Anatoma
Anillo plvico: Hueso
innominado (fusin de 3 centros de osificacin: isquion, ilion y pubis) y Sacro, el cccix es un tercer hueso pero no se incorpora al anillo plvico Los dos huesos innominados estn unidos por 3 ligamentos: 2 ligamentos Sacroiliacos y la snfisis del pubis Lnea arcuata:
Pelvis menor o verdadera Pelvis mayor o falsa
Ligamentos
Estabilidad 2 grupos de complejos de ligamentos
Sacro-Ilion-Isquin : Ligamento Sacroiliaco Ligamento Sacrotuberoso: del aspecto posterolateral del sacro y espina iliaca posterior a tuberosidad isquial Ligamento Sacroespinoso: margen lateral del sacro y coccix insertado en espina iliaca (importante en control rotacional de estabilidad)
Pubis-Pubis: Sinfisis del pubis Estabilidad adicional:
Col. Lumbar-Anillo pelvico Ligamentos iliolumbares, originan en L4 y L5 en apofisis transverso y se inserta en cresta iliaca posterior Ligamento lumbosacro: L5 a la ala del sacro
Acetabulo-Femur. Fracturas que no involucran estos arcos que soportan peso se asocian a menor grado de molestias. Fracturas que asocian estos arcos son mas dolorosas
McBroom y Tile
La disrupcin de ligamentos interpbicos puede resultar
en distasis del pubis de hasta 2.5 cm. Snfisis de pubis + lig. Sacroespinoso >2.5 cm Snfisis + sacroiliacos + sacroespinoso: inestable
Mientras se conserve integro los ligamentos de la
articulacin sacroiliaca se limita la distasis Si estos ligamentos son seccionados la pelvis se hace como un libro abierto Este hallazgo 2 fracturas o una fractura y una articulacin luxada
Anatoma muscular
Msculos responsables de fracturas de avulsin.
asociada. Aparato genitourinario Sigmoides, recto, ano La art. Iliacas comun se bifurcan a nivel de la art. SI La art. glutea superior puede estar expuesta a lesion por fuerzas de traccion en fracturas pelvicas.
Fracturas plvicas
3% de todas las fracturas (solo las fracturas de crneo las exceden en complicaciones y mortalidad) Estas fracturas varan de fracturas estables de baja energa a inestables de alta energa La mortalidad para fracturas inestables de alta energa es del 10 -20%, en pacientes hemodinmicamente inestables incrementa hasta el 50%.
Etiologa
La fractura de la rama
Etiologa
pbica es la mas comun,70% la rama superior mas involucrada que la inferior La incidencia de fractura en orden descendente es leon, isquion y acetbulo. Las sacroiliacas son las mas asociadas con sangrado importante
5
5 15
Evaluacin Inicial
Realizar ABCDE
en riesgo la vida Iniciar resucitacin con lquidos, 2 accesos perifricos IV. Durante revisin secundaria: Evaluar lesiones a cabeza, trax, abdomen y espina Identificar lesiones a extremidades y pelvis vigilando estado neurovascular distal Todos los pacientes politraumatizados tienen sospecha de fractura de pelvis hasta demonstrar lo contrario
Evaluacin
El examinador debe inspeccionar datos de fractura en
tejidos blando de pelvis, buscando deformidad y laceraciones. Asimetra en longitud de extremidades. Inspeccin de glteos, perin y flancos. Las contusiones y el edema importante sugieren hemorragia Sangre en tacto rectal sugiere una fractura plvica abierta. Se debe palpar toda la circunferencia del anillo plvico, en especial snfisis de pubis, rea del sacro y art. Sacroiliacas.
Evaluacin de estabilidad
Inestabilidad rotacional se identifica cuando se ejerce
presion sobre las espinas iliacas donde existe movimiento significativo en rotacion interna como externa Inestabilidad vertical al palpar espinas iliacas anterosuperiores mientras otro examinador ejerce traction y una carga vertical en la extremidad. ESE DEBE MANIPULAR Y MOVER A LOS PACIENTES LO MENOS POSIBLE YA QUE PUEDE ROMPER LA FORMACION DE HEMATOMA Y DAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA. El primer coagulo es el mejor coagulo
Tambien se puede identificar crepitaciones al palpar.
Evaluacin de Inestabilidad
Estado Hemodinmico
Hemorragia retroperitoneal por disrupcin de plexo
venoso de pelvis posterior Lesin a vasos de gran calibre (iliaca, art. gltea sup.) Se pueden acumular hasta 4 litros de sangre en el retroperitoneo en fracturas plvica.
Clamp C Plvico
laparotoma por otras indicaciones En ocasiones contraindicada ya que se pierde el efecto de taponamiento y empeora la hemorragia
Angiografa y/o embolizacin si persiste la hemorragia a
pesar de reducir el volumen plvico. Sangrado plvico se debe en 10% a un origen arterial
Aparato Genitourinario
Documentar hematuria, incapacidad para orinar,
sangrado vaginal. Se evala la posicin de la prstata en tacto rectal Una prstata desplazada, equimosis escrotal, sangre en meato uretral sugieren una posible disrupcin de la uretra. Estos signos no se encuentran en 50% de pacientes con dao a uretra.
inguinal o escroto Signo de Earles: Hematoma, prominencia osea, o linea de fractura en tacto rectal. Una perforacin en ano o recto con fractura de pelvis se considera fractura expuesta.
Evaluacin Radiolgica
AP de pelvis Lesiones anterior: Fractura de rama pbica y desplazamiento de snfisis. Fracturas de sacro y art. sacroilacas Fracturas iliacas Fracturas de apfisis transversa de L5
Rx de entrada caudal: 45-60 Util para desplazamiento anterior o posterior de art. Sacroiliaca,
sacro y art. SI. Tambin ayuda a evaluar hematomas (tamao y lugar), as como dx de heridas en vsceras
angiografa puede salvar la vida del paciente si se logra ocluir un sangrado arterial
mecanismo de accin, Compresin Lateral, Compresin Anterior, Traccin Vertical, Mecanismo Combinado
Subdividen cada categora en I, II y III de acuerdo al
Young y Burgess
Clasificacin de Tile
Clasificacin de acuerdo al patrn de lesin y estabilidad Tipo A: Estable Tipo B: Rotacionalmente inestable Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestable
posterior de mantener estabilidad mecnica. Combina el mecanismo de accin con la inestabilidad potencial presente. En paciente hemodinmicamente estables ayuda a decidir el requerimiento de estabilizacin quirrgica y el pronostico.
Tipos de Fractura: Sin interrumpcion del anillo pelvico Con interrumpcion del anillo pelvico
muscular fuerte en un rea donde el centro apofisiario no ha fusionado Espina iliaca superior se fusiona a los 16 20 aos (Insercin del sartorio)
Se ve en corredores
femoral)
Se puede ver en pacientes que patean un baln
(Isquiotibiales)
Se puede ver en porristas, saltadores de garrocha
EF
Esp. Iliaca S. Dolor en el rea con exacerbacin del uso
del sartorio (flexin o abduccin del muslo) Esp. Iliaca Inferior dolor en la ingle, dolor a la flexin de cadera Tuberosidad isquitica: Dolor al sentarse, exacerbado a la palpacin No se asocian a otras lesiones comnmente
Tratamiento
Tratamiento es sintomtico
Se requieren muletas
Reposos en cama de 3 a 4 semanas con cadera
flexionada y en abduccin Paciente se puede sentar mientras tolere, la ambulacin debe estar restringida
Para Esp. Iliaca Inf. La cadera no debe estar en abduccin Tuberosidad isquitica en cama con muslo extendido con rotacin
callo seo.
embarazo, recrutas militares despus de marchar o corredores de larga distancia, tambin en ancianos tras tener cadas Los pacientes refieren incomodidad y dolor en la ingle durante cualquier actividad. El uso de los isquiotibiales desata o empeora el dolor Se recuperan con reposo de 8 a 12 semanas evitando correr Trat. analgsicos y reposos en cama progresando a muletas a tolerancia No se asocian a complicaciones
sobre regin gltea Se asocia a fracturas de columna por la cada A la EF da dolor a palpacin profunda sobre el rea y dolor con isquiotibiales Tratamiento sintomtico con reposo, se puede utilizar un cojn neumtico Puede dar dolor crnico con formacin de callo seo al sentarse
energa, no hay disrupcin de anillo plvico EF: Dolor y edema en regin cresta iliaca. Los abductores de la cadera se insertan aqu, su uso exacerba al caminar. Lesiones Asociadas: Fracturas de acetbulo, lesiones GI, Heridas torcicas y de rganos solidos Trat: sintomtico incluyendo reposo en cama.
Verticales: Secundarias a
mecanismo indirecto, rompen anillo plvico, se asocian a otras fracturas plvicas Horizontales: Aisladas (2-3% de fracturas plvicas), son mas comunes debajo de S2 Mecanismo: Golpe directo sobre el sacro posterior, tambin al caer y aterrizar sentado o aplastamiento con lesin masiva a pelvis.
sacra. Dolor al tacto rectal, sangre en guante sugiere fractura expuesta (requiere Qx). Alteracin en esfnteres, sensacin perineal sugiere alteracin neurolgica de nervios sacros Imagen: Rx de salida ceflico o TAC Lesiones Asociadas: 4-14% con otras fracturas plvicas. Disfuncin neurolgica Trat: No desplazadas reposo en cama de 4 a 5 semanas. Desplazadas requieren examinacin neurolgica
Fracturas de cccix
Tienden a ser transversas, son
imposibles de inmovilizar por todos los msculos que se insertan Suelen ser fciles de tratar y difciles de curar Mecanismo: Una cada en posicin sentada EF: Dolor localizado, puede haber exacerbacin del dolor al defecar. La palpacin externa o rectal sobre el cccix suele ser diagnostica Trat: Sintomtico, reposo, cojines, laxantes Complicaciones: Dolor crnico.
exclusin de lesiones asociadas Complicaciones: 1.Artritis post traumtica, 2. No consolidacin 3. Embolismo graso 4.Sepsis por vscera perforada.
es similar en los tres subtipos y consiste en fractura de una rama del pubis. La distincin de la subcategoras esta determinada por la lesin posterior LCI: Impactacin del sacro LCII: Fractura del ilin cerca de art. SI LCIII: Disrupcin SI
de la lesin y repetir rx en 2-5 das para asegurar que no exista mayor desplazamiento. La fijacin externa (en el contexto no agudo) se utiliza en paciente con dolor debilitante debido a la inestabilidad de la fractura.
LCII: Trat. definitivo consiste en estabilizacin anterior y
posterior. Ya sea un fijador externo o reduccin abierta para la lesin anterior, reduccin abierta con una placa para la lesin posterior
LCIII: Trat. definitivo igual al LCII, para la lesin posterior
pubis o fractura de rama de pubis La lesin posterior define los subtipos (I,II,III)
APC I
Los ligamentos posteriores
permanecen intactos . Cuando ocurre una separacin > 2.5 cm se asocia a mayor dao (APC II o APC III) Paciente en 3er trimestre de embarazo o postparto son mas susceptibles a estas lesiones Trat es sintomtico con reposo en posicin lateral.
APC II
Diastasis de snfisis de
pubis + disrupcin de ligamentos anteriores y del piso plvico (sacroespinoso y sacrotuberoso) Son estables verticalmente por que no se rompe completamente la art. SI Se asocian a hemorragia y dao neurolgico
Cizallamiento vertical
Mecanismo clsico es una
Complicaciones y Mortalidad
Las complicaciones potenciales son lesion a: Vasos Nervios Visceras (Vejiga, Intestino y Uretra) Factores de riesgo que incrementan mortalidad: Edad Severidad de la lesion Lesion asociada de visceras o cabeza Hipotension Coagulapatia Sangrado Fracturas inestables o abiertas Mortalidad temprana: Hemorragia y TCE cerrado Mortalidad Tardia: Sepsis y Falla organica multiple
Introduccin
Se debe tener en cuenta en pacientes con trauma
mltiple 5% con TCE tienen lesin de columna 25% de lesiones de columna tienen TCE cuando menos moderado. 55% regin cervical 15% torcica, toracolumbar, lumbosacra
columna o inmovilizacin inadecuada Mientras la columna este protegida se puede diferir la evaluacin de columna hasta estabilizar al paciente. En pacientes alerta la ausencia de dolor o hiperestesia excluye virtualmente lesin importante En pacientes con edo. De alerta bajo se requiere de imgenes.
Anatoma y fisiologa
7 C, 12 T ,
5 L, S , C
Col. Cervical
Mas vulnerable
hasta parte inf. de C2) Mayora de lesiones a esta nivel en pacientes que sobreviven llegan neurolgicamente integro 1/3 mueren en lugar de lesin (C1 n. frnico)
Columna Torcica
Movilidad es menor + soporte de caja torcica= menos
lesiones La mayora son por comprensin en cua y no se asocia a lesin de medula espinal Cuando existe fractura-luxacin existe dficit neurolgico completo por el canal que es pequeo.
Unin Toracolumbar
Vulnerable por ser el punto de unin entre regin torcica inflexible y los niveles lumbares mas fuertes.
residual se observa por la percepcin sensorial del perin o por contraccin del esfnter
Examen Sensorial
Dermatomas Clave: C2 a C4 inervacin sobre
Miotomos clave
tono vasomotor + vasodilatacin visceral = Acumulacin de sangre intravascular, hipotensin y bradicardia Trat. Vasopresores + Reposicin moderada de volumen Choque medular: Flacidez y perdida de reflejos despus de una lesin. El coque puede hacer parecer que es una lesin completa aun cuando no sea as, su duracin es variable.
Clasificacin
1. Nivel
Nivel
Musculo clave mas inferior con un grado de por lo menos
Sndromes Medulares
Sind. Medular central: Perdida de poder motor de ext.
Superiores desproporcionadamente mayor en comparacin con ext. Inferiores con grados variables de def. sensorial Historia habitual: cada de cara Debido a compromiso vascular de la art. vertebral
disociada con perdida de sensacin al dolor y temperatura Infarto en el rea de la arteria espinal anterior,
Peor pronostico de todas las lesiones incompletas
Sind. Brown-Sequard
Morfologa
Fracturas
Fractura- Luxacion
Lesiones de medula espinal sin anormalidades
Luxacin atlantooccipital
Infrecuente
Subluxacin Rotatoria de C 1
Mayor frecuencia en nios
mayor o menor, inf. de vas respiratorias altas o en artritis reumatoide Paciente se observa con torticolis RX transoral o TAC
Fractura de Odontoides 60% de fracturas afectan apfisis odontoides Rx lateral, transoral, se pide TAC para manejo posterior
Fractura de los elementos posteriores de C-2 Del Ahorcado, afecta facetas interarticulares 20% de fracturas del axis Por extensin forzada
lesin neurolgica.
flexion Son estables Cuerpo vertebral anterior es 25% mas corto que el posterior
Lesion por estallamiento: compresion axial vertical
cuerpo vertebral Por flexion de la parte anterior del axis sobre la columna vertebral Cinturon de seguridad solo en cintura Se asocia a lesiones abdominales
por cinturon que sufren una flexion forzada Lesion medular a este nivel produce disfuncion vesical e intestinal Conus medullaris L-1
Fracturas Lumbares
Menor probabilidad de deficit neurologico
Evaluacin Radiologica
Columna Cervica, Toracica y Lumbar:
linea media del cuello, dolor a la palpacion, deficit neurologico o alteracion del nivel de conciencia o en sospecha de intoxicacion. AP, lateral, transoral TAC RMN cuando existe deficit neurologico
Manejo General
Inmovilizacion
Manejo
Liquidos intravenosos
Monitoreo de PVC
Cateter urinario Sonda NG Fenilefrina, dopamina o norepinefrina. Medicamentos Esteroides: metilprednisolona en primeras 8 horas 30 mg/kg durante los primeros 15 minutos Mantemimiento a 5.4 mg/kg /h
24 h si se inicio a las 3 horas del trauma 48 si fue despues de las 8 horas.
Traslado definitivo