BLOQUEO DEL TOBILLO

Dra. Karla de Len Vega. Residente 1er ao Anestesiologa. Hospital General ISSSTE Veracruz

Indicaciones
Permite cualquier tipo de intervencin quirrgica del pie. Analgesia para fracturas y lesiones de tejidos blandos. Evita el bloqueo motor de la pierna -> puede preferirse al bloqueo del nervio citico o femoral para la ciruga ambulatoria de la parte delantera del pie.

Contraindicaciones
Infeccin, edema, quemadura, traumatismo del tejido blando. Deformacin anatmica con tejido cicatrizal en el rea. Trastornos vasculares derivados del sndrome compartimental.

Anatoma pertinente
Pie -> inervado por 5 nervios; a la cara medial corresponde el nervio safeno interno. El resto del pie es inervado por ramas del nervio citico:
La cara lateral, por el nervio sural (safeno externo), que surge de la rama tibial y la peronea superficial comunicante.

Anatoma pertinente
Las estructuras plantares profundas, los msculos y la plante del pie dependen para su inervacin del nervio tibial posterior, que parte de la rama tibal. El dorso del pie -> nervio peroneo superficial (musculocutneo de la pierna), derivado de la rama peronea comn.

Anatoma pertinente
Las estructuras dorsales profundas y el espacio interdigital entre el primero y el segundo ortejo -> nervio peroneo profundo (tibial anterior).

Puntos de Referencia

Maleolos interno y externo. Tendn de Aquiles. Tendn extensor propio del 1er ortejo. Arterias tibial posterior y pedia. Apfisis menor del calcneo.

Anatoma pertinente
Para bloqueo en el nivel de los maleolos, los nervios safeno interno, externo y peroneo superficial se bloquean con una inyeccin subcutnea circunferencial de 10-15 ml de anestsico local a lo largo de una lnea proximal respecto de los maleolos y anterior respecto al tendn de Aquiles, en direccin de medial a lateral.

Safeno Interno

Peroneo Superficial

Safeno Externo

Peroneo Profundo
O tibial anterior.

Se bloquea mediante la inyeccin de 5-8 ml de AL justo lateral al tendn extensor del 1er ortejo.

Tibial Posterior

5-8 ml de AL posterior a la arteria tibial posterior si es palpable, o a la mitad de la distancia entre el tendn de Aquiles y el maleolo medial.

Eleccin del Anestsico Local

Anestsico Local Mepivacaina 1.5% (+HCO3) Latencia 15-20 Anestesia 2-3 Analgesia 3-5

Lidocaina 2% (+HCO3) Ropivacaina 0.5% Ropivacaina 0.75% Bupivacaina 0.5%

10-20 15-30 10-15 15-30

2-5 4-8 5-10 5-15

3-8 5-12 6-24 6-30

Manejo Perioperatorio
Antes del bloqueo, considerar administrar una dosis de saturacin preoperatoria con AINES. Ansiolisis y analgesia con 1-4 mg de midazolam y 25-100 mcg de fentanilo. Antes de iniciar la intervencin, verificar el bloqueo en las distribuciones de los 5 nervios. La ambulacin es posible inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.

Complicaciones.
Neurolgicas (difcil diferenciar por uso de isquemia). Parestesias transitorias 0-10%, usualmente < 1%. Toxicidad por inyeccin intravenosa del AL (rara). Avulsin del tentn de Aquiles.

Bibliografa.

Admir Hadzic, Md,PhD. Tratado de Anestesia Regional y manejo del dolor agudo. Mc Graw Hill, 2010. Primera edicin en espaol. 39: (545-555).