Anda di halaman 1dari 44

CASE REPORT

HIPERTIROID ec GRAVES DISEASE + HIPERTENSI STAGE II

Oleh : SISCA DEVI YANI

Pembimbing : Dr. Fermizet Rudy, SpPD SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG MARET 2009

STATUS PASIEN IDENTIFIKASI PASIEN Nama Lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan Umur : 48 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Alamat : Jl. Kepodang No.3 Gedong Air, TKB

ANAMNESA Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu Keluhan tambahan : Sulit tidur, berkeringat, sering merasa kepanasan, tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, tenggorokan terasa kering, mudah lelah, sesak bila beraktivitas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan ini semakin lama semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.

Selain itu, sejak 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian. Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun.

Riwayat Keluarga Anak laki-laki pasien menderita hipertensi.

Pemeriksaan Fisik Tinggi badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas Umur taksiran pemeriksa

: 155 cm : 43 kg : 200/90 mmHg : 132 x/ menit : 36,8 C : 20x/ menit : Kurang : Kompos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Astenikus : Normal : Aktif : 45 tahun

Anamnesis Sistem Kulit tidak ada kelainan Kepala tidak ada kelainan Mata penglihatan baik Telinga tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Tenggorokan tidak ada kelainan Leher Kelenjar tiroid: terdapat pembesaran

Jantung Abdomen Saluran kemih Katamenis Haid Saraf dan otot Ekstremitas

berdebar-debar mual tidak ada kelainan tidak ada kelainan pasca menopause sejak usia 36 tahun tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Riwayat Hidup Tempat lahir : dirumah, ditolong dukun Riwayat imunisasi : tidak pernah Riwayat Makanan Frekwensi /hari : 4x sehari Jumlah /hari : banyak Variasi /hari : cukup Nafsu makan : meningkat Pendidikan : SD Kesulitan keuangan : ya Aspek Kejiwaan Tingkah laku gelisah, alam perasaan biasa dan proses fikir wajar

KULIT Warna : Sawo matang Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Normal Suhu Raba : Afebris Keringat : Ditemukan keringat umum dan setempat Lapisan lemak : Kurang Efloresensi : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada Pembuluh darah : Normal Lembab/ Kering : Lembab Turgor : Normal Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

KELENJAR GETAH BENING Submandibula: Tidak teraba pembesaran Supra clavikula:Tidak teraba pembesaran Lipat paha : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran KEPALA Ekspresi wajah : Normal, wajar Rambut : Hitam, tidak mudah rontok Simetris muka : Simetris

MATA Exopthalmus : (+) pada ke 2 mata Kelopak : odem (-) Konjungtiva : ananemis, pterigium Sklera : anikterik Lapang penglihatan: sama dengan pemeriksa Deviatio konjungtiva : Tidak Enopthalmus : Tidak Lensa : Jernih Visus : >3/6 ODS Gerak mata : Normal segala arah Tekanan bola mata: N/ palpasi Nistagmus : Tidak

TELINGA Tuli : Membran tymphani: Lubang : Penyumbatan : Serumen : Perdarahan : Cairan : MULUT Bibir : Tonsil : Langit-langit : Bau pernapasan :

intak liang lapang tidak sianosis T1-T1 tenang normal tidak

Gigi geligi Kuadran 1

Kuadran 2
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

Kuadran 4 Kuadran 3 Oral Higiene: Buruk Trismus : Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada kelainan Lidah : tidak kotor

LEHER Tekanan JVP : Tidak meningkat dengan perabaan Kelenjar tiroid: Teraba pembesaran difus Kelenjar Limfe: Tidak teraba pembesaran DADA Bentuk Pembuluh darah Buah dada

: Simetris : tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

PARU-PARU DEPAN Inspeksi : hemitoraks simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler BELAKANG Inspeksi: hemitorak simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada LMCS ICS V Perkusi : Batas jantung kanan : Parasternal dekstra ICS IV Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS V Batas atas : Parasternal sinistra ICS III Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-) PEMBULUH DARAH Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis, femoralis poplitea , tibialis posterior teraba

ABDOMEN Inspeksi : Perut datar, simetris Palpasi : Dinding perut tidak tegang, nyeri tekan (-) Hati : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballotement (-) Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Auskultasi : Bising Usus (+)

ANGGOTA GERAK Lengan Kanan Otot Tonus Normotonus Massa Eutrofi Sendi Normal Gerakan Aktif Kekuatan 5/5 Tungkai dan kaki Ekstremitas Inferior : * Dekstra : T.A.K * Sinistra : T.A.K.

Kiri
Normotonus Eutrofi Normal Aktif 5/5

Varises Otot(tonus, massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema

: Tidak ada : Normotonus, eutrofi : Normal : Aktif : 5/5 : tidak ada

RESUME Anamnesis

Seorang wanita, 48 tahun, datang dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.

Selain itu, sejak 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian. Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Pasien mengaku 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun. Pasien tidak haid sejak usia 36 tahun.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi badan Status gizi

: :
: : : : : : :

Tampak sakit ringan Compos mentis 200/90 mmHg 132x/menit 20x/menit 36,8 C 43 kg 155 cm Kurang

Leher Mata

: :

THORAK PERUT

: :

teraba pembesaran kelenjar tiroid difus Exopthalmus , pterigium tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Diagnosa sementara Hipertiroid ec graves disease + Hipertensi stage II


Diagnosa banding Hipertoni sistem saraf simpatis Anxietas Penatalaksanaan Diet TKTP Medikamentosa - PTU 3 x 100 mg - Propanolol 3 x 40 mg - Neurodex 2 x 1 tablet

Pemeriksaan anjuran Darah rutin Urin rutin Fungsi tiroid (T3, T4, TSH) Kolesterol USG kelenjar tiroid AFN

Prognosa Quo ad vitam : Quo ad functionam :

ad bonam ad bonam

Analisa Kasus

Pasien ini didiagnosa sebagai Hipertiroid ec Graves Disease dengan Hipertensi Stage II berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan lebih ditujukan pada pengendalian hipertiroid dan hipertensi. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan Tekanan Darah 200/90 mmHg.

Indeks Wayne = 26, hipertiroid > 19. Dispnea d effort +1, palpitasi +2, lelah +2, suka dingin +2, keringat banyak +3, nervous +2, tangan basah +1, nafsu makan meningkat meningkat +3, BB menurun +3, tiroid teraba +3, exopthalmus +2, nadi lebih dari 90x/menit +3. Indeks New Castle = 55, hipertiroid 40-80. Umur mulai timbul gejala 40 tahun +8, nafsu makan meningkat +5, tiroid teraba +3, exopthalmus +19, tremor halus +4, nadi > 90 +16.

Penatalaksanaan dengan PTU sebagai pengendali hormone tiroid dan gejalanya serta Propanolol untuk mengontrol hipertensi dan mengurangi gejala hipertiroid. Vitamin B1, B6, B12.

Pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk mendukung diagnosis:


Darah rutin Urin rutin Kolesterol Fungsi tiroid (T3 dan T4 bebas, TSH) USG kelenjar tiroid AFN

9 Maret 2009
Dada berdebar-debar Sulit tidur Berkeringat Suka dingin Gemetar Nafsu makan menurun BB meningkat Tenggorokan kering Mudah lelah Sesak bila beraktifitas Tekanan Darah Suhu Frekuensi Nadi Respirasi Pembesaran tiroid Kulit Mata (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 200/90 mmHg 36,8oC 132 x/menit 20 x/menit (+), difus Lembab Exopthalmus

10 Maret 2009
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 180/90 mmHg 36,6oC 120 x/menit 20 x/menit (+), difus Lembab Exopthalmus

9 Maret 2009
Terapi RL 30 gtt/menit PCT 3x1 Digoxin 1x tab Lasix 1 amp/12 jam Propanolol 1x10 mg

10 Maret 2009
Ranitidin 1 amp/12jam Neurodex 3x1 Propanolol 2x 10mg Kaptopril 2x12,5mg

Merupakan overfungsional kelenjar tiroid atau dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.

Etiologi Lebih dari 90% kasus hipertiroid adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya.

faktor yang mendorong respon imun pada penyakit Graves antara lain : Kehamilan, khususnya pada masa nifas Kelebihan iodida di daerah defisiensi iodida Terapi litium Infeksi bakterial atau viral Penghentian glukokotrikoid

PATOGENESIS Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroidstimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

MANIFESTASI KLINIS

Pada individu yang lebih muda, manifestasi yang umumnya terlihat adalah palpitasi, gelisah, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan, tidak tahan panas, suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat badan tapi tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan, Pembesaran tiroid.

Pada pasien-pasien di atas 60 tahun manifestasi yang mendominasi adalah manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea saat latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan. Pada dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki.

PROGNOSIS

Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa

Hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah perlahan-lahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid. Namun prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif.

TREATMENT

Walaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindrom Graves, tapi pengelolaannya lebih ditujukan untuk mengendalikan hipertiroid

metode yang dapat dilakukan:


Terapi obat antitiroid (PTU atau metimazol) dan prekursornya carbimazole, untuk mengurangi pembentukan hormon tiroid.

Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroidisme. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan.

Terapi bedah (tiroidektomi subtotal), diperuntukkan bagi pasien-pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular. Terapi ini juga dapat menjadi pilihan bagi mereka yang mengalami penyakit graves pada masa kehamilan jika tidak ada toleransi pada obat-obat antitiroid. Terapi iodin radioaktif. Aman dan cocok untuk segala jenis hipertiroid khususnya pada mereka yang berusia lanjut. Dapat juga diberikan kepada pasien dengan komplikasi penyakit graves dan ophthalmopathy.