RANCANGAN PENELITIAN

Jenis-jenis Penelitian
I. Penelitian Observasional A. Penelitian Deskriptif 1. Laporan kasus dan Seri Kasus 2. Penelitian Cross Sectional Deskriptif 3. Penelitian Longitudinal Deskriptif 4. Uji diagnostik B. Penelitian Analitik 1. Penelitian Cross Sectional Analitik 2. Studi Kasus-Kontrol 3. Studi Kohort

II. Penelitian Eksperimental 1. Penelitian Praeksperimental 2. Penelitian Kuasieksperimental 3. Penelitian Eksperimental Sungguhan

Laporan Kasus (Case Report)

Presentasi mendetail dan mendalam dari satu kasus atau sejumlah kasus yang dapat dihitung dengan jari Penting untuk memberikan perhatian pada kasus yang khusus (tidak biasa) Kegunaan : Sebagai awal untuk menarik studi lebih lanjut (hypotesis generating) Sebagai surveilans kasus yang jarang Untuk memeriksa lebih mendalan mekanisme penyakit

Kelemahan : Mudah terkena bias oleh karena jumlah sedikit dan tidak ada pembanding tidak dapat dipakai sebagai dasar mengambil keputusan klinik
CLINICO-PATHOLOGICAL CONFERENCE Laporan kasus lintas disiplin Sangat penting dalam melatih ketrampilan klinis

SERI KASUS (CASE SERIES)

Studi pada sejumlah pasien dengan penyakit tertentu Bersifat cross sectional (sekali periksa) tidak punya time dimension Tidak dapat digeneralisasikan karena populasinya tidak jelas Tidak punya grup kontrol Kegunaan: sama seperti laporan kasus dengan konsistensi lebih baik karena jumlah kasus yang lebih banyak

CROSS SECTIONAL STUDY (Penelitian potong lintang)

Prinsip dasar penelitian cross sectional adalah pemeriksaan pada sampel hanya dilakukan sekali (potong lintang) pada satu sampel pada waktu tertentu Strukturnya sama dengan studi kohort tetapi tidak ada follow up (tidak ada time dimension) Penelitian cross sectional : a. Penelitian cross sectional deskriptif b. Penelitian cross sectional analitik

STUDI CROSS SECTIONAL DESKRIPTIF

Studi potong lintang yang bertujuan mendeskripsikan ciri-ciri dari sampel (variabel) serta distribusinya. Disebut juga sebagai studi prevalensi. Tujuan : a. Mengetahui prevalensi (frekuensi) dan distribusi frekuensi ciri populasi b. Mencari harga normal dari suatu populasi

Prevalensi : Proporsi jumlah sampel yang mempunyai ciri tertentu (numerator) dibagi seluruh sampel yang diperiksa (denominator)

Defined population

Representatif sample

Disease/outcome present ?

yes Sampel

no

 Point prevalence Periode prevalence Numerator : definisikan ciri yang diteliti dengan jelas Denominator : populasi kemana hasil akan digeneralisasikan tergantung tujuan penelitian

STUDI CROSS SECTIONAL ANALITIK

Dari sampel yang merupakan representasi populasinya, dilakukan observasi/pengukuran beberapa ciri (variabel) secara potong lintang (hanya dalam satu kali pengukuran), kemudian dilakukan hubungan atau komparasi dari variabelvariabel tersebut. Disini tidak ada tidak ada time dimension, sehingga dari design-nya sendiri tidak dapat ditentukan yang mana merupakan kausa, yang mana merupakan efek Variabel prediktor dan variabel outcome hanya dapat ditentukan secara teoritik (hipotetik)

Langkah-langkah Tentukan reseach question dengan jelas Identifikasi variabel yang akan diukur, secara teoritik mana v. bebas, mana v. tergantung Tetapkan subyek penelitian (populasi dan sampel) Tetapkan cara pengukuran dan laksanakan pengukuran Analisis data

Analisis data : Uji korelasi dan regresi Uji komparasi Menghitung rasio prevalen atau relative prevalence analogi risiko relatif pada studi kohort Rasio prevalen : rasio antara proporsi subyek yang terkena faktor risiko sekaligus terkena efek, dengan proporsi subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek.

Populasi

Ds+
A

DsB

FR+

RF + Ds +

FR-

C
Sampel

Rasio prevalen : RP = A/(A+B) : C/(C+D)

Mengartikan rasio prevalen : RP = 1, v. bebas tak punya pengaruh RP > 1, v. bebas merupakan faktor risiko RP < 1, v. bebas merupakan faktor protektif RP > 1, tapi 95% c. i. melewati 1 belum dapat disimpulkan

Keuntungan studi cross sectional : Merupakan awal dari studi kohort atau eksperimental Memungkinkan penggunaan populasi dari masyarakat umum generalisasi cukup memadai Dapat melihat hubungan banyak variabel Relatif murah, mudah, hasil cepat diperoleh Tak terancam drop out Sebagai hypothesis generating

Kerugian studi cross sectional : Tidak ada time dimension kemampuan menentukan sebab akibat rendah Tidak baik untuk penyakit dengan masa sakit yang pendek Perlu sampel besar jika variabel yang diteliti banyak Tidak efisien untuk kasus yang jarang Mungkin ada bias prevalen

STUDI KASUS-KONTROL (CASE-CONTROL STUDY)

Suatu studi observasional longitudinal retrospektif dengan kontrol Tanda khas : disamping seri kasus ada kelompok pembanding jumlah kasus cukup banyak untuk mengurangi faktor kebetulan kedua kelompok sangat mirip kecuali bahwa kelompok kasus ada penyakitnya sedangkan kelompok kontrol tidak ada penyakitnya

Design dasar : Ada sekelompok kasus, dan ada sekelompok kontrol yg identik kecuali tidak adanya disease (outcome) Dilakukan penilaian retrospektif terhadap faktor risiko pada kedua kelompok Besar faktor risiko dibandingkan Odd Ratio FR+ Kasus RETROSPEKTIF Populasi FRFR+ FRKontrol

 Population at risk seringkali undefined Kasus dipilih oleh peneliti dari pool pasien yang tersedia Kontrol dipilih peneliti sehingga menyerupai kasus Pemaparan terhadap faktor risiko diukur (measured), direkonstruksi, atau direkoleksi setelah terjadi penyakit Risiko atau insiden penyakit tidak dapat diukur secara langsung, risiko relatif terhadap pemaparan diestimasi dengan Odd ratio

Langkah-langkah Studi Kasus-Kontrol 1. Tetapkan pertanyaan penelitian 2. Deskripsikan variabel peneltian : v. bebas = faktor risiko, v. tergantung = efek atau penyakit 3. Tentukan populasi dan sampel (kasus serta kontrol) dan cara pemilihan subyek penelitian 4. Lakukan pengukuran variabel (efek) dan faktor risiko

Mendefinisikan variabel : Faktor risiko Definisikan faktor risiko : dosis, frekuensi dan lama Buat dalam skala dikotomis Cara mencari informasi yang valid pada kasus ataupun kontrol (hindari bias pengukuran)
Penyakit (efek) Definisikan kasus (orang dengan efek) secara eksplisit

Menentukan subyek penelitian Kasus Dari populasi secara random (sulit) Dari kumpulan kasus (rumahsakit) Kasus baru atau lama

Kontrol Memilih kontrol lebih sulit karena semata-semata ditentukan oleh peneliti Kontrol dapat dipilih dari populasi yang sama dengan kasus (nested cases control study) Dapat juga dari populasi lain tetapi dipasangkan (matched case control study) Dapat dipilih lebih dari satu kelompok kontrol
Menetapkan besar sampel Sampel tergantung pada : Besar densitas exposure faktor risiko pada populasi Besar Odd ratio terkecil yang dianggap bermakna Besar alfa dan power of test yang diinginkan

Melakukan pengukuran : Bisa dengan melihat catatan, tetapi sering hanya dengan anamnesis Cukup sulit, lakukan validasi dengan berbagai cara
Analisis hasil : Dihitung Odd ratio Hitung 95% confidence interval Uji kemaknaan dengan uji X2

Cases Exposed Not exposed A C

Non-cases B D

ODDS Ratio = {A/A+C}:{C/A+C} / {B/B+D:D/B+D}

A/C AD = ----- = ---B/D BC

 Jika kasus jarang maka Odds ratio akan mendekati Relative Risk Population Attributable Risk : seberapa besar proporsi kasus dapat dicegah jika faktor risiko dihilangkan p(1-r) PAR = ----------p(r-1) - 1

Bias dalam Studi Kasus-Kontrol

Selection bias : kesalahan dalam pemilihan kasus dan kontrol Measurement bias : kesalahan recall Confounding bias

Kekuatan Studi Kasus-Kontrol Satu-satunya jalan untuk meneliti kasus yang jarang atau masa latennya panjang Hasil diperoleh dengan cepat Biaya lebih murah Subyek penelitian lebih sedikit Loss to follow up lebih sedikit Dapat mengidentifikasi berbagai faktor risiko sekaligus

Kelemahan Studi Kasus Kontrol Measurement bias cukup besar Selection bias dalam pemilihan kasus dan kontrol Tidak dapat memberikan insidence rates Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari satu variabel tergantung

STUDI KOHORT
Kuliah untuk Mahasiswa S3 Program Pascasarjana Universitas Udayana

Studi Kohort (Cohort Study)

Suatu penelitian epidemiologik berupa studi observasional longitudinal prospektif Studi Kohort dibagi 2 : Kohort Deskriptif Kohort Analitik Kohort : sekumpulan tentara Romawi yang berangkat ke medan perang Kohort : sekumpulan subyek yang mempunyai kesamaan tertentu pada awal disusunnya

 Prinsip Studi Kohort : melakukan pengamatan longitudinal pada suatu kohort terhadap pengaruh faktor risiko untuk menimbulkan penyakit (efek) Kohort pada awal penelitian belum terkena efek (population at risk), diobservasi timbulnya efek pada akhir penelitian V. bebas : faktor risiko = kausa V. tergantung : penyakit = efek = outcome

STUDI KOHORT DESKRIPTIF

1. Studi insiden : pengamatan pada kohort tunggal untuk timbulnya penyakit 2. Studi prognosis analisis kesintasan secara umum dapat digolongkan sebagai studi kohort deskriptif

STUDI INSIDEN
Observasi longitudinal prospektif pada sekelompok kohort yang belum terkena efek, selama periode tertentu, kemudian dihitung jumlah efek yang terjadi
Population at risk observasi prospektif Efek

periode waktu tertentu

Incidence rate = jumlah efek dibagi jumlah subyek per satuan waktu Angka insiden = jumlah kasus baru dibagi jumlah populasi per satuan waktu pengamatan Contoh : Insiden anemia aplastik di Bali pada orang dewasa adalah 7/1.000.000/tahun

Hal penting yang perlu diperhatikan : 1. Definisi efek (outcome) yang jelas 2. Definisi kohort yang diamati 3. Cara pengamatan efek yang valid

STUDI KOHORT ANALITIK

Prinsip dasar : sekelompok subyek yang belum terkena efek (population at risk) diamati secara prospektif, kemudian dibandingkan insiden efek pada kelompok yang terpapar faktor risiko dengan insiden pada kelompok kontrol (yang tidak terpapar) Population at risk : populasi yang belum terkena efek tetapi mempunyai risiko untuk terjadi efek

Skema dasar Studi Kohort Analitik

Penelitian mulai disini Observasi prospektif Terjadi efek???
Efek Population at risk +

FR+
-

+
FR-

Langkah-langkah Studi Kohort

1. Tetapkan pertanyaan penelitian dengan jelas 2. Identifikasi, klasifikasi dan definisi operasional variabel 3. Menetapkan subyek penelitian a. Menetapkan kohort yang terkena pemaparan b. Menetapkan kelompok kontrol 4. Pengamatan timbulnya efek 5. Analisis hasil

Identifikasi variabel : V. bebas = faktor risiko V. tergantung = efek Variabel lain yang berpengaruh Berikan definisi dan cara mengukurnya

Menetapkan kohort Faktor inklusi : at risk belum terkena efek awalnya belum terpapar Kriteria diagnosis efek yang jelas

Memilih kelompok kontrol a. Studi kohort dengan kontrol internal b. Studi kohort dengan kontrol eksternal Kontrol internal dengan jumlah besar tak perlu matching Matching perlu pada kontrol eksternal atau kohort dengan sampel kecil Mengamati timbulnya efek Lama pengamatan tergantung karakteristik penyakit Kriteria efek yang jelas Apakah perlu blinding? Cara pengamatan : - pengamatan tunggal - pengamatan kontinyu Masalah loss to follow up

Analisis hasil Cases

Exposed Not exposed A C B D

Non-cases
A+B C+D

A+C

B+D

Risiko relatif (RR) = A/(A+B) : C/(C+D) Hitung 95% confidence interval Cara mengartikan sama dengan Odds ratio PAR = insiden klp terexposed insiden non-exposed

STUDI KOHORT RETROSPEKTIF

KONSEP DAN ARAH PENELTIAN SAMA TETAPI MEMAKAI DATA-DATA RETROSPEKTIF KEUNTUNGAN : - LEBIH MURAH DAN HASIL SEGERA KERUGIAN : - MEASUREMENT BIAS SANGAT BESAR

Nested Case-Control Study

Dalam suatu studi kohort, beberapa faktor risiko dalam bentuk bahan pemeriksaan laboratorium disimpan. Pada akhir studi kasus yang mendapat efek, dicarikan kontrol dari kohortnya sendiri yang tidak terkena efek. Faktor risikonya diperiksa, kemudian dihitung Odds ratio-nya

Studi kohort dengan faktor risiko multiple

Faktor risiko lebih dari satu terhadap timbulnya efek Analisis : satu persatu gabungan analisis regresi multiple atau regresi logistik

Kelebihan Studi Kohort 1. Studi epidemiologik paling kuat untuk mengungkap hubungan kausa efek 2. Bersifat prospektif sehingga pengukuran variabel lebih akurat 3. Baik untuk kasus fatal dan progresif 4. Dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu

Kekurangan Studi Kohort 1. Perlu waktu lama 2. Biaya mahal dan rumit 3. Tidak efisien untuk kasus jarang 4. Masalah drop out 5. Masalah etika

UJI DIAGNOSTIK (DIAGNOSTIK TEST)

UJI DIAGNOSTIK
Diagnosis penyakit : Pemeriksaan klinik Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan penunjang lain diagnosis TIDAK GAMPANG ditest validitas alat diagnostik tersebut UJI DIAGNOSIS ialah usaha membandingkan hasil alat diagnosis tersebut dengan alat diagnosis yang sudah baku (baku emas)

STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK

Suatu penelitian observasional, cross sectional, bisa : deskriptif analitik Didapatkan 2 variabel : variabel prediktor : alat diagnostik yang akan diuji variabel outcome : hasil pemeriksaan gold standard Dianalisis dalam tabel 2 x 2

Variabel Uji Diagnostik

Variabel prediktor : hasil alat diagnostik yang akan diuji data nominal dikhotomus Cut off point Tidak boleh mengandung komponen gold standard Variabel outcome hasil baku emas (gold standard) gold standard : yang terbaik saat ini

HASIL BAKU EMAS (PENYAKIT) YA TIDAK --------------------------------------------------------------YA PB PS Hasil Uji TIDAK NS NB --------------------------------------------------------------STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK PB = positif benar NB = negatif benar PS = positif salah NS = negatif salah

Mengapa perlu dilakukan uji diagnostik Mencari tes yang nilainya tidak jauh dari uji standar Memberi kenyamanan yang lebih Lebih mudah atau lebih sederhana Lebih murah Dapat mendiagnosis penyakit lebih dini

ANALISIS UJI DIAGNOSTIK

Dasarnya suatu uji kai skuer tabel 2x2 Hasil uji : 1. Sensitifitas (Sensitivity) 2. Spesifisitas (Specificity) 3. Nilai prediktif positif (Positive predictive value) 4. Nilai prediktif negatif (Negative predictive value) 5. Likehood ratio

SENSITIFITAS Kemampuan suatu tes menyatakan hasil positif pada orang yang memang ada penyakitnya Sensitive test rarely miss people with disease To rule out disease The test result negative the most helpful Tes yang sensitif baik untuk skrining

SPESIFISITAS Kemampuan suatu tes memberi hasil negatif pada orang yang tidak mempunyai penyakit Specific test rarely missclassify people without disease as diseased To rule in disease The test result positive the most heplful Baik untuk konfirmasi penyakit

NILAI PREDIKTIF POSITIF Proporsi kasus yang mempunyai penyakit dari kasus dengan hasil uji positif
NILAI PREDIKTIF NEGATIF Proporsi kasus yang tidak mempunyai penyakit dari kasus dengan hasil uji negatif AKURASI Proporsi kasus true positif ditambah true negative diantara seluruh sampel yang diperiksa

Penyakit (Hasil Baku Emas)

Ya Tidak Jumlah ---------------------------------------------------------Positif A B A+B Hasil Uji Negatif C D C+D ---------------------------------------------------------A+C B+D

Sensitifitas A/(A + C) Spesifisitas D/(B + D) Nilai Pred. Positif A/(A + B) Nilai Pred. Negatif D/(C + D) Akurasi (A + D)/(A + B + C + D) Likehood ratio : probability hasil test pada orang dengan penyakit dibagi probability hasil test pada orang tanpa penyakit Prior probability berhubungan dengan prevalence Posterior probability berhubungan dengan hasil tes

 Selalu ada trade off antara sensitivity dan specificity Mana yang dipentingkan tergantung tujuan uji : - Tujuan skrining sensitivity - Tujuan konfirmasi specifity - Tujuan klinis keseimbangan keduanya - Tujuan monitoring presisi tinggi

RECEIVER OPERATOR CHARACTERISTIC CURVE

Grafik yang menunjukkan sensitifitas dan spesifisitas dalam cut-off point yang berbeda-beda

Langkah-langkah uji diagnostik

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tentukan pertanyaan penelitian Menetapkan tujuan uji diagnostik Memilih subyek penelitian Menetapkan baku emas Melakukan pengukuran Melakukan analisis