Tromboembolia Pulmonar

Dr. Mario Antonio Lpez Barreto.

Medicina del Enfermo en Estado Crtico Medicina Interna

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:
-

Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q). Aumento de resistencia vas respiratorias (broncoconstriccin). Hiperventilacin. Aumento resistencia vascular pulmonar. Sobrecarga y falla del ventrculo derecho. Hipoxia Tisular

Falla Cardiaca Derecha

Obstruccin vascular
Postcarga Isquemia VD

Agrandamiento de VD
Desviacin del septum Gasto cardaco

FALLA DERECHA

Restriccin pericrdica Afectacin del VI

SINTOMAS
-Ningn sntoma o signo es universal ni especifico. -Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmico depender: -Tamao del trombo. -Porcentaje de vasculatura comprometida. -Reserva cardiopulmonar del paciente. * TEP masivo producen sncope, hipotensin, hipoxemia, shock cardiognico, paro cardiaco.

SINTOMATOLOGIA
El diagnstico de TEP es confuso porque la presentacin clnica puede ser atpica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

SINTOMATOLOGIA
- Sntoma y Signo mas frecuentes son

la Disnea y la Taquipnea. - Disnea sbita o inexplicable. - Tos, Dolor Pleurtico y Hemoptisis - Sncope o Shock. - Insuficiencia Cardiaca Derecha aislada.

Presentacin Clnica
Disnea FR >20 rpm Dolor torcico FC >100 lpm Tos Sncope Hemoptisis

82% 60% 49% 40% 20% 14% 7%

ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

TEP
La muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

SINTOMATOLOGIA
-El TEP es el gran enmascarador - Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - dolor pleurtico. - hemoptisis. .. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad. Buscar factores de riesgo y explicacin clnica.

Diagnstico Diferencial

SICA. Patologa de grandes vasos (Diseccin Ao, HAP) Insuficiencia Cardiaca. Pericarditis. Infeccin Respiratoria (EPOC, Asma, Neumona, Bronquitis, Pleuresa). Neumotrax. Musculoesquelticas (fracturas costales, costocondritis, etc) Ansiedad.

Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP

El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:

Baja Probabilidad Clnica (Prev. menor al 10%) Prob. Clnica Intermedia (Prev. aprox. 30%) Alta prob. Clnica (Prev. del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

Probabilidad Clnica de TEP

Escalas validadas: Wells et al. Grupo de Ginebra

Punta ms la variable subjetiva.

Todas las variables son objetivas

Escalas no validadas: Miniati et al. Necesita de Clculo complejo. Kline et al. ndice de shock no validado.

REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al)

Variable
Signos y sntomas de TVP Dx. alternativo menos probable que TEP Fr cardaca mas de 100 por min Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEPA previos Hemoptisis

N de puntos
3.0 3.0 1.5 1.5

1.5 1.0

Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6 1.0 meses, o tto paliativo)

Baja Intermedia Alta

Menos de 2.0 2.0-6.0 Ms de 6.0

Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20

Score de Wicki

DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES:
1) Signos y sntomas relevantes. 2) Factores de riesgo asociado. 3) Consideracin de alternativas diagnsticas. 4) Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad Clnica 5) Confirmacin objetiva.

Diagnstico

Laboratorio:

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y BNP)

ECG

Imgenes:

Rx Trax Centello V/Q Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de miembros inferiores Ecocardiograma TAC helicoidal Angioresonancia Venografa AngioTAC

Dmero - D

Productos de la degradacin de la fibrina.

Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400 mcrogr/l.

Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%) y especificidad del 53%.

Falsos positivos: cncer, CID, infecciones severas, trauma, ciruga, vasculitis, otras enf. vasculares.

Dmero - D
Causas de aumento en plasma: IAM, FA. CID. Eclampsia y preclampsia. ICC. Sepsis e infeccin severa. SIRS. Traumatismo o ciruga. Neoplasia. IRA o sndrome nefrtico.

Dmero D

Un valor mayor de 500 mcgr/l tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40% para TVP-TEP. Un valor menor a 500 mcgr/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten excluir prcticamente el TEP.

Gasometra Arterial

Los hallazgos caractersticos son:

- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el diagnstico

La gasometra arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP.

*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.

Marcadores Cardiacos

Los marcadores cardacos elevados se correlacionan con la disfuncin del VD, son predictores de mortalidad temprana.

La elevacin de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.

Electrocardiograma
-El EKG es frecuentemente anormal.
-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad. -Son indicativos de pronostico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derecha

Electrocardiograma
Los hallazgos caractersticos son: -Taquicardia sinusal. -Fibrilacin o aleteo auricular de nueva presentacin. - Signos de sobrecarga derecha: - S1Q3T3. - BCRD. - Inversin de las ondas T en V1-V4.

Radiografa de de torax
La radiografa de trax es frecuentemente anormal. Cardiomegalia Derrame pleural Elevacin de un hemidifragma Atelectasias laminares Infiltrados Ensanchamiento arterias pulmonares. Congestin pulmonar. Oligoemia. Infarto pulmonar. (27%). (23%). (20%). (18%). (17%).

Signo de Joroba de Hampton

Signo de Westermark.

Ecocardiograma
1.

Reconoce los efectos fisiopatolgicos del tromoembolismo pulmonar (TEP) sobre el ventrculo derecho (VD). Evala la severidad del mismo. Permite hacer diagnstico diferencial con otras patologas que simulan un TEP (til en pacientes inestables hemodinmicamente con disnea inexplicable, sncope o falla VD).

2.

3.

Ecocardiograma
4) Estratifica riesgo y pronstico, identificando en forma temprana y segura pacientes de alto riesgo. 5) Ayuda en la seleccin de tratamiento. 6) Monitoriza el resultado del mismo mediante la evaluacin seriada de la funcin ventricular derecha y la estimacin de la presin sistlica de la arteria pulmonar.

Ecocardiograma

El Ecocardiograma no es sensible para diagnstico, pero juega un importante rol en la estratificacin de riesgo de los pacientes con TEP diagnosticada.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

Los Hallazgos Ecocardiogrficos ms frecuentes en el TEP hemodinmicamente significativo son:

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

8.

Dilatacin e hipoquinesia VD. Aplanamiento septal y movimiento paradojico septal. Falla diastlica VI. Visualizacin directa del EP. Hipertensin pulmonar. Hipertrofia VD. Foramen oval permeable. Signo de Mc Connell (S-77%, E-94%, VPN-96%).

ANGIOGRAFA PULMONAR

Es el gold standard del diagnstico de embolismo pulmonar, pero tiene limitaciones. Es un procedimiento invasivo que requiere la inyeccin de medio de contraste y por tanto no est exento de complicaciones. El estudio PIOPED mostr una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0.5%.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

ANGIOGRAFA PULMONAR
La angiografa pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el mtodo diagnstico por excelencia en el estudio de TEP.

ANGIOGRAFA PULMONAR

Gammagrafia Pulmonar de Ventilacin-Perfusin

De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base.

Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicacin para decidir si iniciar o no el tratamiento.

Centellograma V/Q

Alta probabilidad: 1defecto segmentario o 2 defectos subsegmentarios en la perfusin, sin defecto correspondiente en ventilacin. Intermedia: No cumple criterios de alta ni de baja probabilidad. Baja: Defectos no segmentarios, defecto de perfusin con alteracin en la ventilacin, defectos pequeos. Normal: Sin defectos en perfusin
PIOPED JAMA 1990; 263:2753-9

Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion

Interpretacin de la Gammagrafa Pulmonar de Ventilo- Perfusion (V/Q scan)

Cuando es informado como de alta probabilidad suele ser suficiente para confirmar el tromboembolismo pulmonar, (Nivel de evidencia 1a). Cuando es informado como normal es suficiente para descartar el diagnstico de embolismo pulmonar (Nivel de evidencia 1a). Un resultado de probabilidad intermedia o baja no tienen valor diagnstico y ofrecen poca ayuda. Este tipo de informes son dados en el 78% de los casos. (Nivel de evidencia 1a).

TAC helicolidal multicorte

Algoritmos de Diagnostico de TEP

Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudo

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.

ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sospecha de TEP

Rx trax y ECG

Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clnica Dmero D

Pte internado o prob. clinica alta

TAC helicoidal trax Normal Alto

Normal
Descarta TEP

Positiva Tratamiento

Descarta TEP