HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Dr. Ricardo Shimajuko

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)

DEFINICIN: Sangrado uterino anormal que no tiene causa orgnica genital ni extragenital demostrable (Dawood y col. 1992).
Sinonimia: metritis crnica idioptica, endometritis fungosa, endometritis glandular hiperplsica, metritis hemorrgica, metropata hemorrgica, metropata ovargena

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)

metrorragia funcional o enfermedad de Brencke Schreder, - 1915, depende de una persistencia anormal de folculos sin romper, en consecuencia una estimulacin estrgena anormalmente intensa y prolongada con ausencia de progestgenos .
Sin embargo, a pesar de que estos son los hallazgos mas frecuentes, existen otros casos en los que hay un endometrio secretor u otro tipo de alteracin.

EPIDEMIOLOGIA HUD. PERU

Per: La HUD es una de las principales causas de consulta ginecolgicas Perimenopasico : 50% entre 40 y 50 aos Edad Reproductiva: 30 % Adolescentes : 20% de los casos : entre 13 y 20 aos.

Clasificacin: Segn la causa Anovulatoria

Alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis ovario.

Ovulatoria.
Alteraciones en el mecanismo de control de sangrado menstrual.

Estrgenos, receptores
85-90%

vasoconstriccin y hemostasia
10-15%

HUD - ANOVULATORIAS
Factores hipotalmicos: Estrs. Trauma Psicolgico. Anorexia nervosa. Pseudociesis. Sedantes y drogas. Tumores. Lesiones degenerativas. Trastornos congenitos. Factores hipofisiarios: Tumores hipofisarios. Isquemia. Factores ovricos: Disgenesia Gonadal. Menopausia precoz. Luteinizacin del folculo no roto. Tumores ovricos. Mixtos: Sndrome de los ovarios poli qusticos. Otras endocrinopatias. Alteraciones de la tiroides. Alteracin de la Suprarenal. Diabetes Mellitus. Alteraciones del peso. Enfermedades agudas y crnicas Uso de hormonas. Otros : Trastornos de la coagulacin

HUD - OVULATORIAS
Ciclo menstrual conservado: Hemorragia uterina ovulatoria. Sind. Fase ltea deficiente. Hemorragia premenstrual. Hemorragia postmenstrual. Ciclo menstrual no conservado: Fase folicular corta. Fase folicular prolongada. Sind fase ltea corta. Fase ltea prolongada. Alteracin en la produccin de estrgenos: Estrogenos. Progesterona. Pulso de LH. Facto liberador de corticotrophina. Inhibinas. Activinas. Factores de crecimiento. Insulina. Trastornos de : coagulacin plaquetas o fibrina. Lisosomas Prostaglandinas. Proteasas. colagenasas. Endotelinas.

C I C L O M E N S T R U A L

Fisiopatologa: Eje Hipfisis- ovario

_

FSH +
INHIBINA

HUD 1. Resistencia de receptores de E2 en hipfisis para el cebado y pico de LH. LH

+ LH

E2
OVULACION

1. E2 feedback negativo sobre GnRh y disminuye FSH . 2. Disminucion de FSH induce atresia folicular. 3. Atresia folicular disminuye estrgenos. 4. Necrosis de endometrio de forma irregular . 5. Sangrado uterino anormal

FISIOPATOLOGIA
En la mayora de los casos se asocia a CICLOS ANOVULATORIOS, los cuales son mas frecuentes en la pubertad y el climaterio.

El mecanismo comn ES UN ESTMULO ESTROGNICO SOSTENIDO que produce un endometrio hiperplsico, que al no incrementar los niveles de estrgeno de forma sostenida, produce una descamacin irregular del endometrio y la Hemorragia Uterina anormal.

HUD ANOVULATORIA
Perimenrquica Inmadurez del eje hipotlamo hipofisiario que no responde al feed back positivo de estrgeno. Mujer madura en edad reproductiva La causa puede radicar en el hipotlamo, hipfisis los ovarios: stres fsico squico, desordenes en la alimentacin, excesiva ganancia prdida de peso, etc. Perimenopusica Insuficiencia ovrica

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA

Hay produccin continua de estradiol sin formacin de cuerpo lteo ni produccin de progesterona. EL ESTMULO ESTROGNICO CONTINUADO PRODUCE Aumento en N y altura de Proliferacin endometrial glndulas endometriales sostenida que supera capacidad de aporte de sangre y nutrientes. Alteracin de la relacin Grados variables de necrosis normal glndula/estroma=1/1 Endometrio frgil No desprendimiento uniforme de la capa funcional Prdida de sangre abundante

FISIOPATOLOGIA HUD. Adultez

Alteraciones intrnsecas del endometrio.

anovulacin

Alteraciones en las prostaglandinas, que alteran el sistema de regulacin del sangrado del endometrio , con predominio de los sistemas fibrinoliticos.

FISIOPATOLOGIA: alteraciones del endometrio

1.- Morfologa Vascular Anormal. 2.- Defectos de coagulacin locales: * fibrinolisis aumentada * secrecin de heparina, sintesis de prostaciclina, * anomalas plaquetarias 3.- Anomalas en la funcin y numero de lisosomas. 4.- Metabolismo alterado del cido araquidnico. * secrecin de prostaciclina * secrecin de PGE2. * posible alteracin de los leucotrienos. 5.- Alteraciones de la produccin local de citoquinas. * alteraciones de la funcin migratoria de los leucotrienos. * alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas 6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz.

DIAGNSTICO DE HUD
ANAMNESIS Enfermedad actual Determinar si la alteracin menstrual consiste en amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, menorragia, hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia hemorragia intermenstrual. Desde cuando se produjo cambio de RC. Presencia de dismenorrrea, sangrado post coito Antecedentes Obsttricos UPM Frecuencia duracin y cantidad de sangrado Edad de la menarquia.

DIAGNSTICO DE HUD
ANAMNESIS (Cont.) VSA, paridad, ltimo parto, MAC.

Alteraciones nutricionales: rpida ganancia prdida de peso. Estrs fsico/squico Uso de medicamentos: corticoides, andrgenos, tamoxifeno, psicofrmacos, etc. Historia personal / familiar de problemas hemorrgicos. Enfermedades crnicas.

DIAGNSTICO DE HUD
EXAMEN FSICO FV, peso, talla Estado general, nutricional. Piel: palidez, equimosis, petequias, hirsutismo, acantosis nigricans. Mamas: galactorrea Abdomen: tumoraciones Examen ginecolgico Lesiones vaginales, cervicales tero: tamao, consistencia Anexos: masas.

DIAGNSTICO DE HUD
PRUEBAS DE LABORATORIO Hm , Hb, plaquetas: a todas HCG: mujeres en edad reproductiva Perfil de coagulacin: adolescentes y mujeres mayores con enfermedad sistmicas. Otros: segn necesidad (Eco plvica, HSG, sonohisterografa, FSH, LH, PRL,DHEA-S, testosterona, TSH, T3 , T4, etc).

DIAGNSTICO DE HUD
Si los ciclos son regulares determinar si ovula T basal diaria Moco cervical: filancia, cristalizacin en helecho. Dosaje de progesterona en fase lutenica Biopsia de endometrio pre menstrual (dias 24-25) Monitoreo ecogrfico Si la mujer ovula y sufre menoraga descartar lesiones uterinas como plipo endometrial,leiomioma submucoso carcinoma. Legrado endometrial Eco plvica, sonohisterografa HSG Histeroscopa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo: tanto intrauterino como ectpico u heterotpico. Patologa orgnica benigna: Miomas, Plipos, lesiones ulceradas en cuello o vagina. Patologa infecciosa: Endometritis crnica, Cervicitis, Vulvovaginitis severas asociadas a erosiones. Patologa maligna: Cncer de endometrio, Cncer de Cuello Uterino, Cncer de Vagina o vulva Cuerpos Extraos: a nivel de vagina o en cuerpo uterino (como Dispositivos intrauterinos traslocados). Alteraciones endocrinas: Hiper e Hipotiroidismo, Snd. De Cushing, Obesidad mrbida, Hiperprolactinemia, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones Hepticas y Renales: Por alteracin del metabolismo o excrecin hormonal, aumentando niveles de estrgenos circulantes, y en caso de la insuficiencia heptica se agrega el dficit en la sntesis de factores de coagulacin. Discrasias sanguneas: Alteraciones en la funcin plaquetaria o en su nmero como en la Prpura trombocitopnica, el dengue hemorrgico, alteracin en los factores de la coagulacin, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia. Medicamentosa: Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secrecin de hormonas hipotalmicas.

IMAGENOLOGA:
Ultrasonido Plvico: Tanto va transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patologa orgnica tal como miomas, plipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectpico, ovarios de aspecto multifolicular (poliqustico).

IMAGENOLOGA:
Sonohisterosalpingografa: Mtodo complementario del ultrasonido que permite evaluar patologa endocavitaria (mioma submucosos vs. plipos).

IMAGENOLOGA:
Histerosalpingografa: Permite la evaluacin de patologa orgnica como miomas y plipos a nivel uterino endocavitario.

IMAGENOLOGA:
BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnstico definitivo de anovulacin y el descarte de patologa orgnica endometrial como cncer o poliposis.

Histeroscopia: Mtodo diagnostico que permite la evaluacin directa de la cavidad uterina, permitiendo no solo su visualizacin sino tambin la toma de muestras de las zonas mas significativas para el diagnostico.

Objetivos del tratamiento

Establecimiento y / o mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Correccin de la anemia aguda o crnica. Volver a un patrn de ciclos menstruales normales (ACO con dosis altas de etinilestradiol 30-50 mg). Prevencin de la recurrencia ( tto por 3 a 6 meses). La prevencin de las consecuencias a largo plazo de la anovulacin (anemia, infertilidad, cncer de endometrio)

TRATAMIENTO DE LA HUD
MEDICAMENTOSO Hormonal Estrgenos Progestgenos E+P No hormonal Inductores de ovulacin Esteroides andrognicos Agonistas de la GnRh Agentes antifibrinolticos Aines Reductores de la fragilidad capilar

TRATAMIENTO DE LA HUD
QUIRRGICO D+C Histerectoma Ablacin de endometrio Radioterapia El tipo de tratamiento depende de: Edad Deseo o no de anticoncepcin Tipo de HUD y su gravedad Tratamiento de fase aguda o inicial Tratamiento a largo plazo de mantenimiento.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA

HUD LEVE (Hb>11g% Hto >33%) Fase Aguda Mejorar el estado nutricional (adolescentes) Sicoterapia a la nia y a la madre (adolescentes) E+P (35g): 1 gragea/da x 21, luego 7 das de descanso Fierro : 60mg/da Control al finalizar 1era menstruacin x deprivacin A Largo Plazo Continuar conpldora 1 gragea / da Progestgeno (AMP): 10 mg/da del 13-26 das del ciclo Progesterona micronizada (Geslutn) 100 mg, cada 8hs, del 13 al 26 das del ciclo Citrato de clomifeno (Biogen, Zimaquin ): 50mg /da por 5 das a partir del 2do da del ciclo, por 6 meses. Fierro: 60mg / da x 2 meses ms Monitoreo de Fe++ ( Hb, Hto ) al 3er mes Control al finalizar tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA

HUD MODERADA (Hb 9 11 gr% Hto >27-33%) Fase aguda
E+P (35g): 4 pldoras/da x 4 das 3 pldoras/da x 4 das 2 pldoras/da x 13 das Esperar sangrado en los 7 das siguientes, luego control

A Largo Plazo
E+P (pldora) : 1/da x 21 das Progestgeno (AMP ): 10 mg/da del 13-26 das del ciclo Progesterona micronizada:100 mg tid, 13-26 das del ciclo Durante 2 meses Citrato de clomifeno: 50 mg/da x 5 das, a partir del 2do da del ciclo por 6 meses. Fierro: 60 mg/da x 3 meses Monitoreo de fierro (Hb, Hto): al finalizar tratamiento. Control al finalizar tratamiento.

Cuando hospitalizar HUD adolescente

Hb <7 g/dL . Hipotensin ortostatica. Sangrado activo con Hb <10 g/dL Paciente estable cuya Hb esta entre 8 a 10 gr/dl. Familia de la paciente no tiene contacto.

El manejo en casa es posible si se garantiza el monitoreo

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA

HUD GRAVE (Hb < 9g% y/o Hto <27% bajando) Fase Aguda Hospitalizacin Medidas generales Terapia hdrica: restaurar volumen intravascular Hemoterapia: corregir la anemia Anlisis: Hb, Gs y Rh, pruebas cruzadas, Hm, plaquetas, test de CID Hormonoterapia: detener el sangrado EEC (Ayerogen ): 25 mg, VIV, c / 4hs EEC (Premarn ): 2.5mg, VO, c / 6hs E+P (pldora): 1 tab c / 6 hs. Hasta que cese sangrado (24 48 hs.). Si no ocurre buscar causa orgnica Puede ser necesario uso de antiemticos.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIO

HUD GRAVE (continuacin) Despus que cese sangrado continuar con: EEC (Premarn ): 2.5mg, VO, c / 8 hs + progestgeno (AMP): 10 mg / da durante 19 das E+P (pldoras): 1 c/ 6 hs x 2 das 1 c/ 8 hs x 4 das 1 c/ 12 hs x 13 das A Largo Plazo E+P ( pldora): 1/ da x 21 das Progestgeno (AMP): 10 mg da del 13 26 da del ciclo Progesterona micronizada:100 mg tid, 13-26 dias del ciclo durante 3 meses Citrato de clomifeno: 50 mg/ da x 5 das a partir 2do da ciclo, por 6 meses. Fierro: 60 mg/ da x 3 meses, luego Hb al 3er mes Control al finalizar el tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA

PROGESTGENOS
AMP ( Provera ): 10mg/ da, del 13 26 da del ciclo pero si no hay respuesta del 6-26 das del ciclo Progesterona micronizada (Geslutn):100 mg c/8 hs del 13 26 das del ciclo. Levonorgestrel (DIU Mirena): 84% de reduccin PSM a los 3 meses y 100% al ao

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA

ANTIFIBRINOLTICOS

La actividad fibrinoltica endometrial vara durante el ciclo: Mxima a mitad de ciclo Disminuye en la fase ltea (progesterona) Pueden usarse cuando otros medicamentos estn contraindicados. Tienen riesgos de tromboflebitis. cido tranexamico ATX: (Transamin ): 6gr/da x 3 das, luego 4, 3, 2, 1gr/da en das sucesivos (28gr) cido Epsilon Aminocaproico (AEAC): 18gr/da x 3das luego 12, 9, 6, 3gr/da en das sucesivos (DT:84gr)
REDUCTORES DE LA FRAGILIDAD CAPILAR

Etansilato (Dicynone ): 500 mg c/12 h, VO durante 6 das

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HUD DILATACIN Y CURETAJE

Puede ser con fines: Diagnsticos: en toda mujer de 40 aos por riesgo de neoplasia endometrial. Teraputicos : pacientes con HUD grave que no responden y/o toleran tratamiento hormonal No es una solucin a largo plazo. La PSM retorna a niveles pre curetaje, al 3 4 ciclo despes de la intervencin , porque no cambia la causa fisiopatolgica subyacente No es til en mujeres con HUD ovulatoria.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HUD

ABLACIN ENDOMETRIAL Es una alternativa a la histerectoma: fracaso de tratamiento mdico, contraindicaciones para administracin de frmacos, histerectoma y paciente con HUD ovulatoria que no desea tomar frmacos. Puede realizarse con laser, resectoscopio de asa, electrodo de bola radiofrecuencia. xito en el 90% Slo en el 50% se produce amenorrea El resultado es mejor si se da GnRh Danazol en las 4 6 semanas previas.

CONCLUSIONES
El tratamiento MEDICO es la Primera lnea en la HUD, AINES, antifibrinoliticos ESTRGENOS: Constituyen la piedra angular del tratamiento en la gran mayora de los casos, especficamente en anovulacin. Estrgenos equinos conjugados solo en la forma severa aguda(Premarin) Se prefiere la V.O. con una dosis hemosttica mnima inicial de 5 mg/da a duplicar a las 48 hrs. si no ha cedido el sangrado, divididas BID, TID QID, por 21 das, manteniendo a los niveles con los que se logr hemostasia durante dicho perodo. Progestgenos en su segunda fase: Progesterona natural: Progesterona micronizada a dosis de 200-300 mg VO OD los ltimos 10 das del ciclo artificial, o Progesterona oleosa en dosis de 25-50 mg/dia IM. en igual posologa Progesterona sinttica: Acetato de Medroxiprogesterona (Provera, Farlutal, Cycrin en Tab. de 2.5, 5 y 10 mg) a dosis de 10 mg VO OD x ltimos 10 das del ciclo artificial. No olvidar a los aines

Dr. Ricardo shimajuko