CATETER DE ARTERIA PULMONAR SWAN GANZ

Monitorizacin hemodinmica
Vigilancia continua de presiones intravasculares Instalacin de catteres intravasculares Determinacin invasiva de: Presin arterial sistmica Presin en la aurcula derecha Presin en arteria pulmonar y sistema capilar pulmonar.

Catteres Intravasculares
Transmisin fiel de presiones intravasculares Material biocompatible Flexibilidad Tromborresistencia Mejor superficie lisa de la luz vascular

Vas de acceso vascular

Yugular Interna Subclavia Confluente Yugulo subclavia Femoral Yugular Externa Basilica Braquioceflica

Preparacin del lugar de insercin

No afeitar Chequear sensibilidad alergia a los preparados elegidos. Limpieza fsica de la piel Aplicar antisptico Dejar secar la solucin antisptica antes de aplicar el catter. Aislamiento quirrgico con paos estriles

Material
Catter adecuado. Set de cura Agujas 26 o 27 Gasas estriles. Dos jeringuillas de 10 ml y dos de 5 ml. Yodo povidona Una ampolla de Lidocaina 1% Dos ampollas de suero fisiolgico. Campo fenestrado. Dos campos sin fenestrar. Una bata estril, mascarilla, gorro y guantes Seda 00 Esparadrapo Frasco de Solucin Salina al 0.9%

Insercin del catter

Conocimientos suficientes sobre la anatoma y posible tratamiento de complicaciones. Documentar la cantidad de catter introducido Tras varios intentos no se ha conseguido la canulacin, deber cambiarse el lugar elegido Nunca colocar el catter dentro de la aurcula derecha o el ventrculo derecho Asegurar el catter al paciente Se insertarn por un punto alejado de su entrada en la piel Insertado el catter, limpieza estril del lugar de insercin, eliminar restos hemticos y aplicar pomada antisptica o en su defecto solucin antisptica Fijar el catter y proteger con apsito estril. Registrar la fecha de insercin

Mtodos de Acceso Vascular

Tcnica de Seldinger Tcnica Perctanea Venotoma

Manejo y Cuidado
Lavado de manos Vigilar el punto de insercin diariamente Limpiar la piel alrededor del catter Colocacin de aposito estril sobre la insercin del catter Siembra de la punta del catter al retirarlo Si sospecha de infeccin relacionada con el catter retirar el catter y enviar la punta para cultivo al servicio de Microbiologa Cambiar el catter cuando este mdicamente indicado o si existen complicaciones spticas existen rangos de permanencia de hasta 10 das

Manejo y Cuidado
Mantener la permeabilidad del catter Los sistemas de goteo se cambiaran cada 48-72 hrs. Evitar las desconexiones del sistema, mantenindolo como un sistema cerrado La conexin del sistema de goteo con el catter se desinfectara diariamente con solucin antisptica Cambiar el apsito cada 24- 48hrs, aplicar en el punto de insercin pomada antisptica o solucin antisptica Para mediciones hemodinmicas utilizar llave de tres pasos extremando al mximo las medidas de asepsia y antisepsia

Complicaciones

Inmediatas Embolismo areo Taponamiento Cardiaco Rotura del catter Puncin arterial Arritmia cardiaca Lesin nerviosa Neumotrax Hemotrax Mala posicin del catter Tardas Infeccin relacionada a catter Trombosis relacionada a catter Hidrotrax Fstula arteriovenosa

Cuidados de Enfermera
Mantener la permeabilidad del catter mediante un flujo constante con solucin salina heparinizada Conexiones bien ajustadas y visibles Vigilancia estrecha del miembro abordado Garantizar que no se pierda la lnea Explicar al paciente el procedimiento y las ventajas que les reporta

Cuidados de Enfermera
Si es necesario rasurar luego desinfeccin mecnica y qumica, posteriormente se cubrir con apsito estril No deben haber burbujas de aire en el sistema. Cura diaria del catter con soluciones desinfectantes en el catter y zona de la puncin. No se administraran medicamentos a travs del catter Cuando se retire el catter se har compresin de la zona por un espacio no menor de 5 minutos. Evitar desconexiones del sistema

Indicaciones para cateterizacin de la arteria pulmonar

Mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular Edema pulmonar cardiognico o no Evaluacin d ela funcin cardiovascular y respuesta al tratamiento en: IAM complicado. Shock cardiognico. Insuficiencia cardaca congestiva severa. Alteraciones estructurales agudas ( ruptura septum interventricular). Disfuncin del ventrculo derecho lesiones valvulares. Taponamiento cardaco. Shock severo y prolongado.

Indicaciones para cateterizacin de la arteria pulmonar

Evaluacin del estado pulmonar: edema pulmonar cardiognico o no insuficiencia respiratoria aguda hipertensin pulmonar: diagnstico y tratamiento. Evaluacin de requerimiento de fludos en: trauma multisistmico severo grandes quemados sepsis Varios: monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones
Coagulopatas severas o terapia tromboltica. Vlvula tricspide protsica Marcapaso endocrdico Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos) Hipertensin pulmonar: vasos distendidos y friables Deficiencia del sistema inmunitario Personal no entrenado para la colocacin y manejo

Tipo de catteres de arteria pulmonar

Longitud: entre 60 y 110 cm Calibres : 4.0 a 8.0 Fr Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml Dimetro : 8 a 13 mm 4 y 5 lumenes Con fibra ptica ( sat v O2) Incorporacin de electrodos para marcapaseo de paciente Posibilidad de calcular la fraccin de eyeccin de VD.

Catter de Swan Ganz de 4 lmenes

Va proximal: mide presiones en la aurcula derecha. Administracin de fludos ( no drogas vasoactivas y/o inotrpicas), inyeccin de solucin para gasto cardaco por termodilucin. Va distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta Va de inflado de baln Va del termistor para conexin con dispositivo para medir volumen minuto.

Catter de arteria pulmonar de cinco lumenes ( fibra ptica )

Colocacin de CAP acceso subclavio

Ventajas: Fcilmente accesible Fcil mantencin de la curacin Movimientos libres del brazo y cuello Escasa posibilidad de desplazamiento del catter Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguneo elevado

Colocacin de CAP acceso subclavio

Desventajas: Riesgo de embolia area Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede comprimir la zona Neumotrax Lesin de nervio frnico o braquial Riesgo de perforacin traqueal Riesgo de perforacin de tubo endotraqueal riesgo de complicaciones en pacientes con ciruga previa en el rea Enfisema, especialmente si el paciente est con ARM y PEEP

Colocacin de CAP acceso yugular

Ventajas Acceso directo a vena cava superior y aurcula derecha Sitio seguro para ubicar el catter Menor posibilidad de desplazamiento El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de trombosis Menor incidencia de neumotrax que en la subclavia.

Desventajas Riesgo de embolia area. Riesgo de puncin o laceracin de arteria cartida Riesgo de puncin de trquea o manguito de tubo endotraqueal Riesgo de neumotrax mayor en la yugular interna izquierda que en la derecha

Colocacin de CAP acceso femoral

VENTAJAS
DESVENTAJAS

Fcilmente accesible Es uno de los sitios con los que los Mdicos estn ms familiarizados Facilidad de insercin en pacientes aosos con yugulares y subclavias tortuosas

Aumenta la posibilidad de infecciones por proximidad de la zona inguinal Contraindicado en pacientes con sepsis abdominal Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas, inmovilizacin de la pierna para evitar el desplazamiento Dificultad de localizacin en pacientes obesos Trombosis de la vena femoral es de alto riesgo para el TEP

Equipo para colocacin de catter de Swan Ganz

Monitor para registrar presiones Transductor de presiones con llaves de tres vas y conector macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y colateral ( puede ser heparinizado o no) Ropa para campos, mesa y mdico Compresas estriles ( 2 ) Gasas estriles Xylocana al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e introductor con colateral Hoja de bistur, sutura Set de Catter de Swan Ganz

Conexiones del transductor con los dos lumenes del catter de arteria pulmonar

Conexin macho macho

Introductor con dilatador y colateral y cuerda de piano

dilatador

colateral

introductor

Introductor y protector del catter de Swan Ganz

Acciones de Enfermera
Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los lavados. Calibrado del mismo Instruir al paciente sobre el procedimiento. Vestido de mesa, paciente y mdico Preparacin de la mesa. Colocado el introductor, se conecta el catter a los lavados, probado el baln se purga el catter Introducidos unos 20 cm, se infla el baln observando las curvas de presin. Mantener el baln inflado durante el avance y desinflado en el retroceso. Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curacin estril Rx de trax para confirmar la posicin Medicin de presiones pulmonares

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Arritmias: Auriculares y ventriculares, por irritacin del catter sobre el endocardio ( colocacin, permanencia o retiro) Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocrdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos de colocacin del catter. Se recomienda una ligera elevacin de la cabecera de la cama y una ligera lateralizacin en decbito derecho. Bloqueo completo de rama derecha: por irritacin mecnica del tejido de conduccin o dao sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los pacientes con IAM anteroseptal. Acciones de enfermera: desfibrilador y marcapasos al lado de la cama durante la insercin

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Rotura del baln: El ltex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media til es de aproximadamente 80 a 90 inflados. Salida espontnea del aire con el que se infla el baln ( no aspiracin forzada) No exceder el volumen de aire recomendado. No usar lquido para inflar el baln ya que la tensin aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. Embolizacin con fragmentos del baln en la circulacin pulmonar distal Embolia area que puede llegar a la circulacin sistmica y/ o cerebral si hay shunts derechos o izquierdos.

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Anudamiento del catter: Puede producirse en el vaso de insercin, en la aurcula y/o ventrculo por las estructuras intracardacas o por presencia de otro catter Ms comn en los catteres de pequeo calibre y en los que la colocacin es dificultosa. Se intentar el retiro bajo control fluoroscpico y con una cuerda gua. Caso contrario, toracotoma y cardiotoma

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Infecciones: Incrementadas por: posicin intracardaca Manipulacin frecuente Necesidad de reposicionar el catter Migracin del catter ( porcin no estril ingresa al espacio vascular) Pacientes crticos.

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Complicaciones tromboemblicas: Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada Oclusin de vasos pulmonares ms pequeos, fragmentacin del trombo produciendo TEP Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea, congestin facial, tos). Cuando hay un trombo en la punta del catter: Se pueden observar curvas de presiones empastadas o dampeadas Dificultad para inyeccin de soluciones Prevencin: Anticoagulacin de los pacientes. Infusin continua de soluciones ( como mnimo, 4 ml/h)

Complicaciones relacionadas con el catter de Swan Ganz

Neumotrax: Complicacin frecuente en accesos venosos centrales. Isquemia y/o infarto pulmonar: por : oclusin mecnica ( formacin de trombos o posicin muy adelantada del catter por migracin ) ms frecuente en pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC. Inflado persistente o prolongado del baln en posicin de enclavamiento. Prevencin: No inflar el baln ms de 20 Verificar la reaparicin de la curva de arteria pulmonar , al desinflar el baln Verificar las radiografas de trax Sospecha de migracin : retirar 2 3 cm y verificar posicin de enclavamiento

Complicaciones Pulmonares
Ruptura o dao de segmento de arteria pulmonar: de injuria vascular a hemorragia severa por: Migracin espontnea de la punta del catter y erosin de la pared del vaso Volumen excesivo en el inflado Irrigacin manual de la via distal a presin Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensin pulmonar, sexo femenino, paciente aoso, manipulacin excesiva del catter Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la misma: aspiracin de aire a traves de la conexin distal.

Retiro del Catter Swan Ganz

Verificar que el catter no est anudado Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimiento Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal. Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimiento Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro. Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave de tres vas

Caractersticas y valores normales de las presiones de cavidades derechas (AD, VD, AP y PCP) durante la introduccin del catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz). AD: Aurcula derecha. VD: Ventrculo derecho. AP: Arteria pulmonar. PCP: Presin capilar pulmonar.

Territorio para la puncin de la vena subclavia.

Territorio para la puncin de la yugular interna

Territorio del tringulo femoral.

Territorio del tringulo femoral. Acceso percutneo a la vena femoral a travs de la identificacin por el pulso de la arteria femoral y posterior insercin de la aguja.

Sistema cerrado para la medicin del gasto cardaco

Tipos de catteres de la arteria pulmonar (AP). (A) Catter de 4 lmenes. (B) Catter de 5 lmenes que incluye un puerto de infusin venoso adicional o para la introduccin de un catter marcapasos (CM). (C) Catter de 7 lmenes que incluye lmenes adicionales para la medicin del gasto cardaco (CT), o la medicin del gasto cardaco en forma contnua (GCC) a travs de la informacin brindada por un filamento trmico, y la saturacin de oxgeno venoso mixto continuo (conector de la fibra ptica). Una opcin adicional es combinar el uso del filamento del GCC y el monitoreo del tiempo de respuesta del termistor para calcular el volumen del fin de distole.

Catter de 7 lmenes

Presiones registradas durante la colocacin de un catter guiado por el flujo. AD = presin de aurcula derecha, VD = presin de ventrculo derecho, AP = presin de arteria pulmonar, PC = presin capilar (wedge). La escala de la izquierda est calibrada de 0 a 50 mm de Hg. VI = Ventrculo izquierdo

Preparacin de catter de arteria pulmonar para su colocacin. Prueba del inflado del baln.