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FRACTURAS DE PELVIS Y COLUMNA

Tutor: Dr. Ral Torres Garca Cesar Jaurrieta Rico

Anatoma
Anillo plvico: Hueso

innominado (fusin de 3 centros de osificacin: isquion, ilion y pubis) y Sacro, el cccix es un tercer hueso pero no se incorpora al anillo plvico Los dos huesos innominados estn unidos por 3 ligamentos: 2 ligamentos Sacroiliacos y la snfisis del pubis Lnea arcuata:
Pelvis menor o verdadera Pelvis mayor o falsa

Ligamentos
Estabilidad 2 grupos de complejos de ligamentos

Sacro-Ilion-Isquin : Ligamento Sacroiliaco Ligamento Sacrotuberoso: del aspecto posterolateral del sacro y espina iliaca posterior a tuberosidad isquial Ligamento Sacroespinoso: margen lateral del sacro y coccix insertado en espina iliaca (importante en control rotacional de estabilidad)
Pubis-Pubis: Sinfisis del pubis Estabilidad adicional:

Col. Lumbar-Anillo pelvico Ligamentos iliolumbares, originan en L4 y L5 en apofisis transverso y se inserta en cresta iliaca posterior Ligamento lumbosacro: L5 a la ala del sacro

Distribucin del peso


Erecto: Columna-Sacro-Art. SI- Lnea Arcuata (Isquion)-

Acetabulo-Femur. Fracturas que no involucran estos arcos que soportan peso se asocian a menor grado de molestias. Fracturas que asocian estos arcos son mas dolorosas

McBroom y Tile
La disrupcin de ligamentos interpbicos puede resultar

en distasis del pubis de hasta 2.5 cm. Snfisis de pubis + lig. Sacroespinoso >2.5 cm Snfisis + sacroiliacos + sacroespinoso: inestable
Mientras se conserve integro los ligamentos de la

articulacin sacroiliaca se limita la distasis Si estos ligamentos son seccionados la pelvis se hace como un libro abierto Este hallazgo 2 fracturas o una fractura y una articulacin luxada

Anatoma muscular
Msculos responsables de fracturas de avulsin.

Sartorius que inserta en espina iliaca anterosuperior .


Recto femoral que inserta en espina iliaca antero inferior. Musculo aductor mayor Isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso, bicep

femoral) hamstrings que insertan en tuberosidad isquial.

Otras consideraciones anatmicas.


Fracturas de sacro, pueden tener lesion nerviosa

asociada. Aparato genitourinario Sigmoides, recto, ano La art. Iliacas comun se bifurcan a nivel de la art. SI La art. glutea superior puede estar expuesta a lesion por fuerzas de traccion en fracturas pelvicas.

Fracturas plvicas
3% de todas las fracturas (solo las fracturas de crneo las exceden en complicaciones y mortalidad) Estas fracturas varan de fracturas estables de baja energa a inestables de alta energa La mortalidad para fracturas inestables de alta energa es del 10 -20%, en pacientes hemodinmicamente inestables incrementa hasta el 50%.

Etiologa
La fractura de la rama

Etiologa

pbica es la mas comun,70% la rama superior mas involucrada que la inferior La incidencia de fractura en orden descendente es leon, isquion y acetbulo. Las sacroiliacas son las mas asociadas con sangrado importante

5
5 15

Colision Vehiculo Atropellado Motocicleta Caida 70 Aplastamiento

Evaluacin Inicial
Realizar ABCDE

Revisin primaria de trauma tratando lesiones que ponen


en riesgo la vida Iniciar resucitacin con lquidos, 2 accesos perifricos IV. Durante revisin secundaria: Evaluar lesiones a cabeza, trax, abdomen y espina Identificar lesiones a extremidades y pelvis vigilando estado neurovascular distal Todos los pacientes politraumatizados tienen sospecha de fractura de pelvis hasta demonstrar lo contrario

Evaluacin
El examinador debe inspeccionar datos de fractura en

tejidos blando de pelvis, buscando deformidad y laceraciones. Asimetra en longitud de extremidades. Inspeccin de glteos, perin y flancos. Las contusiones y el edema importante sugieren hemorragia Sangre en tacto rectal sugiere una fractura plvica abierta. Se debe palpar toda la circunferencia del anillo plvico, en especial snfisis de pubis, rea del sacro y art. Sacroiliacas.

Evaluacin de estabilidad
Inestabilidad rotacional se identifica cuando se ejerce

presion sobre las espinas iliacas donde existe movimiento significativo en rotacion interna como externa Inestabilidad vertical al palpar espinas iliacas anterosuperiores mientras otro examinador ejerce traction y una carga vertical en la extremidad. ESE DEBE MANIPULAR Y MOVER A LOS PACIENTES LO MENOS POSIBLE YA QUE PUEDE ROMPER LA FORMACION DE HEMATOMA Y DAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA. El primer coagulo es el mejor coagulo
Tambien se puede identificar crepitaciones al palpar.

Evaluacin de Inestabilidad

Estado Hemodinmico
Hemorragia retroperitoneal por disrupcin de plexo

venoso de pelvis posterior Lesin a vasos de gran calibre (iliaca, art. gltea sup.) Se pueden acumular hasta 4 litros de sangre en el retroperitoneo en fracturas plvica.

Opciones para control inmediato de hemorragia


Pantaln militar antishock

Opciones para control inmediato


Atador plvico o sabana plvica

Fijador externo anterior

Clamp C Plvico

Reduccin abierta y fijacin interna


Se realiza cuando el paciente va a ser intervenido por

laparotoma por otras indicaciones En ocasiones contraindicada ya que se pierde el efecto de taponamiento y empeora la hemorragia
Angiografa y/o embolizacin si persiste la hemorragia a

pesar de reducir el volumen plvico. Sangrado plvico se debe en 10% a un origen arterial

Algoritmo Diagnostico para trauma plvico cerrado

Aparato Genitourinario
Documentar hematuria, incapacidad para orinar,

sangrado vaginal. Se evala la posicin de la prstata en tacto rectal Una prstata desplazada, equimosis escrotal, sangre en meato uretral sugieren una posible disrupcin de la uretra. Estos signos no se encuentran en 50% de pacientes con dao a uretra.

Otros signos de fractura plvica potencial


Signo de Destot's: Hematoma superficial sobre ligamento

inguinal o escroto Signo de Earles: Hematoma, prominencia osea, o linea de fractura en tacto rectal. Una perforacin en ano o recto con fractura de pelvis se considera fractura expuesta.

Evaluacin Radiolgica
AP de pelvis Lesiones anterior: Fractura de rama pbica y desplazamiento de snfisis. Fracturas de sacro y art. sacroilacas Fracturas iliacas Fracturas de apfisis transversa de L5

Rx de entrada caudal: 45-60 Util para desplazamiento anterior o posterior de art. Sacroiliaca,

sacro, cresta iliaca.

Rx de salida cefalica dirigida en 45 Util para determinar desplazamiento vertical de hemipelvis

TAC: Excelente para evaluar pelvis posterior, incluyendo

sacro y art. SI. Tambin ayuda a evaluar hematomas (tamao y lugar), as como dx de heridas en vsceras

Signos radiolgicos de inestabilidad


Prueba dinmica de push pull (traccin vertical) Movimiento de >0.5 cm Signos: Desplazamiento SI de 5 mm en cualquier plano Avulsin de apfisis transversa de L5, del borde lateral del sacro o de espina iliaca.

En pacientes con inestabilidad hemodinmica la

angiografa puede salvar la vida del paciente si se logra ocluir un sangrado arterial

Clasificacin de Fracturas Plvicas


Burgess and Young: Modificado se clasifica de acuerdo al

mecanismo de accin, Compresin Lateral, Compresin Anterior, Traccin Vertical, Mecanismo Combinado
Subdividen cada categora en I, II y III de acuerdo al

grado y patrn de lesin posterior y anterior.


Ayuda al clnico a predecir los requerimientos de

resucitacin con lquidos, si requiere de estabilizacin aguda-

Young y Burgess

Clasificacin de Tile
Clasificacin de acuerdo al patrn de lesin y estabilidad Tipo A: Estable Tipo B: Rotacionalmente inestable Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestable

Subraya la importancia de la habilidad del complejo SI

posterior de mantener estabilidad mecnica. Combina el mecanismo de accin con la inestabilidad potencial presente. En paciente hemodinmicamente estables ayuda a decidir el requerimiento de estabilizacin quirrgica y el pronostico.

Tipos de Fractura: Sin interrumpcion del anillo pelvico Con interrumpcion del anillo pelvico

Fracturas por avulsin


Ocurren en atletas jvenes debido a una contraccin

muscular fuerte en un rea donde el centro apofisiario no ha fusionado Espina iliaca superior se fusiona a los 16 20 aos (Insercin del sartorio)
Se ve en corredores

Espina Iliaca inferior fusiona a los 16 a 20 aos (Recto

femoral)
Se puede ver en pacientes que patean un baln

Tuberosidad isquitica fusiona a los 25 aos

(Isquiotibiales)
Se puede ver en porristas, saltadores de garrocha

EF
Esp. Iliaca S. Dolor en el rea con exacerbacin del uso

del sartorio (flexin o abduccin del muslo) Esp. Iliaca Inferior dolor en la ingle, dolor a la flexin de cadera Tuberosidad isquitica: Dolor al sentarse, exacerbado a la palpacin No se asocian a otras lesiones comnmente

Tratamiento
Tratamiento es sintomtico

Se requieren muletas
Reposos en cama de 3 a 4 semanas con cadera

flexionada y en abduccin Paciente se puede sentar mientras tolere, la ambulacin debe estar restringida
Para Esp. Iliaca Inf. La cadera no debe estar en abduccin Tuberosidad isquitica en cama con muslo extendido con rotacin

externa Si la fractura esta muy desplazada puede ser quirrgico

Complicaciones: Dolor crnico por sobrecrecimiento de

callo seo.

Fractura de Rama de pubis o isquin

No resultan en ruptura del anillo plvico

Algunos autores las clasifican como fracturas por stress

Se pueden ver en mujeres durante 3er trimestre de

embarazo, recrutas militares despus de marchar o corredores de larga distancia, tambin en ancianos tras tener cadas Los pacientes refieren incomodidad y dolor en la ingle durante cualquier actividad. El uso de los isquiotibiales desata o empeora el dolor Se recuperan con reposo de 8 a 12 semanas evitando correr Trat. analgsicos y reposos en cama progresando a muletas a tolerancia No se asocian a complicaciones

Fractura de cuerpo isquitico


Menos frecuente Resultan de una cada importante

sobre regin gltea Se asocia a fracturas de columna por la cada A la EF da dolor a palpacin profunda sobre el rea y dolor con isquiotibiales Tratamiento sintomtico con reposo, se puede utilizar un cojn neumtico Puede dar dolor crnico con formacin de callo seo al sentarse

Fractura Cresta Iliaca (Duvemey)


Mecanismo: Impacto de alta

energa, no hay disrupcin de anillo plvico EF: Dolor y edema en regin cresta iliaca. Los abductores de la cadera se insertan aqu, su uso exacerba al caminar. Lesiones Asociadas: Fracturas de acetbulo, lesiones GI, Heridas torcicas y de rganos solidos Trat: sintomtico incluyendo reposo en cama.

Fractura horizontal del sacro


Horizontales o verticales

Verticales: Secundarias a

mecanismo indirecto, rompen anillo plvico, se asocian a otras fracturas plvicas Horizontales: Aisladas (2-3% de fracturas plvicas), son mas comunes debajo de S2 Mecanismo: Golpe directo sobre el sacro posterior, tambin al caer y aterrizar sentado o aplastamiento con lesin masiva a pelvis.

EF: Dolor a la palpacin, edema y equimosis sobre regin

sacra. Dolor al tacto rectal, sangre en guante sugiere fractura expuesta (requiere Qx). Alteracin en esfnteres, sensacin perineal sugiere alteracin neurolgica de nervios sacros Imagen: Rx de salida ceflico o TAC Lesiones Asociadas: 4-14% con otras fracturas plvicas. Disfuncin neurolgica Trat: No desplazadas reposo en cama de 4 a 5 semanas. Desplazadas requieren examinacin neurolgica

Fracturas de cccix
Tienden a ser transversas, son

imposibles de inmovilizar por todos los msculos que se insertan Suelen ser fciles de tratar y difciles de curar Mecanismo: Una cada en posicin sentada EF: Dolor localizado, puede haber exacerbacin del dolor al defecar. La palpacin externa o rectal sobre el cccix suele ser diagnostica Trat: Sintomtico, reposo, cojines, laxantes Complicaciones: Dolor crnico.

Fracturas desplazadas de anillo pelvicoFractura Straddle


Mas comn de fractura desplazadas

1/3 se asocian a lesiones del tracto urinario inferior


Mecanismo: Cada o compresin lateral EF: Dolor a la palpacin anterior, edema y equimosis. Se asocian a ruptura uretral y lesin vascular Trat: Inmovilizacin y estabilizacin, terapia con lquidos y

exclusin de lesiones asociadas Complicaciones: 1.Artritis post traumtica, 2. No consolidacin 3. Embolismo graso 4.Sepsis por vscera perforada.

Fracturas por compresin lateral


Implosion de la pelvis.

Los ligamentos anteriores se acortan. La lesin anterior

es similar en los tres subtipos y consiste en fractura de una rama del pubis. La distincin de la subcategoras esta determinada por la lesin posterior LCI: Impactacin del sacro LCII: Fractura del ilin cerca de art. SI LCIII: Disrupcin SI

Fracturas por compresin lateral

LCI: Trat. definitivo consiste en no cargar peso en el lado

de la lesin y repetir rx en 2-5 das para asegurar que no exista mayor desplazamiento. La fijacin externa (en el contexto no agudo) se utiliza en paciente con dolor debilitante debido a la inestabilidad de la fractura.
LCII: Trat. definitivo consiste en estabilizacin anterior y

posterior. Ya sea un fijador externo o reduccin abierta para la lesin anterior, reduccin abierta con una placa para la lesin posterior
LCIII: Trat. definitivo igual al LCII, para la lesin posterior

la fractura contralateral al impacto se reduce con tornillos iliosacros percutaneos.

Fracturas por compresin AP


La lesin anterior consiste en diastasis de la snfisis del

pubis o fractura de rama de pubis La lesin posterior define los subtipos (I,II,III)

APC I
Los ligamentos posteriores

permanecen intactos . Cuando ocurre una separacin > 2.5 cm se asocia a mayor dao (APC II o APC III) Paciente en 3er trimestre de embarazo o postparto son mas susceptibles a estas lesiones Trat es sintomtico con reposo en posicin lateral.

APC II
Diastasis de snfisis de

pubis + disrupcin de ligamentos anteriores y del piso plvico (sacroespinoso y sacrotuberoso) Son estables verticalmente por que no se rompe completamente la art. SI Se asocian a hemorragia y dao neurolgico

Cizallamiento vertical
Mecanismo clsico es una

cada de altura Se ve un acortamiento de la extremidad a la exploracin Se asocia a daos neurolgicos sacros.

Complicaciones y Mortalidad
Las complicaciones potenciales son lesion a: Vasos Nervios Visceras (Vejiga, Intestino y Uretra) Factores de riesgo que incrementan mortalidad: Edad Severidad de la lesion Lesion asociada de visceras o cabeza Hipotension Coagulapatia Sangrado Fracturas inestables o abiertas Mortalidad temprana: Hemorragia y TCE cerrado Mortalidad Tardia: Sepsis y Falla organica multiple

Factores que incrementan la mortalidad


Tipo de fractura del anillo pelvico La disrupcion posterior esta asociada con mayor motalidad Lesiones Asociadas Cabeza y abdomen, 50% mortalidad Shock Hemorragico a la admision

Requirimientos masivos de hemotransfusion 24 U vs 7 U (McMurty, 1980)


Laceraciones perineales, fracturas abiertas

Introduccin
Se debe tener en cuenta en pacientes con trauma

mltiple 5% con TCE tienen lesin de columna 25% de lesiones de columna tienen TCE cuando menos moderado. 55% regin cervical 15% torcica, toracolumbar, lumbosacra

5% presentan sntomas neurolgicos

Progresin de edema e isquemia por la lesin de la

columna o inmovilizacin inadecuada Mientras la columna este protegida se puede diferir la evaluacin de columna hasta estabilizar al paciente. En pacientes alerta la ausencia de dolor o hiperestesia excluye virtualmente lesin importante En pacientes con edo. De alerta bajo se requiere de imgenes.

Tabla espinal larga mover al paciente cada 2 horas

protegiendo la columna. Reduccin de riesgo de ulceras por decbito

Anatoma y fisiologa
7 C, 12 T ,

5 L, S , C

Col. Cervical
Mas vulnerable

Canal mas amplio en regin superior (foramen magno

hasta parte inf. de C2) Mayora de lesiones a esta nivel en pacientes que sobreviven llegan neurolgicamente integro 1/3 mueren en lugar de lesin (C1 n. frnico)

Columna Torcica
Movilidad es menor + soporte de caja torcica= menos

lesiones La mayora son por comprensin en cua y no se asocia a lesin de medula espinal Cuando existe fractura-luxacin existe dficit neurolgico completo por el canal que es pequeo.

Unin Toracolumbar
Vulnerable por ser el punto de unin entre regin torcica inflexible y los niveles lumbares mas fuertes.

Anatoma medula espinal


3 tractos evaluables en forma rpida Tracto corticoespinal (seg. Posterolateral de medula), controla movimientos musculares Tracto espinotalamico (seg. Anterolateral) transmite sensacin de temperatura y dolor, lado contralateral del cuerpo. Columnas posteriores transmite propiocepcin ipsilateral, vibracin, sensacin ligera. (sentido de posicin de dedos de las manos y pies o con vibraciones de diapasn)

Ausencia sensorial o motora= Lesion completa

Si existe algo de funcin =incompleta, menor pronostico


Preservacin Sacra puede ser el nico signo de funcin

residual se observa por la percepcin sensorial del perin o por contraccin del esfnter

Examen Sensorial
Dermatomas Clave: C2 a C4 inervacin sobre

regin del musc. Pectoral

Miotomos clave

Choque neurognico vs Choque medular


Neurognico: Perdida de tono simptico = perdida de

tono vasomotor + vasodilatacin visceral = Acumulacin de sangre intravascular, hipotensin y bradicardia Trat. Vasopresores + Reposicin moderada de volumen Choque medular: Flacidez y perdida de reflejos despus de una lesin. El coque puede hacer parecer que es una lesin completa aun cuando no sea as, su duracin es variable.

Efecto en otros rganos y sistemas


Incapacidad de sentir dolor puede enmascarar otras

lesiones importantes. P.Ej. Abdomen agudo.

Clasificacin
1. Nivel

2. Gravedad del dficit neurolgico


3. Sndrome de cordn espinal 4. Morfologa

Nivel
Musculo clave mas inferior con un grado de por lo menos

3/5 Zona de preservacin parcial Cuadriplejia = Cervical Paraplejia = Torcico

Gravedad del dficit


Incompleta o Completa

Sndromes Medulares
Sind. Medular central: Perdida de poder motor de ext.

Superiores desproporcionadamente mayor en comparacin con ext. Inferiores con grados variables de def. sensorial Historia habitual: cada de cara Debido a compromiso vascular de la art. vertebral

Sind. Medular anterior: Paraplejia y perdida sensorial

disociada con perdida de sensacin al dolor y temperatura Infarto en el rea de la arteria espinal anterior,
Peor pronostico de todas las lesiones incompletas

Sind. Brown-Sequard

Morfologa
Fracturas

Fractura- Luxacion
Lesiones de medula espinal sin anormalidades

radiogrficas (LMESAR) o lesiones penetrantes


Estable o Inestable

Tipos especficos de lesiones de col. vertebral


Combinacin de mecanismo de lesin; Sobrecarga axial Flexin Extensin Rotacin Flexin lateral Distraccin

Luxacin atlantooccipital
Infrecuente

Trauma grave con flexin y distraccin


La mayora muere por lesin del tallo y apnea 19% en pacientes con lesiones fatales de columna Es una causa frecuente de muerte en el sind. de

sacudida del bebe

Fractura del Atlas (C-1)


5% de fracturas traumticas cervicales

40% asociada a fractura del axis


Mas comn: Fractura de Jefferson Por estallamiento = Sobrecarga axial No se asocian a lesin medular, pero se deben tratar

como inestables inicialmente

Subluxacin Rotatoria de C 1
Mayor frecuencia en nios

Puede ocurrir espontneamente despus de una trauma

mayor o menor, inf. de vas respiratorias altas o en artritis reumatoide Paciente se observa con torticolis RX transoral o TAC

Fracturas del Axis C-2


18% de fracturas traumticas cervicales

Fractura de Odontoides 60% de fracturas afectan apfisis odontoides Rx lateral, transoral, se pide TAC para manejo posterior
Fractura de los elementos posteriores de C-2 Del Ahorcado, afecta facetas interarticulares 20% de fracturas del axis Por extensin forzada

Fracturas y Luxaciones (C-3 a C-7)


C-5 sitio mas comn de fractura

C-5 C-6 sitio de subluxacin mas comn


Patrn mas comn: Fractura del cuerpo vertebral Cuando existe luxacin facetaria incrementa la prob. De

lesin neurolgica.

Fractura de Col. Torcica


4 Categoras 1. Lesin en cua por compresin anterior 2. Lesin por estallamiento 3. Fractura de Chance 4. Fracturas-luxaciones

Lesion en cua por compresion: Sobrecarga axial y

flexion Son estables Cuerpo vertebral anterior es 25% mas corto que el posterior
Lesion por estallamiento: compresion axial vertical

Fracturas de Chance: Fracturas transversas a traves del

cuerpo vertebral Por flexion de la parte anterior del axis sobre la columna vertebral Cinturon de seguridad solo en cintura Se asocia a lesiones abdominales

Fracturas de la union toracolumbar T11 a L-1


Hiperflexion y rotacion agudas, son inestables

Pacientes que caen de cierta altura o conductores sujetos

por cinturon que sufren una flexion forzada Lesion medular a este nivel produce disfuncion vesical e intestinal Conus medullaris L-1

Fracturas Lumbares
Menor probabilidad de deficit neurologico

Evaluacin Radiologica
Columna Cervica, Toracica y Lumbar:

Rx indicada en todos los politraumatizados con dolor en

linea media del cuello, dolor a la palpacion, deficit neurologico o alteracion del nivel de conciencia o en sospecha de intoxicacion. AP, lateral, transoral TAC RMN cuando existe deficit neurologico

Manejo General
Inmovilizacion

No se debe intentar alinear la columna para inmovilizar

en la tabla espinal si esta maniobra produce dolor.

Manejo
Liquidos intravenosos

Monitoreo de PVC
Cateter urinario Sonda NG Fenilefrina, dopamina o norepinefrina. Medicamentos Esteroides: metilprednisolona en primeras 8 horas 30 mg/kg durante los primeros 15 minutos Mantemimiento a 5.4 mg/kg /h
24 h si se inicio a las 3 horas del trauma 48 si fue despues de las 8 horas.

Traslado definitivo

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