Nódulo Da Tiróide: AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010
Ndulo da Tiride
Joo Marques de Carvalho Interno do 1 ano de MGF UCSP Cascais - Estgio de Endocrinologia H.E.M.
Ndulo da Tiride
Ndulo da Tiride
Ndulo da Tiride
Achado clnico comum;
Prevalncia de ndulos palpveis 3 a 7%

Prevalncia de ndulos no palpveis 20 a 76% Mais frequente:

Idosos; Mulheres; Deficincia de iodo; Exposio a radiao;
Incidncia anual nos EUA 0.1% (300.000 novos ndulos detectados/ano)
Ndulo da Tiride
Causas de Ndulo da Tiroide Bcio Multinodular (BMN) Tiroidite Linfoctica Crnica Quisto Simples ou Hemorrgico Adenomas Foliculares Tiroidite Subaguda Carcinoma Folicular Carcinoma de clulas de Hrthle Carcinoma pouco diferenciado
Carcinoma Papilar da Tiride (CPT) Carcinoma Anaplsico
Carcinoma Medular da Tiride Linfomas da tiride

Metstase
Excluso de Malignidade
Avaliao Clnica e Diagnstico
Histria (Grade B; BEL 2):
Idade;
Histria familiar de patologia tiroideia (Carcinoma Medular da Tiride Familiar,

CMTF; Multiple Endocrine Neoplasia, MEN2 ou Carcinoma Papilar da Tiride, CPT);
Histria de exposio a irradiao (cabea e pescoo); Massa cervical de crescimento rpido; Disfonia, disfagia ou dispneia; Sintomas de disfuno tiroideia; Uso de teraputica com iodo;
Muitos ndulos so assintomticos e a ausncia de sintomas no exclui malignidade

(Grade C; BEL 3)
Exame Fsico (Grade A; BEL 3):

Exame cuidado glndula tiroideia assim como aos ndulos linfticos cervicais; Caracterizao:

Localizao Consistncia
Tamanho
Dor palpao Adenopatia cervical
O risco de malignidade similar em casos de ndulo solitrio ou de BMN (Grade B;

BEL 2)

Factores que sugerem risco aumentado de Leso Maligna Histria de irradiao do pescoo e cabea Histria familiar de CMTF, MEN2 ou de CPT Idade <14 e >70 Sexo masculino
Crescimento nodular Ndulo de consistncia dura ou firme

Ndulo fixo Presena de adenopatias cervicais Disfonia, disfagia ou dispneia persistentes
Parmetros Laboratoriais
Avaliao Laboratorial:

Determinar sempre o valor de TSH (Grade A; BEL 3); Quando TSH Quando TSH : determinar T4L e T3L (Grade B; BEL 3); : determinar T4L e os TPOAb (Grade B; BEL 3);
Os anticorpos antitiroglobulina devero ser pedidos em doentes com achados
clnicos e ecogrficos sugestivos de tiroidite linfoctica crnica quando os nveis de

TPOAb so normais (Grade C; BEL 3);
A medio da tiroglobulina no recomendada no diagnstico do ndulo da tiride. til em doentes submetidos a cirurgias por suspeita de malignidade para
detectar potenciais resultados falso-negativos (Grade C;BEL 3);
TRAb devero ser pedidos quando valores de TSH
(Grade D);
Parmetros Laboratoriais
Calcitonina:

Poder ser til na avaliao inicial do ndulo da tiride (Grade B; BEL 3); Dever ser considerada antes de cirurgia por BMN (Grade B; BEL 3); Mandatrio em doentes com histria familiar de CMTF ou MEN2 (Grade A; BEL 2); Quando o resultado da calcitonina est , a determinao dever ser repetida e
se os valores forem confirmados, na ausncia de modificadores, dever ser

realizada teste de estimulao com clcio e pentagastrina (Grade B; BEL 3);
Determinao do clcio srico e da PTH quando a leso nodular sugestiva de
adenoma da paratiroide na ecografia tiroideia (Grade D);
Exames Complementares de Diagnstico
Ecografia Tiroideia:
No recomendada como mtodo de rastreio na populao em geral ou em doentes com palpao tiroideia normal ou baixo risco clnico de cancro da tiride
(Grade C; BEL 3);
Recomendada (Grade C; BEL 3):

Risco de cancro da tiride; Ndulos tiroideus palpveis ou Bcio Multinodular; Linfadenopatia sugestiva de leso maligna.
Caracterizao quanto posio, forma tamanho, margens, contedo, padro

ecognico e vascular do ndulo (Grade C; BEL 3).
Ecografia Tiroideia:
Na presena de mltiplos ndulos tiroideus, devero ser descritos os ndulos com caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidade (Grau C; BEL 3):
Caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidade
Padro hipoecognico e/ou margens irregulares; Com forma more-tall-than-wide Microcalcificaes Pontos vasculares caticos intranodulares
Cintigrafia Tiroideia
Recomendada:

Doentes com ndulo da tiroide ou BMN e com valores de TSH
(Grade B; BEL3);
Na suspeita de tecido tiroideu ectpico ou de bcio com extenso retroesternal

(Grade B; BEL3);
Em regies com deficincia em iodo, para excluso de ndulo funcionante da tiride ou de BMN mesmo que o valor de TSH esteja dentro dos parmetros habituais (Grade C; BEL3);
Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):

Dever ser realizada em combinao com ecografia tiroideia (Grau A; BEL 3); O diagnostico citologico mais fidedigno e a taxa de citologias no diagnstica menor quando a PAAF ecoguiada (Grau B; BEL 3);
Recomendada (Grade B; BEL 3):

ndulos slidos e hipoecicos com dimetro > 10mm; Independentemente do dimetro com achados ecogrficos sugestivos de crescimento extra capsular ou de ndulos linfticos cervicais suspeitos;
Independentemente do dimetro em doentes com histria de irradiao do pescoo na infncia ou adolescncia, CPT, CMTF, MEN2 em parentes de 1 grau, nveis de calcitonina elevados (sem outra causa);
Ndulos com dimetros < 10mm mas com achados ecogrficos sugestivos de
malignidade (coexistncia de 2 ou mais critrios ecogrficos aumenta o risco de

cancro da tiride);
Bcio Multinodular:
Raramente so necessrias biopsar mais que 2 ndulos quando so seleccionados pelos critrios descritos (Grade D);
No biopsar ndulos quentes (Grade B; BEL4); Na presena de adenopatia cervical suspeita, necessrio biopsia do ndulo linftico e do ndulo tiroideu (Grade B; BEL4);
Ndulos complexos (Slido-Qustico):
Biopsiar sempre o componente slido (Grade B; BEL4);

Citologia do lquido aspirado tambm analisada (Grade B; BEL4).
Incidentalomas

Abordagem segundo o recomendado para o ndulo da tiride (Grade C; BEL 3); Incidentalomas detectados por TC do pescoo ou RM devero ser avaliadas sempre por Ecografia tiroideia antes de considerar PAAF (Grade C; BEL 3);
Incidentalomas detectados por PET devero ser avaliadas por Ecografia tiroideia e por PAAF devido ao alto risco de malignidade (Grade C; BEL 3);
Outros E.C.D.:

TC do pescoo ou RMN no esto indicadas como exame de rotina (Grade D); TC do pescoo indicada para avaliao do tamanho, compresso da traqueia ou da extenso subesternal em bcios mergulhantes (Grade C; BEL 3).
Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF)
O diagnstico citologico (Grau B; BEL3):

Classe 1 - No diagnstico Classe 2 - Benigna (ndulos coloides ou hiperplasicos, leses csticas, Tiroidite
granulomatosa ou de Hashimoto)
Classe 3 - Leses Foliculares (adenoma folicular, leso de clulas de Hrthle, variante

folicular de CPT)
Classe 4 - Suspeita (sugestivo de leso maligna mas que no preenche o critrio

diagnstico)
Classe 5 - Maligno (CPT, CMT, carcinoma anaplsico, linfoma, metstase)
Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF)
Como minimizar os resultados falsos negativos:

PAAF ecoguiada (Grau C; BEL3); Aspirao de mltiplos locais num ndulo (Grau C; BEL4); Em caso de mltiplos ndulos, biopsar os ndulos com achados ecogrficos mais suspeitos (Grau B;BEL 4);
Nas leses csticas, biopsar o componente slido e avaliar o componente lquido

(Grau C; BEL4);
Considerar repetir PAAF aos ndulos benignos e o respectivo follow-up (Grau c; BEL
3).
Abordagem e Teraputica
Ndulos no diagnstico na PAAF (classe 1)
Quando o primeiro resultado PAAF no diagnstico, a PAAF ecoguiada dever ser repetida (Grade B; BEL 3);
Ndulos com resultados no diagnstico persistentes, devero ser excisados cirurgicamente (Grade C; BEL 4);
Biopsia por agulha grossa (Core Biopsy) poder oferecer informao adicional perante leses tiroideias com resultados inadequados PAAF (Grade C; BEL 3);
Ndulos Benignos (classe 2)
Follow-up:

Recomendado em ndulos com resultado citolgico benigno (Grade C; BEL 3); Reavaliao clnica, ecogrfica e determinao de TSH em 6 a 18 meses
(Grade D);
A PAAF ecoguiada dever ser repetida nos casos que em que h critrios de suspeio clnica e ecogrfica e sempre que se registe um aumento do volume do ndulo superior a 50% (Grade B; BEL 3);
Terapia com Levotiroxina:

No recomendada por rotina nos ndulos benignos (Grade B; BEL 1); A terapia com Levotiroxina e ou suplementao de iodo dever ser considerada em doentes jovens com pequeno bcio nodular e sem evidncia de ndulo funcional (Grade B; BEL 1);
No recomendada na preveno de recorrncia aps lobectomia quando o valor do TSH normal (Grade B; BEL 1);
Indicao Cirurgica:
Presena de sintomas compressivos locais associados ao ndulo(s), irradiao prvia, crescimento progressivo do ndulo, caractersticas ecogrficas suspeitas ou por questes cosmticas (Grade D);
De preferncia dever ser realizada lobectomia + istmectomia no caso de ndulo benigno nico e tiroidectomia total no caso de BMN (Grade D);
Injeco Percutnea de Etanol guiada com ecografia:
No tratamento de ndulos csticos ou ndulos complexos com grande componente lquido (Grade B; BEL 1);
No recomendada em ndulos solitrios, hiperfuncionantes ou no, ou em BMN (Grade B; BEL 3);
Ablao Trmica por Laser:
Poder ser considerada em ndulos com sintomas compressivos ou por
questes cosmticas em doentes que declinem cirurgia (Grade C; BEL 2);
No recomendada por rotina no tratamento de ndulos da tiride (Grade C;

BEL 3);
Terapia com Iodo Radioactivo:
Indicado no tratamento de ndulos hiperfuncionantes , cirurgia tiroideia anterior ou com risco cirrgico (Grade B; BEL 2);
Evitar o uso de agentes de contraste iodados ou frmacos iodados antes da administrao de radioiodo (Grade B; BEL 2);
Interromper frmacos antitiroideus pelo menos 1 semana antes do inicio do tratamento com radioiodo e recomeo 1 semana depois (Grade B; BEL 2);
Contra-indicado nas grvidas e durante a amamentao (Grade A; BEL 3);
Realizar teste de gravidez antes do inicio da terapia em mulheres com idade

frtil (Grade A; BEL 2);
Ndulos com leses foliculares (classe 3)
Follow-up:
No recomendada a repetio de PAAF em ndulos com leso folicular uma vez que no acrescenta informao adicional (Grade C; BEL 3);
Marcadores moleculares e histoqumicos no so recomendados por rotina, apenas em casos seleccionados (Grade B; BEL 3);
Tratamento:
Exciso cirrgica recomendada para a maioria das leses foliculares (Grade B;

BEL 3);
Ndulos com caractersticas suspeitas(classe 4)
Tratamento:
Cirurgia recomendada (Grade B; BEL 3);
Ndulos Malignos (classe 5)
Tratamento:
Cirurgia recomendada (Grade A; BEL 3);
Avaliao pr-operatria:
Avaliao ecogrfica do pescoo, biopsia de ndulos tiroideus ou linfticos
suspeitos, assim como avaliao das cordas vocais (Grade B; BEL3);
No caso de achados ecogrficos suspeitos , a determinao de tiroglobulina e de calcitonina do lavado da agulha usada na PAAF podem confirmar a natureza metasttica da ndulo linftico (Grade C; BEL 3);
RMN e TC do pescoo em alguns casos (Grade D; BEL3).
Ndulo da Tiride na Gravidez
Na presena de achados suspeitos na ecografia tiroideia o diagnstico necessrio realizar PAAF (Grade C; BEL3);
Evitar o uso de agentes radioactivos quer no diagnstico quer no tratamento (Grade

A; BEL 2);
A terapia supressiva com levotiroxina no recomendada (Grade C; BEL 3); Em caso de leses foliculares, a cirurgia poder ser protelada para depois do parto
(Grade C;BEL 3);
Aquando o diagnstico de malignidade no 1 e 2 trimestre, a tiroidectomia pode ser realizada no 2 trimestre. Na ausncia de caractersticas agressivas, a tiroidectomia poder ser realizada aps o parto. No 3 trimestre, a cirurgia dever ser efectuada no ps-parto (Grade C; BEL3);
Ndulo da Tiride na Criana
A avaliao clnica e imagiolgica similar realizada no adulto (Grade C; BEL3);
Decido maior prevalncia de malignidade na criana, a cirurgia frequentemente necessria ndulos frios assim com para ndulos quentes (Grade C; BEL 3);

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Achado clnico comum;

Prevalncia de ndulos palpveis 3 a 7%

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Incidncia anual nos EUA 0.1% (300.000 novos ndulos detectados/ano)

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Carcinoma Papilar da Tiride (CPT) Carcinoma Anaplsico

Carcinoma Medular da Tiride Linfomas da tiride

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Avaliao Clnica e Diagnstico

Histria (Grade B; BEL 2):

Histria familiar de patologia tiroideia (Carcinoma Medular da Tiride Familiar,

Muitos ndulos so assintomticos e a ausncia de sintomas no exclui malignidade

Avaliao Clnica e Diagnstico

Exame Fsico (Grade A; BEL 3):

O risco de malignidade similar em casos de ndulo solitrio ou de BMN (Grade B;

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Avaliao Clnica e Diagnstico

Crescimento nodular Ndulo de consistncia dura ou firme

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Os anticorpos antitiroglobulina devero ser pedidos em doentes com achados

clnicos e ecogrficos sugestivos de tiroidite linfoctica crnica quando os nveis de

detectar potenciais resultados falso-negativos (Grade C;BEL 3);

TRAb devero ser pedidos quando valores de TSH

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se os valores forem confirmados, na ausncia de modificadores, dever ser

Determinao do clcio srico e da PTH quando a leso nodular sugestiva de

adenoma da paratiroide na ecografia tiroideia (Grade D);

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Exames Complementares de Diagnstico

Recomendada (Grade C; BEL 3):

Caracterizao quanto posio, forma tamanho, margens, contedo, padro

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Exames Complementares de Diagnstico

Caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidade

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Doentes com ndulo da tiroide ou BMN e com valores de TSH

Na suspeita de tecido tiroideu ectpico ou de bcio com extenso retroesternal

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Exames Complementares de Diagnstico

Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):

Recomendada (Grade B; BEL 3):

malignidade (coexistncia de 2 ou mais critrios ecogrficos aumenta o risco de

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Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):

Ndulos complexos (Slido-Qustico):

Biopsiar sempre o componente slido (Grade B; BEL4);

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Exames Complementares de Diagnstico

Puno Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):

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O diagnstico citologico (Grau B; BEL3):

Classe 3 - Leses Foliculares (adenoma folicular, leso de clulas de Hrthle, variante

Classe 4 - Suspeita (sugestivo de leso maligna mas que no preenche o critrio

Classe 5 - Maligno (CPT, CMT, carcinoma anaplsico, linfoma, metstase)

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