PENATALAKSANAAN KRISIS HIPERGLIKEMI PADA DIABETES MELITUS Alwi Shahab Subbagian Endokrinologi Metabolisme Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Unsri / RSMH Palembang

- Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) krisis hiperglikemi komplikasi metabolik akut DM - Dapat terjadi pada penderita DM tipe 1 / DM tipe 2. - Angka kematian KAD < 5% , HONK masih tinggi sekitar 15%. - Prognosis >>> buruk pada : -usia lanjut , -(+) penurunan kesadaran -hipotensi.

Patogenesis : - Kelainan dasar : - Penurunan kerja insulin - Peningkatan sekresi counterregulatory hormone : - glukagon - katekolamin - kortisol - Growth Hormone - Akibatnya : - Produksi glukosa hepar - Ambilan glukosa oleh jaringan perifer - memperberat hiperglikemi - perubahan2 osmolalitas cairan ekstraseluler.

- Pada KAD Defisiensi insulin + counter-regulatory hormone merangsang : - pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak kedalam sirkulasi darah - oksidasi asam lemak hati menjadi : ketone bodies (benda2 keton) : - b hydroxybutyrate dan asam asetoasetat ketonemia dan asidosis metabolik.
- Pada HONK, kadar insulin tidak cukup memfasilitasi pemakaian glukosa oleh jaringan2 perifer namun masih cukup mencegah lipolisis dan ketogenesis (pembentukan benda2 keton) jarang asidosis metabolik. - Pada KAD dan HONK disertai glikosuria diuresis osmotik kehilangan cairan dan elektrolit.

Decreased insulin action Increased counterregulatory hormone

Lipolysis

Faktor pencetus :
- Utama infeksi. - Faktor pencetus lain : - Cerebrovascular Accident - Penyalahgunaan alcohol - Pankreatitis - Infrak Miokard - Trauma - DM tipe 1 onset baru - Pemakaian insulin dosis tidak adekuat - DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan - Obat2an : - kortikosteroid - thiazide - obat2 simpatomimetik (dobutamine dan terbutaline) - DM tipe 1 + problem psikologik

Diagnosis :
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
- HONK onset mulai beberapa hari - KAD mendadak. - Gambaran klinis klasik : poliuri, polidipsi dan polifagi BB dalam waktu singkat mual muntah nyeri perut dehidrasi badan lemas pandangan kabur gangguan kesadaran apatis sampai koma.

Pemeriksaan fisik : Turgor kurang, bibir dan kulit kering Pernafasan Kussmaull ( pada KAD ) Takhikardi Hipotensi Syok hipovolemik Gangguan kesadaran dari apatis sampai koma

- > 25% KAD hematemesis karena stress ulcer. - Perubahan status mental bervariasi : - sadar penuh pada kasus ringan - letargi atau koma pada kasus berat. - Walau infeksi faktor pemicu utama KAD atau HONK suhu tubuh normal (normotermik) bahkan hipotermik, karena vasodilatasi perifer. - Hipotensi petanda prognosis jelek

Laboratorium :
Lab pertama yang harus dilakukan : - Glukosa darah plasma, ureum, kreatinin dan keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas darah, darah rutin lengkap dan EKG - Biakan urin, darah, pus dan usap tenggorok penyebab infeksi.
- HbA1c (A1c) menentukan apakah episode akut dari krisis hiperglikemi terjadi : - akibat kulminasi dari proses perjalanan penyakit DM yang tidak terdiagnosis sebelumnya atau tidak terkontrol baik atau murni episode akut DM pada penderita DM yang selama ini terkontrol baik.

Table 1 : Diagnostic criteria for DKA and HHS

DKA HHS ---------------------------------------------------------------------------------------------------Mild Moderate Severe ---------------------------------------------------------------------------------------------------Plasma glucose (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 Arterial pH 7.25-7.30 7.00 7.24 < 7.00 > 7.30 Serum bicarbonate (mEq/l) 15 18 10 to < 15 < 10 > 15 Urine ketones (+) (+) (+) (-) Serum ketones (+) (+) (+) (-) Effective serum osmolality (mOsm/kg)* Variable Variable Variable > 320 Anion gap** > 10 > 12 > 12 < 12 Alteration in sensoria or Alert Alert/ Stupor/ Stupor/ mental obtundation drowsy coma coma ================================================== * 2 [measured Na (mEq/l)] + glucose (mg/dl)/18 ** (Na+) (Cl- + HCO3-) (mEq/l)

- Pada KAD/HONK sering ditemukan lekositosis.

- Kadar Na serum perubahan aliran air dan elektrolit dari ruang intravaskuler ke ekstraseluler akibat hiperglikemi. - Kadar K normal rendah atau rendah, sudah menunjukkan defisiensi kalium yang berat

Diagnosis banding :
- Tidak semua ketoasidosis karena DM. - Ketosis akibat kelaparan dan alcoholic ketoacidosis dapat dibedakan dengan KAD dari : - Anamnesis riwayat menderita DM - Kadar glukosa plasma yang tidak terlalu tinggi (jarang melebihi 250 mg/dl) bahkan hipoglikemi. - Pada ketosis akibat starvasi (kelaparan yang berat), kadar bikarbonat serum tidak lebih rendah dari 18 mEq/l.

Penatalaksanaan :
Prinsip pengobatan KAD dan HONK meliputi : Koreksi terhadap : - Dehidrasi - Hiperglikemi - Gangguan keseimbangan elektrolit Pengenalan dan pengobatan faktor pencetus Follow up yang ketat Rawat di ICU

Terapi cairan : Dewasa :

- Terapi cairan initial/ awal memperbaiki volume cairan intra dan ekstravaskuler serta perfusi ginjal. - Cairan isotonis NaCl 0,9 % kecepatan 15 - 20 ml/kgBB/jam. - Pada 1 jam pertama dipercepat (1-1,5 liter). - Pada jam berikutnya, tergantung derajat dehidrasi, kadar elektrolit serum dan diuresis (jumlah urin). - Setelah fungsi ginjal membaik adanya diuresis, infus Kalium 20-30 mEq/l sampai kondisi pasien stabil dan dapat menerima suplemen Kalium oral.

Pasien pediatrik (< 20 tahun)

- Kebutuhan cairan diperhitungkan untuk mencegah edema serebri akibat cairan yang terlalu cepat dan berlebihan. - Pada 1 jam pertama cairan isotonik (0,9% NaCl) kecepatan 10-20 ml/kgBB/jam. - Pada dehidrasi berat, pemberian cairan diulang, namun tidak boleh > 50 ml/kgBB dalam 4 jam. - Terapi cairan lanjutan mengganti kekurangan cairan selama 48 jam. - Setelah fungsi ginjal membaik ada diuresis infus K 20-40 mEq/l (2/3 KCl atau K asetat dan 1/3 K fosfat). - Setelah kadar glukosa mencapai 250 mg/dl, cairan diganti Dextrose 5% dan 0,45% - 0,75% NaCl.

Table 2. Typical total body deficits of water and electrolytes in DKA and HHS* ---------------------------------------------------------------------------DKA HHS Total water (l) 6 9 Water (ml/kg) 100 100-200 Na+ (mEq/kg) 7 - 10 5 - 13 Cl- (mEq/kg) 3-5 5 - 15 K+ (mEq/kg) 3-5 4-6 PO4 (mmol/kg) 5-7 3-7 Mg ++ (mEq/kg) 1-2 1-2 Ca++ (mEq/kg) 1-2 12 ============================================== * Data are from Ennis et al and Kreisberg.

Terapi Insulin :
- Pada pasien dewasa, bila tidak ada hipokalemi bolus RI i.v. dosis 0,15 UI/kgBB disertai dgn infus RI dgn dosis 0,1 UI/kgBB/jam (5-7 UI/jam). - Pada pasien pediatrik infus RI berkesinambungan dgn dosis 0,1 UI/kg/jam. - Bila kadar glukosa plasma tidak turun sebesar 50 mg/dl dari kadar awal periksa keadaan hidrasi pasien. - Infus insulin dapat ditingkatkan 2 x lipat setiap jam sampai kadar glukosa plasma turun antara 50 - 75 mg/dl per jam. - Bila kadar glukosa plasma mencapai 250 mg/dl pada KAD atau 300 mg/dl pada HONK -- > dosis insulin diturunkan 0,05-0,1 UI/kgBB/jam (3-6 UI/jam) + infus Dextrose (510%).

Kalium :
- Untuk mencegah hipokalemi penambahan kalium dimulai bila kadar K serum < 4 mEq/l

- Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) perliter cairan infus cukup mempertahankan kadar K serum dlm batas normal (4 5 mEq/l.) - Bila hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l) : - K dimulai bersamaan dgn terapi cairan - terapi insulin tunda dulu sampai kadar K > 3,3 mEq/l untuk mencegah aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.

Bikarbonat :
- Pemberian bikarbonat pada KAD kontroversial.

- Pada pH >7.0, pemberian insulin dapat mencegah lipolisis dan menanggulangi ketoasidosis tanpa perlu tambahan pemberian bikarbonat. - Suatu studi prospektif tidak menunjukkan perbaikan atau perubahan morbiditas atau mortalitas penderita KAD dengan pH darah antara 6.9 7.1, yang diberi terapi bikarbonat. - Tidak ada studi yang menunjukkan manfaat pemberian bikarbonat pada penderita KAD dengan pH darah < 6.9.

- Pada asidosis berat pH darah < 6,9 dapat terjadi gangguan vaskuler 100 mmol BicNat campur 400 ml aquadest dan diberikan dg kecepatan 200 ml/jam. - Pada pH darah antara 6,9 7,0 50 mmol BicNat diencerkan dalam 200 ml aquadest diberikan dgn kecepatan 200 ml/jam. - Pada pH darah > 7.0, tidak perlu bikarbonat. - Terapi insulin dan BicNat menurunkan kadar K serum suplementasi kalium dipertahankan dan dimonitor ketat.

- Pada pasien pediatrik, bila pH darah masih < 7.0 setelah rehidrasi jam pertama, perlu diberi BicNat dosis 1-2 mEq/kg BB / jam. - Sodium bikarbonat dapat ditambah kedalam NaCl dengan campuran K yang diperlukan, sehingga menghasilkan larutan dgn kadar Na yang tidak > 155 mEq/l.

Fosfat :
- Kadar fosfat serum dapat menurun pada saat terapi insulin. - Beberapa studi prospektif tidak menunjukkan manfaat pemberian fosfat pada penderita KAD. - Namun untuk mencegah kelemahan otot jantung dan otot rangka serta depresi pernafasan akibat hipofosfatemia, perlu suplemen fosfat pada penderita dgn kadar fosfat serum < 1.0 mg/dl.

Management of Adult Patients with DKA *

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initially IV Fluids Insulin
SC/IM Route Insulin Regular 0.4 U/kg IV bolus IM or SC

Potassium

Asses Need for Bicnat

Determine hydration status

IV Route

Hypovol shock

Mild Hypo tension

Cardio genic shock

Insulin Regular 0.15 U/kg IV bolus

If serum K+ <3.3 mEq/L Hold insulin and give 40 mEq K+/h (2/3 KCL and 1/3 KPO4) until K > 3.3 mEq/L

pH <6.9
Dilute NaHCO3 (100 mmol) in 400 ml H20 infuse at 200 ml/h

pH 6.9-7.0

pH >7.0

0.9% NaCl (1.0 L/h) And/or Plasma expander

Hemo Dynamic monitoring

0.1 U/kg/h RI IV infusion

0.1 U/kg/h RI SC or IM

If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hour Evaluate corrected serum Na+

If serum K+ 5.0 mEq/L Do not give K+ but check K+ every 2 h

Dilute NaHCO3 (50 mmol) in 200 ml H20 infuse at 200 ml/h

No HCO3

Repeat HCO3 every 2 h Until pH>7.0. Monitor serum K+

Continued

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25(S1):102

Evaluate corrected serum Na+

If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hour

Serum Na+ high

Serum Na+ normal

Serum Na+ low

Double insulin Infusion hourly until glucose falls by 50-70 mg/dl

Give hourly IV insulin bolus (10 U) until Glucose falls by 50-70 mg/dl

If serum K+ 3.3 mEq/L but < 5.0 mEq/l, give 20-30 mEq K in Each liter of IV fluid To keep serum K at 4 5 mEq/l

0.45% NaCl (4-14 ml/kg/h Depending on Hydration state

0. 9% NaCl (4-14 ml/kg/h Depending on Hydration state

When serum glucose reaches 250 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% NaCl at 150250 ml/h with adequate insulin (0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion or 5-10 U SC every 2 h) to keep the serum glucose between 150 and 200 mg/dl until metabolic control is achieved

Check electrolytes, BUN, creatinine and glucose every 2-4 h until stable. After resolution of DKA, if the patient is NPO, continue IV insulin and supplement with SC RI as needed. When the patient can eat, initiate a multidose insulin regimen and adjust as needed. Continue IV insulin infusion for 1-2 h after SC insulin is begun to ensure adequate plasma insulin levels. Continue to look for precipitating cause (s).

Management of Adult Patients with HHS *

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initially IV Fluids Insulin Potassium

Determine hydration status

Hypovol shock

Mild Hypo tension

Cardio genic shock

Insulin Regular 0.15 U/kg IV bolus

0.9% NaCl (1.0 L/h) And/or Plasma expander

Hemo Dynamic monitoring

0.1 U/kg/h RI IV infusion

If serum K+ <3.3 mEq/L Hold insulin and give 40 mEq K+/h (2/3 KCL and 1/3 KPO4) until K > 3.3 mEq/L

If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hour

If serum K+ 5.0 mEq/L Do not give K+ but check K+ every 2 h

Evaluate corrected serum Na+

Continued

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25(S1):102

Evaluate corrected serum Na+

If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hour

Serum Na+ high

Serum Na+ normal

Serum Na+ low

Double insulin Dose hourly until glucose falls by 50-70 mg/dl

If serum K+ 3.3 mEq/L but < 5.0 mEq/l, give 20-30 mEq K in Each liter of IV fluid To keep serum K at 4 5 mEq/l

0.45% NaCl (4-14 ml/kg/h Depending on Hydration state

0. 9% NaCl (4-14 ml/kg/h Depending on Hydration state

When serum glucose reaches 300 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% NaCl and decrease insulin to 0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion to maintain serum glucose between 250 - 300 mg/dl until plasma osmolality is 315 mOsm/kg and patient is mentally alert

Check electrolytes, BUN, creatinine and glucose every 2-4 h until stable. After resolution of DKA, if the patient is NPO, continue IV insulin and supplement with SC RI as needed. When the patient can eat, initiate SC insulin aor previous treatment regimen and assess metabolic control . Continue to look for precipitating cause (s).

Management of Pediatric Patient (< 20 years) with DKA * or HHS

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 10-20 ml/kg, 0.9% NaCl in the initial hour IV Fluids Insulin
IM (if no IV Access) Insulin Regular 0.1 U/kg im Followed by 0.1 U/kg/h sc/im

Potassium

Asses Need for Bicnat

K+ 2.5-3.5 mEq/L pH < 7.0 pH 7.0

Determine hydration status

IV Route

K+ <2.5 mEq/L

Hypovol shock

Mild Hypo tension

Insulin Regular 0.1 U/kg/h IV bolus

0.9% NaCl (20 ml/kg/h) And/or Plasma Expander Until shock resolved

0.9% NaCl (10 ml/kg/h) For initial hr

Continue until Acidosis clears ( pH>7.3, HCO3 >15 )

1 mEq/kg of KCl in IV over 1 h Withhold insulin until K >2.5

K+ 40-60 mEq/L in IV Sol until K+ > 3.5

Repeat pH after initial hydration bolus

No HCO3

No
pH < 7 ?

Yes
Over 1 hr NaHCO3 (2 mEQ/l added to NaCL to produce a sol that does not exceed 155 mEq/l of Na over 1 h

Replace fluid deficit evenly over 48 hr with 0.45-0.9% NaCl

Decrease to 0.05 U/kg/h until SC insulin replacement initiated

Continued

Potassium
Replace fluid deficit evenly over 48 hr with 0.45-0.9% NaCl

K+ 3.5-5.5 mEq/L

K+ > 5.5 mEq/L

When serum glucose reaches 250 mg/ml

Change to 5% Dextrose with 0.45% - 0.75% NaCl at a rate to complete rehydration in 48 hr and to maintain glucose between 150 and 250 mg/dl ( 10% Dextrose with elkectrolyte may be required)

K+ 30-40 mEq/L in IV Sol to maintain serum K+ > 3.5- 5.0 mEq/l

Dont give IV K. Monitor hourly until K+ < 5.0 meq/l

Check glucose and electrolytes every 2-4 h until stable. Look for precipitating cause. After resolution of DKA, initiate SC inulin (0,5-1.0 U/kg/day given as 2/3 in the a.m. (1/3 short acting , 2/3 intermediate), 1/3 on pm(1/2 short acting, intermediate)

Simpulan : - KAD dan HONK kegawatdaruratan Endokrinologi - Morbiditas dan mortalitas masih tinggi - Faktor pencetus utama infeksi - Perawatan intensif ICU - Terapi awal rehidrasi