RESPONSI Neurogenic Bladder

Widya Waskito, S. Ked (072011101027) Aries Rahman Hakim, S. Ked (082011101017)

Pembimbing: dr. Usman G Rangkuti, Sp. S

NEUROFISIOLOGI
Serabut aferen Serabut aferen berasal dr buli-buli dan uretra ketika kandung kemih mulai terisi urin (stretch reseptor) rangsang saraf diteruskan N. pelvicus ke corda spinalis S2-S4 lalu ke pusat saraf subkortikal ( ganglia basal dan serebelum) dan pusat kortikal (lobus frontal) melalui traktus spinothalamicus

Serabut eferen Simpatis (korda spinalis T11-L2 dibawa N. hipogastrik menuju buli-buli dan uretra) Adrenergic-alfa kontraksi leher kandung kemih dan uretra

Adrenergik-beta relaksasi kandung kemih

(berperan dalam proses pengisian)

 Parasimpatis (berasal dari S2-S4 yang dibawa N. eregentes)

Menyebabkan kontraksi otot detrusor kandung kemih
Relaksasi sfingter uretra internus (berperan dalam proses pengosongan)

Saraf somatik
Berasal dari S2-S4 dibawa oleh N. pudendus

Mengakibatkan kontraksi otot panggul, membuka dan menutup

otot sfingter uretra eksternus sesuai kemauan

DEFINISI
Neurogenic Bladder adalah hilangnya fungsi kandung kemih yang normal akibat kerusakan pada sebagian sistem sarafnya.

ETIOLOGI
Disorders of the central nervous system:
Tumor Multiple sklerosis Parkinson disease Cedera medula spinalis Stroke recovery Cacat bawaan medula spinalis

Damage or disorders of the nerve

Konsumsi alkohol berat Diabetes Kerusakan saraf karena pembedahan/operasi Kerusakan saraf karena herniasi

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi sesuai dengan letak gangguan saraf yang terjadi.
Lesi otak Lesi medula spinalis Cedera sakral

Lesi otak
Lesi otak di atas pons merusak pusat kontrol keseluruhan

Mengakibatkan :
Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic / overactive kandung kemih)

Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atau

terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah. Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke kamar

mandi namun urin keluar sebelum mereka mencapai

tujuan. Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.

Lesi antara pusat miksi pons dan sakral medula spinalis

Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah: Kandung kemih yang hiperrefleksi Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing. Disinergia detrusor-sfingter (DDS) Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas. Urine dapat keluar dari kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus

 Kontraksi detrusor yang lemah Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi.

Peningkatan volume residu paska miksi Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

Cedera sakral
Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4).
Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak akan tahu kapan kandung kemihnya penuh. Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu mungkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.

GEJALA
Overactive bladder
Having to urinate too often in small amounts Problems emptying all the urine from the bladder Loss of bladder control

Underactive bladder
Bladder becomes too full and you may leak urine Problems starting to urinate or emptying all the urine from the bladder Unable to tell when the bladder is full Urinary retention

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
Urinalisis, kultur urin, sitologi urin USG Pemeriksaan urodinamik Pemeriksaan residu urine

PENATALAKSANAAN
Gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara: Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianal Kompresi eksternal dan penekanan abdomen Pemasangan kateter

Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor (overactive bladder): Latihan otot dasar panggul, bladder training, habit training Anti-cholinergic (Oksibutinin, Tolterodin, Propantheline bromide, Hyoscamin) Agonis alpha-adrenergic (pseudoefedrin, fenilpropanolamin) Kateter Tindakan Operatif

COMPLETE SPINAL TRANSECTION

DEFINISI
Adanya lesi transversal pada medula

spinalis sehingga menimbulkan kerusakan

total secara mendadak

 Keadaan ini akan memunculkan 3 gangguan, yaitu:

Semua gerak voluntar pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan

menetap
Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang Semua fungsi reflektorik pada semua segmen di bawah lesi akan hilang (renjatan spinal / spinal shock)

SPINAL SHOCK
Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu), anak-anak kurang dari 1 minggu 1) Syok spinal/arefleksia Sesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks (-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia, hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus

kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif

usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)

2)

Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai

timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan

fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)

Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.

Klasifikasi derajat kerusakan MS

Grade
A B C D E

Tipe
Complete Incomplete Incomplete Incomplete Normal

Gangguan
Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5 Fungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5 Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otototot motorik utama msh punya kekuatan < 3 Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3 Fungsi motorik dan sensorik normal

Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik
Motorik Protopatik (nyeri, suhu) Propioseptif (joint position, vibrasi) Sacral Sparing Rontgen Vertebra

Lesi Komplet
Menghilang di bawah lesi Menghilang di bawah lesi Menghilang di bawah lesi (-)

Lesi Inkomplet
Sering (+) Sering (+) Sering (+) (+)

Sering dgn fraktur, Sering normal luksasi & listhesis

MRI

(Ramon, 1997; penelitian thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 inkomplet)

Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)

Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)

Lokasi trauma Pada dan diatas C5

Dampak yang terjadi Paralisis respirasi dan kuadriplegia Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan,

Antara C5 dan C6

lemah bahu abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex brachioradialis Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan

Antara C6 dan C7

kesulitan pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin terjadi, kehilangan reflex biceps jerk

Antara C7 dan C8 Pada C8 sampai T1

Paralisis pada kaki dan tangan Dengan lesi melintang, horners syndrome (ptosis, pupil miosis, anhidrosis wajah), paralisis kaki

Antara T11 dan T12

Pada T12 sampai L1

Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut

Paralisis di bawah lutut Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah,

Cauda equine

sering nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar saraf, and selalu kehilangan control miksi dan defekasi

Pada S3 sampai S5 atau

conus medullaris pada Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.
L1

PEMERIKSAAN
Foto polos vertebra sesuai lesi AP/Lateral CT-Scan/MRI Pungsi lumbal Mielografi

TATALAKSANA
PRINSIP
Segera imobilisasi dan diagnosis dini Stabilisasi daerah tulang yang mengalami trauma Pencegahan progresivitas gangguan medspin Rehabilitasi dini

Penanganan trauma medula spinalis

Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang
Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi

Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah

retensi urine Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral

Penanganan trauma medula spinalis

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :
Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace) Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal

 Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula

spinalis
Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.

 Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal

dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau

dobutamin.

Jika

terjadi

gangguan

pernapasan

pada

cedera

servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

 Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat

diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

 Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :

Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan

Vertebra yang tidak stabil

Rehabilitasi

Kompresi Medula Spinalis

Pendahuluan
Dalam keadaan normal medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis, adanya penyakit tertentu menyebabkan penekanan dan mengganggu fungsi normalnya Gawat darurat neurologi Prognosis bergantung cepat/lambatnya pengobatan

Etiologi
Kompresi epidural
Tumor metastasis Trauma Limfoma Mieloma multipel Abses/hematoma epidural

Kompresi intradural
Meningioma, Neurofibroma

Ekspansi intrameduler
Glioma, Ependimoma, Malformasi AV

Gejala Klinis
Nyeri punggung Parestesia tungkai (kesemutan) Perubahan pola kencing (lebih sering/jarang) Kelemahan anggota gerak Konstipasi Reflek fisiologis dan reflek patologis sering tidak

ditemukan

Pemeriksaan penunjang
Foto polos vertebra
Subluksasi/kolaps vertebra Erosi tulang sekunder (tumor) Kalsifikasi (meningioma) MRI CT-mielografi

Penatalaksanaan
Operasi Radioterapi Kortikosteroid

Spondilitis TB

Definisi
Potts disease Adalah infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang mengenai satu atau lebih tulang belakang Lokasi :
Vertebra thorakal bawah (40-50%)
Vertebra lumbal (35-45%) Vertebra servikal (10%)

Patogenesis
Infeksi sekunder Mycobacterium tuberculosis
Virulensi kuman vs ketahanan tubuh host

Diagnosis
Anamnesis
Onset biasanya beberapa bulan-tahun Kelemahan umum, nafsu makan , BB , keringat malam hari, demam. Nyeri tulang belakang Riwayat batuk lama Defisit neurologis

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Deformitas tulang belakang Abses teraba massa berfluktuasi dan kulit diatasnya teraba sedikit hangat (cold abcess) Perkusi halus di atas proc. spinosus vertebra yang terkena tenderness

Diagnosis
Pemeriksaan penunjang
LED Tuberkulin test (+) Aspirasi pus paravertebral: BTA (+) Foto tulang belakang :

destruksi corpus vertebra anterior

kolaps corpus vertebra

Diagnosis
Pemeriksaan penunjang
CT-scan

Gambaran tulang lebih detail, destruksi tulang dan kolaps disk Mendeteksi lesi awal, gambaran bentuk dan kalsifikasi abses jaringan lunak

MRI

Menunjukkan perluasan penyakit pada jaringan lunak Paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

Diagnosis Banding
Infeksi piogenik (staphylococcal/suppurative spondylitis) Tumor/keganasan

Terapi
Konservatif
Medikamentosa Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari

INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari

Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari Piridoksin 25 mg/kgBB

Imobilisasi

Operatif

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

DEFINISI
Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke menekan saraf spinalis sehingga dorsolateral

menimbulkan gangguan.

PATOFISIOLOGI
Herniasi dapat diakibatkan proses degeneratif atau trauma Sering terjadi pada daerah lumbal karena lig. longitudinalis posterior pada daerah ini sangat lemah namun kuat pada bagian tengah, hal ini mengakibatkan protrusi discus cenderung terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks saraf Peregangan pada lig. longitudinalis posterior mengakibatkan nyeri punggung bawah Penekanan pada radiks saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler, gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen saraf yang terkena.

GEJALA KLINIS
Nyeri pinggang bawah, mendadak dan hebat, dapat didahului atau tanpa didahului trauma Bersifat radikuler (menjalar) Nyeri bertambah hebat saat pasien membungkuk, batuk, mengejan atau mengangkat benda berat
Biasanya nyeri berkurang dengan berbaring pada sisi yang sehat serta posisi fleksi pada tungkai yang sakit Dapat terjadi gangguan sensorik dan motorik sesuai dengan segmen saraf yang terkena Jika terjadi kompresi pada cauda equina dapat terjadi paraparese dan gangguan miksi/defekasi Gaya berjalan khas: membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan neurologi
Laseque dan Kernig test, pemeriksaan motorik, sensorik, refleks

Penunjang
Darah lengkap X-ray lumbo-sakral (AP/Lat) CT-Scan/MRI

EMG, kaudografi, LP

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis dari herniasi diskus lateral dapat dilakukan dengan CT scan bila :
Fokus protrusi dari batas diskus lateral dari foramen intervertebralis Displacement lemak dalam foramen intervertebral Tidak ada deformitas kantong dural Pada beberapa kasus, masa jaringan lunak lateral dari

foramen intervertebral

Gold standard untuk melihat herniasi diskus adalah MRI

Radik Saraf

Nyeri

Defisit sensorik

Defisit motorik Kelemahan quadricep

Defisit reflek

L2

Paha Medial Anterior

Paha atas

ringan, fleksi panggul, adduksi paha Kelemahan quadricep,

Penyusutan ringan suprapatella

L3

Paha lateral anterior Paha

Paha bawah

ekstensi lutut, adduksi Patella atau suprapatella paha

L4

Posterolater al, anterior tibia

Kaki medial

Ekstensi pedis dan lutut

Patella

L5

Dorsum pedis

Dorsum pedis

Dorsofleksi dari pedis dan tumit Plantar fleksi dari pedis dan tumit Sphincter

Hamstrings

S1-2 S3-5

Lateral pedis Perineum

Lateral pedis Saddle

Achiles Bulbocavernosus; anal

TATA LAKSANA
Pemberian obat NSAID, analgesik atau diazepam Tidak melakukan gerakan-gerakan yang dapat menimbulkan keluhan Tirah baring (dengan alas keras) Fisioterapi : kompres panas/dingin, korset lumbal, fleksi lumbal

Tirah baring adalah 2-7 hari NSAID ibuprofen 800 mg/8 jam Tramadol 50 mg/4-6 jam Pasien dengan nyeri yang lebih berat hydrocodone-acetaminophen 5mg/500 mg setiap 4-6 jam Terapi fisik Kegagalan terapi konservatif injeksi steroid epidural

 Operasi Dilakukan bila:

Dengan terapi di atas (3-4 minggu) tidak memberikan hasil Terdapat defisit neurologi Terdapat gangguan miksi/defekasi (penekanan cauda equina)

 Injeksi trigger point dengan lidokain (Xylocaine) 1% sebanyak 1-2 ml tanpa epinephrine Indikasi untuk pembedahan termasuk :
Sindroma cauda equine

Penurunan neurologis progresif

Midline disk protusion dg gejala kompresi cauda equina Kompresi akar saraf kelumpuhan ototdrop foot

 Mikrodisektomi

Dekompresi sentral
Laminektomi

Diagnosis Banding
Hyperostosis skeletal difus idiopatik Tumor spinal seperti chondroma vertebra