Edad reproductiva

Los ciclos menstruales tienen una duracin de 21 a 35 das , con un flujo menstrual durante menos de 7 das. La causa ms frecuente de sangrado irregular es hormonal; se debe considerar otras relacionadas con la gestacin. Segn se aproxima la menopausia, la duracin del ciclo se hace ms irregular.

Diagnstico diferencial

Sangrado uterino disfuncional

El trmino es un diagnstico de exclusin . Se ha usado para describir al sangrado anormal al que no se le ha encontrado causa correcta. Implica frecuentemente una anovulacin.

Sangrado relacionado con la gestacin

El aborto espontneo puede asociarse con sangrado excesivo o prolongado. La mujer puede no haberse percatado de estar embarazada y acudir al mdico por esta causa.

Si se descarta un embarazo ectpico el tratamiento puede ir desde el observar a la paciente , evacuacin uterina mdica y tratamiento quirrgico con o sin aspiracin.

Hormonas exgenas

Uso de hormonas anticonceptivas: sangrado disminuye con cada mes de uso. Tambin puede estar relacionado con el mal uso del mtodo. Uso de otros sistemas de liberacin de estrgenos y gestgenos . El uso de mtodos con gestgeno solo se asocia con tasas elevadas de sangrado irregular al inicio.

Causas endocrinas

Hipotiroidismo menorragia Hipertiroidismo enfermedad de Graves, oligomenorrea-amenorrea y aumento de niveles plasmticos de estrgenos.

Trastornos de los andrgenos en la mujer: se asocia con patologa cv; su tratamiento consiste en un diagnstico adecuado seguido de uso de anticonceptivos orales.

Causas anatmicas

Miomas y plipos endometriales asintomticos Ms frecuentes en la raza negra, asociado con la obesidad.

Miomas submucosos son los que provocan ms sangrado. No esta bien establecido el mecanismo de sangrado anormal.

 Los plipos son causa de sangrado intermenstrual, la mayora son asintomticos. Su incidencia aumenta con la edad. Diagnstico: histeroscopa, histerosonografa. El sangrado anormal, bien intermenstrual o poscoital, puede estar provocado por lesiones cervicales , o tambin, plipos endocervicales y de lesiones infecciosas.

Coagulopatas y otras causas hematolgicas

Anemia, leucemia trombocitopenia.

patologas

asociadas

Funcin heptica alterada factores de coagulacin.

Alteraciones de la coagulacin Enfermedad de Von Willebrand

Causas infecciosas

Cervicitis por clamidia sangrado irregular y manchado poscoital.

Se debe considerar estudio de C. trachomatis en mujeres de 20 a 30 aos

Endometritis puede provocar sangrado menstrual excesivo

Neoplasias

El sangrado anormal es el sntoma ms frecuente en mujeres con cncer cervical invasor. Se ha relacionado la actividad estrognica sin oposicin con diversas anomalas del endometrio: desde hiperplasias simples , glanduloqusticas, adenomatosas, con atipias y citolgicas as como carcinoma invasivo. La vagina debe ser estudiada detalladamente.

DIAGNSTICO

 Historia mdica y ginecolgica exhaustiva. Excluir gestacin. Considerar posibles neoplasias malignas. Exploracin ginecolgica detallada. Pruebas de laboratorio
Hemograma completo Test de gestacin Estudios de coagulacin: TP, TTP Estudio de funcin plaquetaria: Enfermedad de Von Willebrand

Pruebas de imagen
Ecografa plvica: precisa alteraciones anatmicas; es la
mejor tcnica para evaluar contorno uterino, grosor endometrial y estructura ovrica. Sondas vaginales: valoracin de trastornos endometriales y ovricos , sobre todo en obesas Histerosonografa: observacin de plipos o miomas submucosos TC, RM : no son tiles para valoracin inicial de causas de sangrado anormal.

Biopsia de endometrio

Estudia sangrado anormal en mujeres con riesgo de plipos endometriales, hiperplasia o carcinoma. Es obligada en mujeres mayores de 35 a 40 aos , jvenes obesas y aquellas con larga historia de anovulacin.

Tratamiento

Tratamiento no quirrgico

AINEs
Disminucin del flujo menstrual

DIU con levonorgestrel reducen significativamente la prdida sangunea. Tratamiento hormonal: de eleccin es el uso de anticonceptivos orales. En pacientes contraindicados de uso de estrgenos puede usarse progestgenos tanto orales como parenterales .

Tratamiento quirrgico

Las posibilidades quirrgicas van desde la histeroscopia con reseccin del leiomioma submucoso, hasta tcnicas laparoscpicas de miomectoma, reseccin endometrial, e histerectoma. Deben valorarse los resultados sobre la calidad de vida. No existe una tcnica concreta que asegure un mayor beneficio teraputico.

Edad posmenopasica
Etiologa del sangrado posmenopusico Factor Estrgenos endgenos Endometritis atrofca/ vaginitis Cncer endometrial Plipos endometriales o cervicales Hiperplasia endometrial Miscelnea ( Cncer de cuello de tero, sarcoma uterino, carncula uretral, traumatismos) Porcentaje aproximado 30 30 15 10 5 10

Diagnstico diferencial

Trastornos benignos

Los problemas que cuentan con ms frecuencia las mujeres con terapia hormonal son el sangrado vaginal y el aumento de peso. Vaginitis atrfica plipos endometriales y cervicales sangrado y mancha poscoital En ausencia de terapia hormonal cualquier sangrado deber estudiarse con una biopsia endometrial.

Neoplasia

Se debe descartar la patologa maligna endometrial, cervical y ovrica. La neoplasia cervical se diagnostica por biopsia cervical de lesiones visibles y por biopsias dirigidas por colposcopia en mujeres con resultados citolgicos anormales. Los tumores ovricos funcionales pueden producir estrgenos y provocar hiperplasia endometrial o carcinoma, que pueden causar sangrado.

DIAGNSTICO

 Exploracin plvica Ecografa plvica Ecografa vaginal o histerosonografa (pueden sugerir la causa del sangrado) Biopsia endometrial

Tratamiento

Hiperplasia endometrial

En la mayora de casos se resuelve con legrado o con tratamiento con gestgenos. Se justifica la vigilancia posterior con biopsias endometriales repetidas. Mujeres con hiperplasia endometrial sin atipia respondern al tratamiento con gestgenos y no tiene un aumento del riesgo de desarrollar cncer. En hiperplasia endometrial atpica se recomienda histerectoma como tratamiento.

Bibliografa

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3. Jonathan S. Berek . Ginecologa de Novak. Ed Mc Graw Hill. 13 Ed. 2003