Anda di halaman 1dari 94

PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA 2010

Dr. Paul Harijanto, SpPD-KPTI RSU Bethesda GMIM Tomohon

Pasien malaria.. Menggigil, berselimut lengkap

Gejala Malaria

Karakteristik : Demam periodik, Anemia, Splenomegali Demam periodik ( Trias Malaria ):


Dingin/ menggigil ( 15 - 60 menit ) Panas ( 1 - 2 jam ) Berkeringat Periode bebas demam 12jam(P.F), 36(P.V), 72(P.M), 24(P.K)

Sakit kepala Gejala gastro-intestinal : mual & muntah, nyeri epigastrium Non-spesifik : diarea, batuk

P. Vivax

P. Malariae

P. Falciparum

Case 1. Laki-laki, 31 tahun, pekerja tambang emas di Halmahera (Gosowo) masuk RS, 31 Oktober 2009 dengan keluhan PANAS DINGIN, 4 hari sebelum masuk RS. Lima hari sebelumnya pasien juga merasa sakit perut,bab cair 1x, Riwayat Penyakit Dahulu ; September 2009 Malaria Vivax di Halmahera diobati Kloroquin 22-1 dan Primakuin 1x2 tablet selama 14 hari. Pemeriksaan Fisik : Sadar, TD 130/80mmHg, nadi 96x/menit, suhu 40C, tidak tampak anemia, Sclera tidak icteric. Jantung dan Paru dalam batas normal. Abdomen: supel,nyeri tekan epigastrium(+), hepar dan lien tidak teraba membesar, timpani, bising usus normal. Hasil Laboratorium: Hb. 13.1 gr%, Ht 39%; Leuko 4100/mm3, Trombosit 41.000/mm3, Plasmodium vivax ring +++ Diagnosa Kerja : ?
5

DISKUSI : 1. Gejala demam & diare : ( Gejala non-klasik ? ) 2. Plasmodium Vivax Ring +++ , satu bulan sebelumnya vivax pos. ( Relaps ? / Re-crudensi ? / Re-infeksi ?)

3. Hasil Laboratorium : Trombositopenia ( 41.000/ mm3). Sering didiagnose Dengue ( Apa DD nya )
4. Pengobatan Malaria sebelumnya dengan : CQ + PQ 2 tb/14 hari. ( Apa pengobatan yang
6

Penyebab Trombositopenia
Defects of the marrow Sequestration due to splenomegaly Accelerated destruction :

Infections

neg ) Drugs Autoimmune


7

( dengue, malaria, typhoid, gram

Diagnosa Banding : Hb. 13.1 gr%, Ht 39%; Leuko 4100/mm3,


Trombosit 41.000/mm3. Dengue infection ??
Bandingkan kasus ini ! : Hari I. Hb 16 gr%, Ht 55%, Leuko 4900, Trombo 19.000 Hari II : Hb, 15.5 gr%, Ht 51%, Trombo 71.000 Hari III: Hb 14.5 gr%, Ht 47%, Trombo 72.000 Hari IV: Hb 14.5 gr%, Ht 46%, Trombo 102.000

Hematology findings in acute symptomatic uncomplicated P.falciparum malaria patients on admission (N=63) Anemia (%) Hemoglobin: means (range)g/dl Erythrocyte: means (range)/ul in million Leukocyte: means (range)/ul : 39 (61.9) : 12.3 (6.1 - 15.8) : 4.29 (2.76 5.93) : 5,387 (2,600 11,200)

Platelet: means (range)/ul in thousand

: 92

(15 217)

PENGOBATAN :

CQ3 + PQ 2 tab(30mg)/ hari , 14 hari ? Pengobatan yang benar ?

10

PLASMODIUM KNOWLESI The Fifth Malaria


Dulu hanya menginfeksi kera (Macaca Mullata) Sejak th 2004 dilaporkan retrospeksif di Serawak Vector Anopheles leucosphyrus group (An. Laten, cracens) Misdiagnosis sebagai malaria malariae, mikroskopik menyerupai P. malariae Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam, diarea, nyeri abdomen dan ditemukan hiperparasitemia > 250.000/uL Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal pernafasan Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR

Malaria Knowlesi

DETEKSI DINI KASUS MALARIA


Trias Malaria

Anamnesa
Demam/Riwayat Demam, Sakit kepala

Riwayat Perjalanan Berkemah/Berburu/ Riwayat Pakai Obat Malaria Pendatang/Pelancong Keadaan non-imun

Pemeriksaan Fisik
Limpa, Hati, Kel. Limfe, Ikterik, Petekien, Urin, Gangguan kesadaran

LEPTOSPIROSIS Nyeri Otot Nyeri Betis

DEMAM TIFOID Keluhan Abdomen Bradikardi relatif Rose spot

MALARIA
Mikrosk/ QBC / Rapid test Trias Malaria Pucat/ anemis Splenomegali

DEMAM DENGUE Nyeri Otot Rash petekien Tes Rumpel Leede Perdarahan

Pengobatan Malaria

PASIEN DENGAN DEMAM

Brapa lama Demam ?


Demam Akut < 14 hari Infeksi kronik : TBC, Endokarditis, HIV/AIDS Lepra

DEMAM

Malignancy : Leukemia, Limfoma Demam Kronik > 14 hari

Imunologik : SLE, RA,

TIPE DEMAM
Tipe Kontinyu Intermiten Remiten Berulang (Relaps) Karakter Terus menerus tinggi beda 0,5-1 C Temp turun sampai normal setiap hari Fluktuasi harian > 2C, tapi tak pernah normal Suhu turun sampai normal bbrp hari meningkat lagi Contoh Tifoid, DHF, drug fever Infeksi piogenik, limfoma, TBC, Malaria Malaria

PENYEBAB DEMAM
INFEKSI :
BAKTERI VIRUS PARASIT JAMUR DIMANA INFEKSINYA ? ORGAN/SYSTEM TERLIBAT -Respiratory -Gastro-intestinal -Uro-genital -Upper respiratory -Ear-nose-throat -Eyes -CNS

NO

MALARIA DENGUE YES

MALIGNANCY IMMUNOLOGIK

TETES TEBAL/ RDT

Differential Leukosit Eos : parasit Neutro : bakteri Limfo : gram -; virus Mono : virus

PENYEBAB ?

Hb, Leuko , Trombo, Ht


GRAM +

LEUKO

GRAM ve; VIRUS, PARASIT

Figure 1 Q[i]ng h[a]o su or artemisinin 1 and derivatives dihydroartemisinin 2, artemether 3, arteether 4, artesunic acid (artesunate) 5, and artelinate 6. The numbering scheme is that used by Chemical Abstracts.

Woodrow, C J et al. Postgrad Med J 2005;81:71-78

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Golongan ARTEMISININ
Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHA

Qinghaosu Sesquiterpene Lactone Larut dalam air dan diabsorbsi baik Efek bunuh parasit yang cepat Cepat dikonversi ke bahan aktif ( DHA) t1/2 in malaria: 2 hours

Spektrum yang luas untuk semua jenis parasit dan staging Bila dipakai monotherapy, perlu 7 hari Direkomendasikan penggunaan ACT

Artemisinin-base Combination Therapy (A.C.T)


Rapid clerance parasites Rapid resolution of symptoms Reduce parasites by 10.000/cycle (past antimalarial only 100-1000 parasites/ cycle) Eliminated rapidly:

when given to rapid drug elimination, should give on 7 days When given comb with slow eliminated, shorter course treatment ( 3 days are effective )

The ideal ACT combination

Resisten obat pasangan belum terjadi Pasangan obat mempunyai half-life panjang (> 4 hr) Artemisinin membunuh bentuk asexual dgn cepat; pasangan obat membersihkan parasit lainnya Ditolerensi baik, toksisitas rendah Artemisinin memiliki efek spectrum luas ( termasuk membunuh gametosit) Bila mungkin dosis tetap (Fixed dose ) Diproduksi secara standar Good Manufacturing Practice (GMP) Murah Supply obat cukup

CURRENT APPROACH MALARIA TREATMENT


Based on microscopic diagnosis Combination therapy Must radical treatment Outcome focus on clinical cure, parasitological clearance, and blocking transmission Monitoring therapeutic efficacy antimalarial drugs based on clinical and parasitological responses (in-vivo 28-42 days with or without ancillary measurements: drug blood level, genotyping, and strain analysis using molecular markers)

ACT yang ada di Indonesia :


Artesunate + amodiaquine (Artesdiaquine, Arsuamoon) Dihydro-Artemisinin Piperakuin (ARTEKOM/ ARTEKIN (Duo-Cotexin ) Artemether-lumefantrine ( Co-artem ) Artesunate + Sulfadoksin-Pirimetamin

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

Malaria FALSIPARUM :
Artesunate

+ Amodiaquine (AS + Amo) Dihidroartemisinin Piperakuin Artemether-Lumefantrine (AL)

Lini Pertama = Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin


Terjadi cross-resistensi dgn CQ Laporan terjadi LTF di Lampung, Papua dan Sulawesi Utara Masih kemasan erpisah Efek samping muntah, ikterik

Pengobatan Lini I, P. Falsiparum menurut umur


Jenis obat Hari Dosis tunggal 1 Artesunate 01 bulan Jumlah tablet menurut kelompok umur 2 11 bulan 1-4 tahun 1 5-9 tahun 2 10 - 14 tahun 3 > 15 tahun 4

Amodiakuin
Primakuin

--

--

2
1

3
2

4
2-3

Artesunate Amodiakuin

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

Artesunate Amodiakuin

ARTESDIAQUINE Program Depkes

ARSUAMOON Praktek Swasta

Lini Pertama = Dihydroartemisinin + piperaquin + Primakuin

Atau

Efektif untuk Falciparum dan Vivaks FDC Baru tersedia di bbrp propinsi : Indonesia Timur, Sumatra Disiapkan untuk seluruh Indonesia

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)


Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) 0-1 bulan 1 F, H1 2-3 DHP Primakuin DHP - 2 11 bulan - 14 tahun 1 1 59 tahun 1,5 1 1,5 10 14 tahun 2 2 2 > 15 tahun 3-4 2-3 3-4

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg) Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg) Primakuin : 0.75 mg/kg BB

Lini kedua

Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini II alternatif kombinasi Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin/ Clindamycin ( bila gagal pengobatan lini I )
Hari Jenis obat Dosis tunggal 1 Kina Doksisiklin 0-11 bulan *) -Jumlah tablet menurut kelompok umur 1-4 tahun 3x -5- 9 tahun 3x1 -10 - 14 tahun 3x1 2 x 50 mg > 15 tahun 3 x (2-3) 2 x 100 mg

Primakuin
2-7 Kina Doksisiklin

*) --

3x --

1
3x1 --

2
3x1 2 x 50 mg

23
3x2 2 x 100 mg

Dosis TETRASIKLIN
Dosis CLINDAMYCIN

---

---

---

4x4 mg/kg BB
2x10 mg/kg BB

4 x 250 mg
2x10 mg/kg BB

ACT sektor swasta

Artemether-Lumefantrine ( Co-Artem )
FDC Efektif untuk falciparum Kurang efektif untuk vivaks Dosis 2 x sehari Absorpsi meningkat dgn lemak ( susu)

Lini II ACT. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L)


Jenis obat Hari 1 Berat Badan (Kg) A-L A-L Primakuin 2 A-L Umur Jam 0 jam 8 jam 12 jam 24 jam <3 tahun 5 14 kg 1 1 1 >3-8 tahun 15 24 kg 2 2 1 2 > 9 14 th 25 34 kg 3 3 2 3 > 14 th > 34 kg 4 4 2-3 4

A-L
3 A-L A-L

36 jam
48 jam 60 jam

1
1 1

2
2 2

3
3 3

4
4 4

Time Break .

KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )

Kegagalan Pengobatan Dini - Berkembangnya menjadi malaria berat pada hari H1, ( ETF = Early Treatment Failure) H2, H3 disertai parasitemia - Parasitemia pada H3 dengan temperatur aksiler>37.5C - Parasitemia H2 > H0 - Parasitemia H3 >= 25% H0

Kegagalan Pengobatan Kasep - Berkembangnya tanda bahaya malaria berat setelah ( LCF = Late Clinical [& H3 dan parasitemia ( jenis parasit = H0) Parasitological] Failure ) - Parasitemia dan temp. aksiler >37.5C pada H4 - H28 ( LPF = Late Parasitological Failure ) - Parasitemia H7, H14, H21, dan H28 ( Parasit = H0)

Respon Klinis & Parasitologis - Tidak ada parasitemia sampai D28 dengan abaikan Adekuat ( ACPR = Adequate temp. aksiler, tidak sesuai dengan kriteria ETF/ Clinical and Parasitological LCF/LPF. Response)

-Klinis memburuk -- Parasit > 25 % -- Parasit +, Temp > 37.5 Klinis Memburuk

- Klinis - Klinis
- memburuk -- Parasit + - memburuk -- Parasit +

Hasil Mal + H-2 H-1 H0

-Klinis memburuk -- Parasit +, -Temp > 37.5

H2 H1 H3

H4 H5 H6 H7

H14

H21 H28

Datang RS/Dr

Mulai Obat -Klinis memburuk -- Parasit > banyak -Klinis memburuk -- Parasit +, Temp > 37.5

- Klinis
- memburuk -- Parasit +

- Klinis
- memburuk -- Parasit +

E.T.F = G.O.Dini

L.T.F = G.O. Lambat

MONITORING RESPONS DI RS/ PUSKESMAS RAWAT INAP

Panas,dingin 38.4C Falc, ring 340 par/200 L

Kasus Malaria Gagal Obat Dini

H1

H2 F,ring 3024/ 200L

H3

H7

F,ring 117 par/200L

CQ 4/4/2 + PQ3

E.T.F
Kina tb 3 x 3 tb/ 7 hari

E.T.F

Hb: 15.8 g/dl Leuko : 6000 Trombo: 45.000 Bil:2.97 Creat : 1.14

KASUS MALARIA TANPA KOMPLIKASI MULTI-DRUGS RESISTANCE

H7/ H3 : Falcip ring 2 /200leuko Temp 38C Kina 3 x 2 tab H4/ H0: Falcip ring 16/200leuko, SP1 H2: Falcip ring 192/200leuko H3: Falcip ring 1500/200leuko H6/ H2: Falcip ring 4 /200leuko

H0: Falcip ring 1970/200leuko CQ3

H5/ H1: Falcip ring 416/200leuko

Management Treatment Failures

Treatment failure within 14 days very unusual :


32

trials (4917 patients), no failure on D14 7 trials failure at D14 ( 1 7 %) Failure after 14 days : recrudescense or reinfection Rescue treatment :
Alternative

ACT known effective in this region Artesunate + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin Quinine + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin

WHO Guideline 2006 on treatment failure

Malaria Vivaks & Ovale

Malaria Vivaks & Ovale :


Artesunate

ATAU Dihidroartemisinin Piperakuin (DHP )

Amodiaquine (AS + Amo),

Pengobatan Lini I, Vivaks menurut umur


Jenis obat Hari 1 Dosis tunggal Artesunate Amodiakuin Primakuin 2 Artesunate Amodiakuin Primakuin 3 Artesunate Amodiakuin Primakuin
4-14

Jumlah tablet menurut kelompok umur 01 bulan - 2 11 bulan - 1-4 tahun 1 1


1/4

5-9 tahun 2 2
1/2

10 - 14 tahun 3 3
3/4

> 15 tahun 4 4 1 4 4 1 4 4 1

1 1
1/4

2 2
1/2

3 3
3/4

1 1
1/4

2 2
1/2

3 3
3/4

Primakuin

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) UNTUK VIVAKS


Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) 0-1 bulan 1--3 V,H1 14 DHP Primakuin 2 11 bulan 14 tahun 1 59 tahun 1,5 10 14 tahun 2 > 15 tahun 3-4 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg) Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg) Primakuin : 0.25 mg/kg BB

Pengobatan Malaria Vivax GAGAL ACT : Lini II

Hari

Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) <1 tahun 1-4 tahun 3x 59 tahun 3x1 10 - 14 tahun 3x1 > 15 tahun 3x2 1

1- 7 1-14

Kina Primakuin

*) -

Pemantauan : H4 -- H28 : Slide malaria gagal/positip pengobatan vivax relaps

Pengobatan multiresisten vivax/ ovale dengan kombinasi Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin/Clindamycin (bila gagal pengobatan lini I)
Hari Jenis obat Dosis tunggal 1-7 Kina Doksisiklin 1 - 14 Primakuin 0 - 11 bulan *) ---Jumlah tablet menurut kelompok umur 1-4 tahun 3x - --5- 9 tahun 3x1 - --10 - 14 tahun 3x1 2 x 50 mg 4x4 mg/kg BB 2x10 mg/kg BB > 15 tahun 3 x (2-3) 2 x 100 mg 1 4 x 250 mg 2x10 mg/kg BB

Dosis TETRASIKLIN Dosis CLINDAMYCIN

Pengobatan Malaria Vivaks RELAPS


Jenis obat Hari 1 Dosis tunggal Artesunate Amodiakuin Primakuin 2 Artesunate Amodiakuin Primakuin 3 Artesunate Amodiakuin Primakuin
4-14

Jumlah tablet menurut kelompok umur 01 bulan - - -2 11 bulan - - -1-4 tahun 1 1


1/2

5-9 tahun 2 2
1

10 - 14 tahun 3 3 11/2 3 3 11/2 3 3 1 1/2

> 15 tahun 4 4 2 4 4 2 4 4 2

1 1
1/2

2 2 1 2 2 1

1 1
1/2 1/2

Primakuin

1 1/2

Pengobatan Malaria deffesiensi G-6-PD ( Vivaks Cheson strain )


Minggu Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur/ minggu
01 bulan 2 11 bulan 14 tahun 1 59 tahun 2 1 10 14 tahun 3 2 > 15 tahun 3-4 3

ACT ? 1 s/d 8 12 1 s/d 8 12 Klorokuin Primakuin

Pemantauan : Gagal rujuk

Pengobatan Malaria Campuran ( Mixed infection ), hal 20


P. vivaks dan P. falsiparum Lini pertama :

Artesunate + Amodiakuin + Primakuin Dosis Primakuin hari I : 0.75 mg/kg BB/ single dose Dosis PQ hari 2 14 : 0,25 mg/kg BB

Pengobatan Malaria Campuran Vivaks + Falsiparum , hal 20


Jenis obat Hari 1 Dosis tunggal Artesunate Amodiakuin Primakuin 2 Artesunate Amodiakuin Primakuin 3 Artesunate Amodiakuin Primakuin
4-14

Jumlah tablet menurut kelompok umur 01 bulan - 2 11 bulan - 1-4 tahun 1 1


3/4

5-9 tahun 2 2 11/2 2 2


1/2

10 - 14 tahun 3 3 2 3 3
3/4

> 15 tahun 4 4 2-3 4 4 1 4 4 1

1 1
1/4

1 1
1/4

2 2
1/2

3 3
3/4

Primakuin

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)


Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) 0-1 bulan 1--3 H1 H2 14 DHP Primakuin Primakuin -2 11 bulan -14 tahun 1 59 tahun 1,5 1 10 14 tahun 2 2 > 15 tahun 3-4 2-3 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg) Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg) Primakuin : 0.25 mg 0.75 mg/kg BB

Pengobatan suspek/ klinis Malaria


Klorokuin Bila CQ tak ada, kader beri obat simptomatik rujuk Medis & paramedis : ACT (konfirmasi slide/ RDT) Kina, jelaskan efek samping dan monitor compliance

( hal. 31 )

Drug regimens for prophylaxis against malaria


Drugs Tab size mg Adult dose Child Preg Initiate Discontinued

Areas with Chloroquine resistant Falciparum

AtovaquoneProguanil
Mefloquine HCl

250-100 62.5-25
250

1 tb/d
1 tb/w

Yes
Yes

No
Yes

1-2 d
3 wks

7 days
4 wks

Doxycycline

100

1 tb/d

No

No

1-2 d

4 wks

Areas with Chloroquine- sensitive Falciparum Chloroquine 500 1tb/w Yes Yes 1 wk 4 wks

Areas with P. vivax, P ovale with/ without P. Faciparum


Primaquine primary Primaquine Anti-relaps 15 15 2 tb/d 2 tb/d Yes Yes No No 1 wk 1 day 4 wks 7 days

PAKATUAN WO PAKALAWIREN
Sampai Baku Dapa !
Dr. Paul Harijanto, Sp.PD-KPTI Div. Penyakit Tropik & Infeksi SMF/ Bag. Penyakit Dalam FK UNSRAT/ RSUP Manado RSU Bethesda -Tomohon Telp.: 0431-351024/046 ( RSU Bethesda) 0812-430-2869 ( HP) 0431-351187 (Res) E-mail : paulharijanto@gmail.com

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)


Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) 0-1 bulan 1--3 F, H1 V,H1 14 DHP Primakuin Primakuin -2 11 bulan -14 tahun 1 59 tahun 1,5 1 10 14 tahun 2 2 > 15 tahun 3-4 2-3 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg) Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg) Primakuin : 0.25 mg 0.75 mg/kg BB

Intra Muscular ARTS vs ARTM


ARTS
Peak plasma Concentration 1,362 8,388 mmol/L (5,710 )

ARTM
67 1,631 mmol/L ( 574 )

Median half life 30 ( 3 67 ) min (t)


DHA t 1,718 7,080 mmol/L (3,060) 52 (26 69) min

10 ( 1,5 24 ) hrs
5 25 mmol/L

POTENTIAL COMBINATION CHEMOTHERAPY

Unregistered + existing drugs :


Art3+CQ3, Art3+SP1, AQ3+SP1, MQ1+SP1, PR+CQ3, Art3+QN3

Unregistered drugs:
Art3+AQ3, Art3+MQ1, Coartem3, Artecom2, Artecom2+PQ, Art3+PD3, AV3+PR3, Art3+AV3+PR3 Lap3dop3, Lap3dop3+Art3

Figure 1 Q[i]ng h[a]o su or artemisinin 1 and derivatives dihydroartemisinin 2, artemether 3, arteether 4, artesunic acid (artesunate) 5, and artelinate 6. The numbering scheme is that used by Chemical Abstracts.

Woodrow, C J et al. Postgrad Med J 2005;81:71-78

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

ARTEMISININ DERIVATIVES
Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHA

Qinghaosu Sesquiterpene Lactone Well absorbed Well tolerated Rapidly converted to active metabolite t1/2 in malaria: 2 hours Broad specificity of action Extremely Potent Long courses needed in monotherapy

COMBINATION THERAPY

Well matched PK / PD properties


Synergy Different modes of resistance Amenable to good patient compliance Potential to reduce transmission

THE COMBINATION OF AN ARTEMISININ DERIVATIVE WITH A LONG ACTING ANTIMALARIAL WILL BE :

Improve efficacy of a dying drug


Higher cure rates Accelerate the therapeutic response Prevent dangerous early treatment failures in case

of high grade resistance

In areas of low transmission: reduce incidence Retard the emergence of drug resistance

COMBINATION CHEMOTHERAPY FOR MALARIA IN INDONESIA

Safe and tolerance for all age groups. Effective and rapid response for both Pf and Pv Short course and good compliance Resistance and/or cross-resistance not yet emerged / has not been in wide spread use Cost-effective and affordable

COMBINATION THERAPY

Artemisinin Containing Combination Therapy (ACT) Non ACT: SP + CQ Quinine + Doxy Qunine + Clindamycin Quinine + SP Amodiaquine + SP

Improves efficacy over monotherapy


Higher cure rates

COMBINATION OF AN ARTEMISININ DERIVATIVE WITH A LONG ACTING ANTIMALARIAL IN AFRICA

Accelerate the therapeutic response

Lower Gametocyte Carriage


But will the combination :
Reduce transmission ? Retard the emergence of drug resistance ?

Combinations should contain an artemisinin derivative

CANDIDATES FOR ACT


Mefloquine Pyrimethamine + Sulphadoxine Chloroquine Amodiaquine Doxycycline Quinine

Lumefantrine +ART Coartemether Atovaquone+Proguanil Malarone Chlorproguanil-Dapsone LapDap Piperaquine + DHA Artekin Piperaquine + ART Artepie Pyronaridine + ATS

Concentration ARTS , DHA after i.m. ARTS

Pharmacokinetic properties of the antimalarial drugs UM


Drug Absorp. time to peak
p.o i.m

Oral dose
mg/kg

Plas. peak
mg/L

Bind ing
%

Vd/f
l/kg

Cleara nce/f

t1/2b

NOTES

mg/kg hrs /min

Q Qd CQ ARS ARM M H

6 1 5 1.5 2 17 15

1 0.5 0.5
3-18

10 10 10 4 4 25 8

8 5 0.12 0.5 1.5 -0.9

90 85 55 -95
>98 >98

0.8 1.3 10-13 0.15 2.7 20 --

1.5 1.7 2.0 50 54 0.35 7.5

16 10
30-60 days

Vd/f SM -Unaffected SM

0.75 t1/2 is DHA 1


14 days

---

113

L
At

6
6

--

9
15

3.5
5

>98

2.7
6

3.0
2.5

86
30

99. 5

NIHRD-MSHR-Dinas-Malcon comparative study, Timika, Papua: July 2004-August 2005 Artemether-lumefantrine vs Artekin
uncomplicated Pf, Pv and mixed infection: 28-42 day followup

Comparative Study of Artekin vs Coartemether Interim Analysis of Day 28 Cure Rates


P.Falciparum Coartem 90% (93/103) Artekin 98% (88/90)
p=0.029

5th Jan 2004 N=375


95% CI: 83-95% 95% CI: 92-99%

P.Vivax Coartem Artekin Mixed Coartem Artekin

72% (13/18) 94% (17/18)

95% CI: 49-88% 95% CI: 74-99%

p=0.089

73% (19/26) 94% (33/35)

95% CI: 54-86% 95% CI: 81-98%

p=0.026

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)


Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal) 0-1 bulan 1--3 F, H1 V,H1 14 DHP Primakuin Primakuin -2 11 bulan -14 tahun 1 59 tahun 1,5 1 10 14 tahun 2 2 > 15 tahun 3-4 2-3 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg) Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg) Primakuin : 0.25 mg 0.75 mg/kg BB

Rationale for AMC therapy :

Combination is more effective In rare event , a mutant parasite that is resistant is killed by other drug. To prevent/ delay the emergence of resistance The 2 drugs must be indepedently effective The disadvantages is potential increased adverse effects and increased cost

RECOMMENDATION EXPERT COMMITE ON MALARIA DIAGNOSIS & TREATMENT

28 OKTOBER 2004 20 MEMBER INDONESIAN EXPERT COMMITTE

2006

74 countries have adopted ACTs


Continent Countries
Burundi, Cameroon, Congo, Cte d'Ivoire, Democratic Republic of Congo, Eq. Guinea, Gabon, Ghana, Guinea, Liberia, Madagascar, Eritrea, Mali, Mauritania, Senegal, Sao Tom & Principe (ST&P), Sierra Leone, Sudan (S), Tchad, Zanzibar

Updated 5 March 2008

Drug AS + AQ

Line

1st

AFRICA

Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Central African Republic, Comoros, Ethiopia, Gambia, Guinea Bissau, Kenya, Malawi, Mozambique, Namibia, Niger, Nigeria, Rwanda, Uganda, S. Africa, Tanzania, Togo, Zambia, Zimbabwe

AL

1st

Cte d'Ivoire, Djibouti, Gabon, Sudan (N), ST&P, Zanzibar


Djibouti, Somalia, Sudan (N) Cambodia, Malaysia, Thailand

AL
AS + SP AS +MQ

2nd
1st 1st

Bangladesh, Bhutan, Laos, Myanmar, Philippines, Solomon Islands, Sri Lanka, Vanuatu

AL
AS+ AQ AS + SP DP AL AS + SP AS +MQ AL

ASIA

1st
1st 1st 1st 2nd 1st 1st 1st

Indonesia Afghanistan, India, Iran, Pakistan, Saudi Arabia, Tajikistan, Yemen Viet Nam, China Iran, Papua New Guinea, Saudi Arabia

SOUTH AMERICA

Ecuador, Peru Bolivia, Colombia, Peru, Venezuela Brazil, Colombia, Guyana, Suriname

AQ=amodiaquine; AL=artemether/lumefantrine; AS=artesunate; DP=dihydroartemisinin/piperaquine; MQ=mefloquine; SP=sulfadoxine/pyrimethamine;

Recommendation WHO 2006 in using ACTs :


Artemether-lumefantrine Artesunate + amodiaquine Artesunate + mefloquine Artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine

Menyusul : Dihydro-Artemisinin Piperakuin (ARTEKOM/ ARTEKIN Duo-Cotexin )

Study Artesunate + Amodiquine di Indonesia

Data beberapa studi di Lampung, Papua, Bangka, Manado, kegagalan AS + Amo 16 -45%
( Rapat Komli Malaria 2007 )

Hati-hati efek Amodiakuin - HEPATITIS

Uncomplicated/ Complicated Malaria Kemampuan mendiagnosa Peny. Malaria

Mikroscopik Rapid

test ( Antigen )

Kemampuan memonitor respon obat Pengobatan Baru dengan ACT ( Artemisinin Combination Therapy )

INDIKASI A.C.T
Slide harus positif/ tes cepat (RDT) + Malaria Falciparum/ vivax tanpa komplikasi Malaria lain setelah pengobatan terbukti resisten obat

REGIMEN PENGOBATAN BARU


Malaria Pf tanpa komplikasi:
1. PRQ-DHA+ PQ1 2. QN7+DX7 +PQ1

Pf Malaria berat:
1. Artemether im PRQ-DHA+PQ1 (PKM)
Artesunate iv PRQ-DHA+PQ1(RS) 2. QN per-infusion QN7+Dx7+PQ1

Malaria vivax:
1. PRQ-DHA+PQ14 2. QN7+PQ14

ACT BARU

Prophylaxis Pf
Doxycycline

PERLU DISKUSI BUKU PEDOMAN , hal 16-17

H2 H3 H0 H4 H7 H14

H21

H28

H0 : Hari/ jam mulai terapi ETF : H2 & H3 ??? LCF : ??

Efektif : ----28, klinis sembuh Sejak H4 & neg Parasit sejak H7

Tidak efektif : -----28 : a. Klinis memburuk & parasit + b. Klinis tak buruk, parasit tak kurang/ (peristen)/ timbul sebelum H14 c. Klinis baik, parasit timbul H15 -28 ( resisten, relaps, re-infeksi )

Pengobatan Malaria Malariae


Dixon KE, 1983, successful with mefloquine (Thailand) Maguire JD, 2002, treatment of choice is Chloroquine ( South Sumatra, Indonesia)

Pengobatan Malaria Malariae


ACT 1 x per hari selama 3 hari, dosis sama. Ref ???