Interno pediatra: Rubn Hermosilla

La obesidad es un sndrome de etiopatogenia multifactorial caracterizado por un aumento del tejido graso.

Clnicamente, un nio se considera obeso cuando su peso supera en ms de un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo.
Desde el punto de vista clnico: Primaria o nutricional (90-95%) Endocrina o gentica (3-5%)
OBESIDAD INFANTIL Dra. Mara Isabel Hodgson B.

"la obesidad est claramente asociada con hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus no insulino dependiente y aumento de algunos cnceres y otros problemas mdicos...". En consecuencia, esta patologa en forma directa o a travs de sus enfermedades asociadas, reduce las expectativas de vida de quienes la padecen.

Conferencia de Consenso del NIH, USA 1985

Evaluacin del estado nutricional en el lactante y en menor de 6 aos:

Se considera obeso a aqul cuyo peso para la talla se ubica por sobre 2 DS en los grficos de referencia del NCHS para el sexo correspondiente, y sobrepeso o en riesgo de obesidad cuando este indicador se ubica entre +1 y +2 DS.

En nios mayores de 6 aos la OMS recomienda el uso IMC.

Los criterios sugeridos para definir obesidad son: IMC mayor al percentil 95 o bien, IMC mayor al percentil 85, asociado a medicin de pliegues tricipital y subescapular superior a percentil 90 de los valores de referencia del NCHS.

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La obesidad infantil afecta aproximadamente al 7% de la poblacin chilena menor de seis aos. A pesar de las mltiples estrategias para enfrentar esta patologa, los resultados continan siendo desalentadores.

Chile muestra un aumento creciente en la prevalencia de obesidad y de sus comorbilidades; hipertensin arterial, diabetes mellitus 2 y cardiopata isqumica, lo que se ha relacionado con cambios en los hbitos de ingesta alimentaria y actividad fsica, asociados en parte al modelo de desarrollo econmico y social vigente

En el origen de la obesidad participan el aumento de la ingestin de caloras, la disminucin del gasto energtico y factores genticos. La obesidad se produce por una alteracin en el balance energtico, en el cual la ingestin de energa en los alimentos excede el consumo energtico por parte del organismo y, por lo tanto, el exceso se almacena como triglicridos en el tejido adiposo. Los perodos ms sensibles o de mayor riesgo para que esto ocurra son el primer ao de vida y la pubertad debido a que, por cambios en la composicin corporal, la masa grasa tiene un incremento ms acelerado en estas etapas. Los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de obesidad son mltiples, siendo los ms destacados la sobrealimentacin y el sedentarismo.

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Anamnesis:
Edad de inicio del sobrepeso Magnitud y progresin Posibles factores o situaciones desencadenantes Encuesta alimentaria Descripcin de hbitos del paciente y su familia (alimentacin y actividad fsica) Presencia de otros sntomas o manifestaciones clnicas asociadas.

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Hacer una adecuada evaluacin diettica, consignando los hbitos alimentarios del nio, para identificar aquellas conductas que puedan llevar a una ingesta calrica excesiva y permitan focalizar la accin. Esto puede complementarse con un recordatorio de 24 horas o evaluando tendencias de consumo. Tambin es necesario evaluar la actividad fsica realizada por el paciente, a fin de descubrir las oportunidades para incrementar gasto energtico. Antecedentes familiares: averiguar por presencia de obesidad en otros miembros de la familia, existencia de enfermedades crnicas no transmisibles (DM, HTA, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares), situacin familiar, personas con las que vive el nio, persona responsable de su cuidado y percepcin de la familia respecto al estado nutricional del nio.

Examen fsico
Antropometra: debe considerar peso y talla para poder calcular IMC segn la edad del nio. Es importante estimar panculo adiposo y su distribucin, en lo posible con medicin de pliegues cutneos y adems se deben consignar presin arterial, desarrollo puberal, presencia de estras, presencia de acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia y presencia de otros signos sugerentes de patologas asociadas o que permitan sospechar obesidad secundaria (talla baja, dismorfias, retraso mental, hipogonadismo).

La evaluacin clnica debe complementarse con un estudio de lpidos plasmticos, transaminasas y otros ndices, en caso de hepatomegalia, por la posibilidad de hgado graso. En adolescentes con obesidad mrbida, o en nios mayores con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar adems una glicemia y una insulinemia basal. En general, no es necesario efectuar exmenes adicionales a menos que exista sospecha de patologas especficas.

Prevencin:
La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil manejo, por lo tanto, el ideal es evitar que el nio o adolescente llegue a ser obeso. Mayores esfuerzos en el control de salud deberan estar orientados a la entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida saludable, lo que tambin debera ser reforzado a nivel escolar, y a la deteccin precoz de cambios en la ganancia ponderal que tiendan al sobrepeso y a la obesidad.

El tratamiento debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales de intervencin:

1) Prescripcin diettica Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del nio, sta debe considerar una adecuacin a los requerimientos reales del nio o una restriccin calrica moderada que se logra disminuyendo el aporte de grasas e hidratos de carbono refinados (sin olvidar aqullos presentes en jugos y bebidas), ordenando los horarios de alimentacin, evitando el consumo entre comidas y limitando el tamao de las porciones.
2) Fomento del ejercicio Es necesario con el fin de estimular un aumento de la actividad diaria y por ende del gasto energtico, con elementos atractivos para el nio. El aumento de la actividad fsica debe ir orientado a lograr cambios en las actividades de la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias (televisin, computador), a estimular actividades recreativas al aire libre y, en los nios mayores, a fomentar la participacin en actividades deportivas de acuerdo a sus gustos y preferencias, poniendo nfasis en actividades que valoren la participacin en equipo ms que la competencia individual.

3) Modificacin conductual Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto se prolongue en el tiempo. Se basa principalmente en la automonitorizacin, llevando un registro de alimentacin que incluya tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y circunstancias, lo que permite identificar conductas no saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer patrones de alimentacin y ejercicio recomendables y estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y apetito y establecer algn tipo de refuerzos positivos, que no incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer cambios iniciales pequeos, pocos y permanentes en el tiempo, y en la medida que stos se logren, ir agregando otros.

Para obtener resultados positivos es indispensable que exista motivacin y colaboracin de la familia, lo que se ve facilitado por el trabajo en equipo y exige sensibilidad y empata del profesional en su trabajo con el nio y su familia, y a la vez la conviccin de su parte de que la obesidad es un problema crnico de salud que puede ser tratado y mejor an, prevenido. Inicialmente, es necesario evaluar si existe una voluntad para el cambio, en el nio o adolescente y en su familia. Las familias que no estn listas para cambiar pueden expresar una falta de preocupacin acerca de la obesidad del nio o creer que es inevitable y no mostrar inters en efectuar cambios. Dependiendo de la severidad de la obesidad, las familias que no estn an dispuestas al cambio pueden beneficiarse de consejo para mejorar la motivacin o postergar la terapia hasta que ellos estn listos.
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Dra. Mara Isabel Hodgson B.

Mdicas:
Se correlacionan directamente con el aumento de la grasa corporal, el desarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias e hipertensin arterial, adems se asocia a otras comorbilidades como apnea del sueo, pseudotumor cerebral, alteraciones dermatolgicas y ortopdicas.

Psicolgicas:
Discriminacin que se traduce en trastornos de conducta, angustia, depresin, tendencia a la baja autoestima y aislamiento e inseguridad.

Dislipidemias

Es cuando 1 o ms valores del perfil lipdico se encuentran alterados, definidos como tal a valores > o igual de: 200 mg/dL para el Ctotal, 130 para LDL-C, 144 para No-HDL-C, 110 para Apolipoprotena B, 100 para TG en menores de 10 aos y 130 en nios entre 10 y 19 aos; o menor de: 35 para HDL-C y 110 para Apolipoprotena AI.

La ptima deteccin de dislipidemia en jvenes incluye un screening universal a los 10 aos de edad, y un screening selectivo. El screening selectivo se debe realizar a partir de los 2 aos de edad, en las siguientes condiciones: Nio cuyos padres y/o abuelos <55 aos hayan requerido by pass coronario o angioplasta;
1)Historia familiar de infarto agudo al miocardio, angina, enfermedad vascular perifrica o cerebral, o muerte sbita en <55 aos 2)Padres tienen C-total >240 mg/dL o dislipidemia sin antecedentes familiares y con 2 o ms factores de riesgo para ECV como: obesidad, HTA, Diabetes Mellitus, inactividad fsica, tabaco o HDL-C disminuda 3)Obeso o con sobrepeso en presencia de historia familiar de otros factores de riesgo Con sndrome nefrtico o con sndrome de ovario poliqustico (PCO). El screening se debe realizar idealmente en ayunas y debe incluir: C-total, Triglicridos, LDL-C, HDL-C. Adems se debe calcular VLDL (TG/5) y No HDL-C (C-total HDL-C). En nios HDL-C y LDL-C son los mejores predictores de dislipidemia en la adultez.

El tratamiento inicial de la dislipidemia incluye dieta (despus de 2 perfiles alterados separados por 3 semanas) a nios mayores de 2 aos que consiste en:

1) reducir las grasas totales, grasas saturadas, colesterol y azcares simples, aumentar los carbohidratos complejos, mantener las protenas totales y las caloras suficientes para un adecuado crecimiento y desarrollo. 2) uso de margarinas ricas en steres de estanol y esterol, fibras solubles en agua y protena de soya.

3) El objetivo del tratamiento farmacolgico en nios es bajar los niveles de LDL-C. Las Estatinas son las drogas de eleccin y la FDA aprob su uso en adolescentes con Hipercolesterolemia Familiar o marcada Hiperlipidemia Familiar Combinada. Se indica su inicio: 1- en varones en etapa II de Tanner y adolescentes post-menrquicas si la LDL-C post dieta es: 1) >190 mg/dL, sin antecedentes familiares o 2) >160 mg/dL si hay historia familiar de ECV prematura (<55 aos), o 2 o ms factores de riesgo para ECV, o si el paciente presenta obesidad, sndrome metablico u otras enfermedades como Diabetes Mellitus tipo 1, Sndrome Nefrtico resistente a corticoides y PCO. 2- Se recomienda una dosis inicial de 10 mg para Atorvastatina, y 40 mg para Lovastatina y Pravastatina. Se han reportado efectos colaterales en hgado y msculo por lo que se recomienda medir pruebas hepticas y CK 2-3 veces al ao. Estn contraindicadas en embarazo por su potencial efecto teratognico. An son necesarios futuros estudios para determinar si el tratamiento precoz de la dislipidemia previene ECV en la adultez.

"Porque sentirse bien es ms rico", es el eslogan de la campaa contra la obesidad impulsada por el Ministerio de Salud y que est dirigida a los nios y nias de Chile. La iniciativa se enmarca en la Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a la cual adhiri nuestro pas. La idea es entregar un mensaje saludable que incorpore la actividad fsica y la ingesta de frutas y verduras, a la dieta cotidiana, al pblico objetivo que son los nios y nias de entre 4 y 10 aos. La meta del Estado de reducir los altos niveles de obesidad y sobrepeso. Las enfermedades crnicas no transmisibles como la obesidad, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, cncer y osteoporosis entre otras, estn directa o indirectamente relacionadas con la alimentacin y la actividad fsica y por lo tanto, se pueden prevenir.