UNIVERSIDAD DE SONORA

Dr. Paulo I. Gutirrez Torres Cirujano Onclogo Pediatra

Generalidades en Ciruga Oncolgica

Historia
Antes de la quimioterapia y la radioterapia : los cirujanos y patlogos estaban solos.

Hays D. Pediatric surgical oncology, 1998.

Generalidades en Ciruga Oncolgica

Historia
Grupos cooperativos 1955 1979 1968 1989 Aos 80
ALCCSGA SWOG/CALGB CCG

E.U.A
POG

SIOP
EUROPA IPSO CMO-SMHEO-AMHOP MEXICO

Generalidades en Ciruga Oncolgica

Accesos Vasculares Tumores Hepticos Metstasis pulmonares Salvamento de Extremidades en Tumores seos Tumores Ovricos

Tumores Testiculares Tumor de Wilms Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Ca de Tiroides

Anomalas Vasculares

Accesos Vasculares Permanentes

Antecedentes

1973 Broviac 1979 Hickman

1982 Gynes

Accesos Vasculares Permanentes

Indicaciones
Padecimientos crnicos y/o hemato-oncolgicos que requieran un acceso vascular para infusin de lquidos, medicamentos o frecuentes tomas de sangre.

TCNICA QUIRRGICA DE COLOCACIN DE UN CATTER DE PUERTO O TOTALMENTE IMPLANTADO

(a)

(b)

(c)

(d)

Accesos Vasculares Permanentes

Conclusin
Es idneo Requiere equipo multidisciplinario Amerita cuidados meticulosos El papel del cirujano pediatra es fundamental

TUMORES HEPATICOS

INTRODUCCION
Mortalidad Operatoria

Sobrevida

25va. Reunin Francia 1973

Academia Americana Pediatra 1974 Instituto Nacional de Pediatra 1994

30%
33% 33%

10%
10% 0%.

TUMORES HEPATICOS

CRITERIOS DE ELECCION Diagnstico de Hepatoblastoma

Presencia no de Metstasis
Tumores voluminosos, multicntricos

Afeccin de la vena cava inferior

TUMORES HEPATICOS

EVALUACION DEL PACIENTE

Clnica y Exploracin Fsica Imagenologa: US/TC Evaluacin Pulmonar Marcador Tumoral: AFP Evaluacin Renal Diagnstico Histopatolgico

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS 1997-2007

Sarcoma 5.5%

Hepatoblastoma 66.6%

Hepatocarcinoma 22.2%

Tumor Germinal 5.5%

18 pacientes

GRUPO I TUMORES RESECABLES

HEMIPATECTOMIA DERECHA

Protocolo de Quimioterapia en Hepatoblastoma Irresecable

H P B I R R E S E C A B L E S
B A A D

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bx I N C I S I O N A L

C V F

C V F

C V F

C V F

Neoadyuvante

2da E V A L U A C I O N

12

15
C V F

C: Cisplatino 90 mg/m2/ da V: Vincristina 1.5mg/m2/da F: 5- Fluorocilo 600mg/m2/da BAAD: Biopsia por aspiracin aguja delgada

C I R U G I A

C V F

Adyuvante

GRUPO II HPB IRRESECABLES

Feb-97 Antes

Abr-97 Despus Ciruga Abr-97

TUMORES HEPATICOS

HPB IRRESECABLES
Tumores irresecables inicial 72.8%

Tumores resecables posquimioterapia

100%

Indice de curabilidad global

87.5%

TUMORES HEPATICOS

CONCLUSIONES

Si se puede: Convertir hepatoblastomas

irresecables a resecables. Utilizar esquema de quimioterapia preoperatoria Elevar el ndice de sobrevida

PRINCIPIOS BIOLOGICOS DE LAS METASTASIS

TUMOR PRIMARIO

Localizacin
Naturaleza invasora Defecto de la adhesin Separacin

Intravasacin

Adherencia de la membrana basal Degradacin e invasin de la

Extravasacin

matriz extracelular

Localizacin secundaria
Angiognesis Proliferacin Aumento de la invasin

TUMORES SLIDOS Y METASTASIS PULMONARES

Osteosarcoma

Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewing

Tumor de Wilms
Hepatoblastoma

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

SELECCIN DEL PACIENTE

1) Control del tumor primario 2) Lesiones accesibles quirrgicamente 3) Buena reserva pulmonar posterior a la reseccin

4) Ausencia de metstasis a otros sitios

DISTRIBUCION POR SEXO

26 casos 65%
Masculino Femenino

14 casos 35%
Relacin: 1.85:1 40 pacientes

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PULMONAR

Paciente con Tumores Oseos y Metstasis pulmonares

Criterios de resecabilidad

Reseccin de Metstasis

Bilateral

Unilateral

Quimioterapia posoperatoria

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Osteosarcoma Tumor de Wilms Linfoma Hodgkin Rabdomiosarcoma Linfoma no Hodgkin Coriocarcinoma Sarcoma de Ewing Neuroepitelioma Fibrohistiocitoma Sarcoma Epiteloide Sarcoma Renal Glioblastoma NUMERO DE PACIENTES 23 4 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 TOTAL 40 % 57% 10% 5% 7.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 2.5% 100%

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

CIRUGIA DE METASTASIS PULMONARES 1989-1996 40 PACIENTES
NEUMONECTOMIAS 1

LOBECTOMIAS 1 TORACOTOMIAS 56 SEGMENTECTOMIA 7

RESECCION EN CUA 120

CMO?
Abordaje Quirrgico Toracotoma posterolateral

Ganglios del mediastino Palpacin del diafragma Reseccin en cua Segmentectoma Lobectoma

ABORDAJE QUIRRGICO

Reseccin de Metstasis

Sutura de lecho quirrgico

METASTASECTOMIA POR VIA TORACOSCOPICA

Ventajas Excelente visualizacin

Mnima moribilidad
Deseventajas No permite visualizar lesiones

intraparenquimatosas
No permite la palpacin de metstasis ocultas

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

NUMERO DE TORACOTOMIAS ESTADO ACTUAL TOTAL PACIENTES 1 2 3 4

VSAT VCAT MCAT ABAN

20 6 10 4

12 4 8 4

5 2 2 -

2 -

1 -

VSAT= Vivo sin actividad tumoral VCAT= Vivo con actividad tumoral MCAT= Muerto con actividad tumoral ABAN= Abandono

RELACION ENTRE NUMERO DE METASTASIS Y SOBREVIDA

% de Sobrevida

100% 80% 60% 40% 20%

Mayor de 4: 13 Menor de 4: 27

(P=0.0056)

0%
0 5 10 15 20 25 30

Nmero de meses

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES SOBREVIDA POSTQUIRURGICA CON RESPECTO AL TIEMPO DE APARICION DE METASTASIS PULMONARES

100% 80% 60% 40% 20% 0%

% SOBREVIDA
Del ingreso a 6 meses= 5 pacientes De 6-12 meses= 13 pacientes Despus de 12 meses=22 pacientes

(p=0.0025)

10

15

20

25

30

Nmero de meses.

MANEJO QUIRURGICO DE LAS METASTASIS DE TUMORES MALIGNOS EN PEDIATRIA

Tumor de Wilms No quirrgico en forma inicial Limitada a lesiones quimio y radio resistentes Util en recadas Para diagnstico histopatolgico

Rabdomiosarcoma Indicada en enfermedad controlada Lesin resecable sin compromiso respiratorio Reseccin diagnstica

Neuroblastoma Raramente se utiliza el tratamiento quirrgico ya que son quimiosensibles

Osteosarcoma Reseccin quirrgica inicial Pueden ser nicas o mltiples las lesiones Limitaciones: Cuando hay metstasis pulmonar

Hepatoblastoma Son manejados inicialmente con quimoterapia La falta de respuesta es indicacin quirrgica

Tumores Ovricos en Pediatra

GINECOLGICAS

Epidemiologa

2% Ovario 70% 30% = Malignas

1% < 18 aos

Tumores Ovricos en Pediatra

OVARIO
Germinales Estroma Epitelio

80 90%

5%

5%

TERATOMA

NEOPLASIA MALIGNAS
EDAD DE PRESENTACION
< 5 aos 5 aos - 9 aos 10 18 aos RANGO EDAD MEDIA 6% 21%

73% 1.2 17.4 aos 10 aos

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Marcadores tumorales
Afp - FBHGC - DHL

IMAGENOLOGIA
RX, US, TC, RMN

QUIRURGICO

SALPINGOOFORECTOMA BIOPSIA LESIONES SOSPECHOSAS

BIOPSIA

ADYUVANCIA QT y RxTx
IMAGEN - MT

NEOADYUVANCIA

Tumores Ovricos en Pediatra

ABORDAJE

IMAGEN

ULTRASONIDO

TOMOGRAFIA

HALLAZGO QUIRURGICO

TERATOMA BILATERAL

TERATOMA ABIERTO

Tumores Ovricos en Pediatra

HALLAZGO IMAGEN - QUIRURGICO

DISGERMINOMA

TUMORES OVRICOS EN PEDIATRA

T. ESTROMA SEX 6 6.4% EPITELIALES 19 20%

GERMINALES 69 73%

n = 143

FUNCIONALES/OTROS 49
FUENTE = INP
1985 - 2008

TUMORES OVRICOS EN PEDIATRA

Mixtos = 7 10% Ca Emb = 6 9%

Disgerminoma = 12 17.3%

TSE = 6 9%

Coriocarcinoma = 2 3%

n = 69

Teratoma = 36 52%

FUENTE = INP 1985 - 2008

CUADRO CLINICO
PERDIDA DE PESO 60% DOLOR ABDOMINAL 70% MASA PALPABLE 90%

HALLAZGOS QUIRURGICOS
LESION SOSPECHOSA EXTRAOVARICA 30%
GANGLIOS 21% PERITONEAL 15% EPIPLON 15%

BILATERAL 2%

Estadificacin de acuerdo a tumores de clulas germinales (CCG y POG) N=69 Estadio I II III (%) 18.7 25 47.2

IV Estadio II y III

8.3 72.2%

Sobrevida
CCG y POG = Childrens Cancer Group y Pediatric Oncology Group.

80%
FUENTE = INP 1985 - 2000

Tumores Ovricos en Pediatra

Positividad de lesiones sospechosas en hallazgo quirrgico.

Sitio Epipln Peritoneo Ganglios Diafragma Hgado (%) = Porcentaje P = 0.050

Nmero de muestras 8 8 11 2 2

Muestras positivas 8 7 5 1 1

(%) 100 87.5 45 50% 50%

FUENTE = INP 1985 - 2000

PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA EDAD PEDIATRICA Y ADULTOS EN TUMORES OVARICOS NIAS

Edad de presentacin 10 14 aos

ADULTAS
> de 40 aos

Estadificacin
Incidencia
Tipo histolgico Marcadores Tumorales Abordaje quirrgico

POG Y CCSG
< 1%
Germinales feto protena Fracc. de HGC

FIGO
99% Epiteliales Ca 125

Salpingooforectoma Salpingooforectoma Biopsia lesin sospechosabilateral+histerectoma+ omentectoma 80 90 % sobrevida Preservar vida y funcin FERTILIDAD 40 % sobrevida Preservar vida

Pronstico Finalidad del tratamiento

Tumores Ovricos en Pediatra

CONCLUSIONES
En los tumores malignos peditricos su pronstico es mejor por la mayor sensibilidad a radioterapia y quimioterapia
La diseminacin abdominal es poco habitual as como la lesin ovrica bilateral lo que no justifica la biopsia abdominal sistemtica y de ovario contralateral solo en lesiones clnicas evidentes La ciruga laparoscpica brinda los mismos indices de certeza diagnstica y teraputica con menor morbilidad

INTRODUCCION

En Mxico como en otras partes del mundo cada da se detectan mayor numero de Tumores seos. Los mtodos quirrgicos de preservacin de extremidades, no estn al alcance de todos los estados de la Republica Mexicana, ni en algunos pases de Centroamrica.

Proyecto Voluntario de Salvamento de extremidades en pacientes peditricos con tumores seos, en Mxico y Centroamrica.

INDICACIONES PARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD EN NIOS CON CANCER

a) Respuesta a la quimioterapia

b) Presencia de esclerosis y disminucin del tamao

c) Desaparicin del dolor d) Ausencia de procedimientos quirrgicos inadecuados e) Pacientes con metstasis pulmonar no f) Aceptacin psicosocial del procedimiento g) Respuesta histopatolgica Grado III IV posterior a la quimioterapia

BIOPSIA OSEA

Es el procedimiento fundamental para lograr la preservacin de la extremidad

HISTOPATOLOGIA
Margen de reseccin

Reseccin en bloque

Salvamento de extremidades en nios con tumores seos

Sep-96 Prtesis no convencional articulada de rodilla

Salvamento de extremidades en nios con tumores seos

Autoinjerto de peron para sustitucin de hmero

OSTEOSARCOMA Procedimiento quirrgico definitivo

C. R. por mala respuesta a QTN 12% (7) C.R. por otras causas 5% (3)

Ciruga radical al diagnstico 26% (15)

Preservacin de extremidad 57% (33)

58 pacientes

OSTEOSARCOMA
Distribucin por edad
> 15 aos 7% (4) < 10 aos 24% (14)

10-15 aos 69% (40) 58 pacientes Rango:5-18 aos M 12 aos

Sitio primario del tumor

Otros 3%
Tibia 20 % Fbula 4%

Hmero 18%

Fmur 55%

n=58

OSTEOSARCOMA
Causas de ciruga radical en preservados
15% (5) Recada local

3% (1) Osteomielitis

82% (27) Preservados sin complicaciones

OSTEOSARCOMA
Sobrevida libre de enfermedad Pacientes con preservacin de extremidad
100 90 80

Porcentaje

70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60

Si

No p=0.0276

Meses despus del diagnstico

OSTEOSARCOMA
Sobrevida libre de enfermedad
100 90 80

Porcentaje

70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60

Meses despus del diagnstico

RESECCION EN BLOQUE DE TIBIA PROXIMAL

Salvamento de extremidades Tcnica de bajo costo

Transplante Oseo

ABRIL DEL 2000

Conclusin
Los avances en ciruga oncolgica brindan la oportunidad de mejorar la sobrevida y la calidad

de vida en los nios con cncer, preservando

la vida de paciente, el rgano afectado y su funcin. SIEMPRE con el concepto de trabajo en EQUIPO con las diferentes disciplinas peditricas.