Anda di halaman 1dari 50

Literatur Review Tonsillitis

ANDRE SUGIYONO 2011-060-071 Pembimbing: dr. Daniel Widjaja, Sp. THTKL

Embriologi

Epithel dari kantong faringeal kedua berproliferasi dan membentuk buds

Berpenetrasi ke mesenkim di sekitarnya

Buds terinvasi oleh jaringan mesodermal

Membentuk primordium dari tonsil palatine

Bulan 3 & 5, tonsil terinfiltrasi oleh jaringan limfatik

Bagian sisa dari kantong menetap fosa tonsilar (orang dewasa)

Anatomi

Cincin Waldeyer
Cincin yang tersusun dari jaringan limfoid dalam

rongga faring. Adenoid superior di nasofaring Tonsil palatina lateral di orofaring Tonsil lingual inferior di hipofaring dan 1/3 posterior lidah Tonsil di sisi lateral faring dan folikel limfoid yang tersebar di dekat tuba eustachius.

Sebagai first line defense dari patogen yang

diinhalasi atau diingesti produksi imunoglobulin dan pembentukan limfosit B dan T. (mucose

Adenoid
Terbentuk bulan 3-7 masa gestasi.

Pada dinding posterior dari nasofaring sampai


mendekati tuba eustachius. Tidak berkripta seperti tonsil lain, tidak berkapsul Dibentuk oleh lipatan vertikal dari epitel traktus respiratori Menerima drainase dari arah depan dari hidung, sinus paranasal & drainase tuba. Pembesaran adenoid respon dari antigen seperti virus, bakteri, alergen, makanan dan lingkungan mouthbreathing Adenoid facies gangguan pertumbuhan midface

Adenoid
Perdarahan dari cabang faringeal dari a. Carotid

externa, cabang minor dari a. Maxillari interna dan a. Fasialis. Persarafan sensori dari n. Glossofaringeal dan n. Vagus refered pain ke telinga atau tenggorokan. Histologi permukaan adenoid
Epitel silindris berlapis semu bersilia Epitel gepeng berlapis Epitel transisional

Pembesaran adenoid epitel gepeng

(memproses antigen), epitel respiratori (klirens mukosilier), jaringan ikat fibrosa

Elongated face

Open mouth
Pinched nostrils High arched

palate Shortened upper lip Irregular and crowded upper jaw teeth Malocclusion

Tonsil Palatina
sepasang massa berbentuk ovoid pada fossa yang

dibentuk dari m. Palatoglossus (anterior) dan m.palatopharyngeus & otot konstriktor superior (posterior dan lateral). kumpulan jaringan limfoid terbesar pada cincin Waldeyer Tonsil memiliki kapsul yang jelas pada dinding lateral yang dibentuk dari kondensasi fascia pharyngobasilar.

Tonsil Palatina (contd)


Kapsul tonsil merupakan bagian

terspesialisasi dari fasia faringobasilar yang menutupi permukaan tonsil dan meluas ke dalamnya untuk membentuk septa yang berisi saraf dan pembuluh darah Tonsil tidak mudah dipisahkan dari kapsulnya, tapi kapsulnya disatukan oleh jaringan ikat longgar ke otot faringeal
Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th Edition. 2010. Bailey,. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 4th Edition. 2006

Persarafan Tonsil
Nervus glossofaringeal

Mudah terluka bila daerah tonsilar cedera


Dapat terganggu sementara karena edema

setelah tonsilektomi mengakibatkan kehilangan indra pengecapan secara sementara dari sepertiga posterior lidah dan nyeri telinga (referred pain)

Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th Edition. 2010.

Aliran darah Tonsil


Suplai arteri ke tonsil terutama melalui kutub

bawah, dengan cabang-cabangnya melalui kutub atas Kutub bawah :


cabang tonsilar dari arteri dorsal lingual di anterior

arteri palatine ascending (cabang dari arteri fasial)

di posterior cabang tonsil dari arteri fasial yang masuk dari bagian bawah tonsil bed

Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th Edition. 2010.

Aliran darah Tonsil (contd)


Kutub atas :
arteri pharyngeal ascending masuk di bagian

posterior arteri descending palatine masuk pada bagian anterior. Cabang tonsil dari arteri fasial merupakan yang terbesar Darah vena mengalir melalui pleksus peritonsil disekitar kapsul vena lingual dan faringeal vena jugularis interna
Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th Edition. 2010.

1.
2. 3. 4. 5.

6.
7. 8. 9. 10.

11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20.

Common carotid artery superior laryngeal artery superior thyroid artery internal carotid artery external carotid artery lingual artery occipital artery ascending pharyngeal artery inferior alveolar artery maxillary artery ascending palatine artery facial artery mental artery submental artery angular artery infraorbital artery buccal artery sphenopalatine artery middle meningeal artery superficial temporal artery.

Histologi Tonsil
Seperti adenoid, tidak memiliki limfatik aferen Memiliki 10-30 invaginasi menyerupai kripta yang

bercabang masuk ke dalam parenkim tonsil dan dibatasi oleh epitelium squamosa terspesialisasi untuk proses antigen. Epitel ini menjadi rute akses untuk sistem imun terhadap antigen memiliki sel APC dan mikroporus yang bisa mengirim antigen ke jaringan limfoid pada lapisan dalam. Empat zona (kompartemen) proses Ag :

epitel gepeng terspesialisasi area ekstrafolikular (area kaya akan sel T) zona mantel dari folikel limfoid pusat germinal dari folikel limfoid (sel B)

Tonsilitis

Acute tonsillitis: infeksi dari parenkim tonsil palatina

berhubungan dengan gejala sakit tenggorokan, demam, disfagia, limfonodus servikal yang nyeri saat ditekan dan tonsil yang kemerahan dan bereksudat, mungkin bisa membesar. Recurrent tonsillitis: infeksi tonsil akut sebanyak 4-7 kali dalam 1 tahun, 5 kali dalam 2 tahun berturut-turut, atau 3 episode per tahun selama 3 tahun berturutturut. (Bailey) Menurut AAFP: 5 atau lebih episode tonsilitis per tahun, gejala paling tidak sudah 1 tahun, episode yang berat dan mengganggu aktivitas. Chronic/persistent tonsillitis: sakit tenggorokan kronik, debris tonsil yang banyak (tonsillolithiasis), eritema peritonsillar, dan adenopati servikal yang persisten dan nyeri tekan.

Tonsilitis akut dan faringitis akut sering dianggap

sama. Namun faringitis akut dianggap memiliki etiologi virus yang menyerang jaringan limfoid pada faring dan melibatkan tonsil Istilah tonsilitis akut bisa diakibatkan oleh bakteri atau virus, menyebar lewat droplet pernapasan dengan masa inkubasi 2-4 hari.

Epidemiologi
Sering pada anak usia 5-10 tahun dan 15-25

tahun. Terbanyak pada usia di bawah 9 tahun. 1 dari 10 pasien menderita episode rekuren dari tonsilitis.

Microbiology
Infeksi polimikrobial bakteri aerobik, anaerobik,

virus dan jamur. Kebanyakan infeksi berasal dari virus (adenovirus, EBV, HSV, CMV) Infeksi dari bakteri kebanyakan dari grup A beta hemolytic streptococcus, kemudian pneumococcus, hemophilus influenzae, dan staphylococcus aureus. Lebih jarang dari Corynebacterium, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dan Neisseria gonorrhea.

Bailey,. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 4th Edition. 2006

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Anamnesis
Nyeri tenggorokan, odinofagia, adenopati servikal

dengan nyeri tekan, nyeri telinga. Gejala sistemik: malaise, demam, menggigil, anoreksia dan letargi. Gejala lain seperti halitosis, sakit kepala, tanda obstruksi nafas atas seperti bernafas lewat mulut dan mendengkur, lebih jarang lagi kejang demam pada anak. Perlu ditanyakan durasi gejala, penggunaan obat bebas, penbyakit komorbid dan faktor risiko.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk daerah orofaring dan

visualisasi tonsil untuk menilai pembengkakan dan eksudat. Pengukuran suhu tubuh dan pemeriksaan pembesaran & nyeri tekan kelenjar getah bening pada leher.

Diagnosis
Tonsillitis adalah diagnosa klinis. Diagnosa

differensial adalah untuk membedakan tonsilitis bakteri dan nonbakteri untuk pedoman pemberian antibiotik. GABHS hanya menyebabkan 15-30% tonsilitis pada anak < 15 tahun dan hanya 5-10% kasus pada dewasa. Kriteria yang membantu kriteria Centor modifikasi. Modifikasi dari kriteria Centor yang divalidasi hanya untuk orang dewasa dengan menambahkan kriteria umur. Namun kriteria ini belum memuaskan dan tidak bisa diandalkan sepenuhnya untuk membedakan. Walaupun demikian menurut diagnosa klinis tetap

Pemeriksaan Penunjang
Swab dari tenggorokan untuk pemeriksaan

mikroskopis, kultur dan tes sensitivitas bisa dilakukan untuk investigasi lebih lanjut. Sensitivitas 26-95% tergantung cara mengambil sampel. Mengambil sampel harus dari permukaan kedua tonsisl dan dinding faring posterior. Kultur yang () tidak mengeksklusi tonsillitis streptococcus. Ada juga karier asimptomatik dari GABHS menderita tonsilitis viral.

Pemeriksaan Penunjang
Rapid antigen detection test untuk diagnosa

cepat Bisa tidak reliabel tergantung juga dari jenis RADT yang digunakan sehingga hasil yang negatif tidak mengeksklusi. Hasil yang negatif dengan kecurigaan klinis infeksi GABHS membutuhkan konfirmasi kultur swab. Namun pemeriksaan penunjang harus digunakan dengan bijak karena sering dianggap tidak costeffective dan overmedikalisasi dari kondisi yang self limiting seperti ini.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap berguna jika ada

kecurigaan dari mononukleosis infeksiosa, agranulositosis atau HIV. Pemeriksaan urea dan elektrolit membantu jiak ada kecurigaan tentang dehidrasi

NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence) merekomendasikan untuk merujuk ke spesialis THT secepatnya apabila menemukan nyeri tenggorok pada orang dewasa yang tidak diketahui sebabnya yang berlangsung > 1 bulan.

Tatalaksana
Menjaga hidrasi dan nutrisi pasien

Mengurangi gejala
Mengatasi infeksi dengan pemberian antibiotik

sesuai indikasi

Tatalaksana
Pasien dianjurkan untuk minum air lebih banyak dan

istirahat Penanganan gejala dengan pemberian paracetamol ibuprofen untuk antipiretik dan mengurangi nyeri. Benzydamine hydrochloride (Tantum Verde) sebagai NSAID lokal bisa digunakan untuk anestesi lokal, analgesik dan anti-inflamasi rongga mulut.
Bentuk sediaan lozenges (1 loz tiap 3 jam atau tiap 1-2

jam pada kasus berat. Sehari tidak lebih dari 12 loz, dan tidak dipakai >7 hari) Kumur, 15 ml dikumur 2-3x/hari selama 30 detik.

Tatalaksana
Pemberian antibiotik kontroversial:
Antibiotik mengurangi durasi gejala sekitar 8 jam Tonsilitis akut sembuh tanpa antibiotik dalma 7 hari

pada 85% pasien

Tatalaksana
NICE guideline 2008 untuk pemberian antibiotik

untuk nyeri tenggorok untuk anak > 3bulan:


Jika kriteria Centor memenuhi Memiliki gejala sistemik yang berat Memiliki tanda komplikasi seperti abses peritonsil

atau selulitis Risiko tinggi terjadi komplikasi karena kondisi komorbid seperti penyakit pada renal, jantung, paru liver atau neuromuskuler. Imunosupresi, penyakit sistik fibrosis. Pada kriteria Centor yang tidak terpenuhi disarankan untuk tidak / menunda pemberian antibiotik dengan memperhatikan kebutuhan pasien

Tatalaksana
Antibiotik lini pertama:
Penicillin V selama 10 hari atau single dose

penicillin G benzathine IM Jika allergi penicillin eritromycin Antibiotik ampicillin dihindari ketika ada kecurigaan terhadap mononukleosis karena bisa menimbulkan lesi kulit eritematosa yang berat. Jika tidak berhasil bisa karena pasien nonkomplians, antibiotik yang tak tepat atau reinfeksi. Diberikan klindamicin atau cefuroxime pada kasus ini.
Saran untuk sering mencuci tangan dan menutup

mulut jika batuk

Tatalaksana Tonsilitis Rekuren


Tonsilektomi Jika dikontraindikasikan diberikan profilaksis

penicillin jangka panjang untuk mengurangi frekuensi dan keparahan serangan. Tonsilektomi
GA-analgesia post-op Sering referred pain ke telinga biasanya hilang

dalam 7-10 hari Eksudat fibrin berwarna putih menutupi tonsil fossa bukan infeksi! Post op minum banyak dan makan normal namun tidak pedas. Komplikasi bleeding sampai 2 minggu post-op, infeksi fosa tonsillar, subacute bacterial

Komplikasi tonsillitis
Otitis Media

Quinsy atau peritonsillar abses: >> usia 20-40


tahun, gejala Abses parafaring Rheumatic fever Glomerulonefritis post-streptococcus: 1-2 minggu setelah infeksi streptococcus. Malaise, urin warna gelap, edema, hipertensi, proteinuri, oliguria. Arthritis septik: sendi merah, bengkak dan nyeri Obstruksi jalan nafas paling sering karena mononukleosis. Gejalanya mendengkur dan sleep apneu.

TERIMA KASIH