan Bila BB > 33 kg dosis disesuaikan (perhatikan dosis maksimal) Bila BB < 5 kg sebaiknya di rujuk ke RS Obat harus diberikan secara utuh.

Table: dosis OAT Kombipak pada anak ( WHO 2009 )

Evaluasi Hasil Pengobatan


Dilakukan setelah 2 bulan

Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak

Multi-Drug Resistant (MDR-TB)


MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan Rifampisin Penyebab: - Pemakaian obat tunggal - Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar - Kurangnya kepatuhan minum obat

Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

Skor 6 Beri OAT 2 bulan terapi

Respons (+) Terapi TB diteruskan

Respons (-) Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

PENCEGAHAN
- Imunisasi BCG - Kemoprofilaksis INH 5-10 mg/kg bb/hari - Primer : mencegah terjadinya infeksi TB - Sekunder : mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB

Tata laksana dengan keadaan khusus


Tuberculosis milier Penatalaksanaan pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan dengan isoniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid Prednisone diberikan dengan dosis 12 mg/kg BB/ hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian.

Tuberculosis ekstarapulmonal
Tuberculosis kelenjar Penatalaksanaan Pengobatan limfadenitis TB adalah dengan obat antituberkulosis 3 macam (rifampisisn, INH, pirazinamid) di berikan selam 2 bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama.

Tuberculosis tulang/sendi Penatalaksanaan Tatalaksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat antituberkulosis rifampisisn, INH, PZA, dan etambutol. Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama. Selain medikamentosa terapi suportif juga dapat diberikan.

Tuberkulosa sistem saraf pusat Penatalaksaan Terapi segera di berikan tanpa ditunda lagi bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB. Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4 obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat, INH dan rifampisisn hinngga 12 bulan. Steroid yang dipakai prednoson dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis bertahap (tapering off).

Tuberculosis kulit Penatalaksanaan Tatalaksana skrofuloderma sama dengan sama dengan tatalaksana TB paru pada anak. Lama pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan. Untuk tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene yang baik

Tuberkulosa mata Penatalaksaan Tatalaksana yaitu pemberian obat anti tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru. Pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik tindakan keratoplasti dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

Tuberculosis perinatal penatalaksanaan Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk menghindari penularan selanjutnya. Tatalaksana pada bayi adalah dengan memberikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan pirazinamid selam 2 bulan.

Tuberculosis dengan HIV

penatalaksanaan Kebanyakan ahli berpendapat untuk memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian rifampisin dan INH. Total lama pemberian OAT adalah 9 bulan.

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2005, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2010. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.2000 Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah WHO Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI. State of Lung Disease in Diverse Communities. Tuberculosis in the United States. American Lung Association. 2010;1-800. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah

5.
6.