Approach to the Patient with Chest Pain

Anggreini Susanti

DEFINISI
Rasa tidak nyaman di toraks anterior yang berlangsung dari bawah mandibula sampai di atas epigastrik

Differential diagnosis:

From Hurst

ETIOLOGI LIFE THREATENING

NON LIFE THREATENING

Nyeri Dada yang Mengancam Jiwa

Sindrom Koroner Akut Emboli Pulmonal Diseksi aorta Ruptur Esofageal Pneumotoraks Perikarditis

Cocaine-induced chest pain (akselerasi progresi aterosklerosis, faktor resiko terjadinya serangan jantung)

Nyeri Dada yang Tidak Mengancam Jiwa

GERD. Esofagitis. Herpes zoster. Muskuloskeletal Bronkitis (nyeri dada akibat batuk) Non-Specific Chest Pain

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

EMBOLI PARU

fatal, tingkat kematian 15%. nyeri dada akibat distensi arteri pulmonaris atau infark di bagian paru yang berhubungan dengan pleura.

Anamnesis

Emboli masif : mirip infark miokard akut. Emboli kecil: nyeri pleuritik. Sesak nafas Hemoptisis Faktor risiko: DVT, riwayat operasi, imobilisasi lama, keganasan, hyercoagulability syndromes, usia tua, gagal jantung kongestif, kontrasepsi oral, kehamilan.

Pemeriksaan Fisik

Hipotensi Takipnea Takikardi Demam yang tidak terlalu tinggi Gejala gagal jantung kanan akut: peningkatan JVP, S3 gallop, dan bunyi P2 mengeras

Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiografi: irama sinus atau atrial fibrilasi RAD, p pulmonal, RBBB, S1Q3T3, dan T wave inversion V1-V4 Laboratorium D dimer, sensitif tidak spesifik AGD: hipoksemia, hipokapnea, dan alkalosis respiratorik

Algoritme Diagnosis PE

Gambaran EKG PE

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

Pneumotorak
Anamnesa : Asimptomatik atau datang dengan nyeri dada pleuritik akut dan sesak napas Penumotorak primer dewasa muda Pneumotorak sekunder : a. trauma (KLL fraktur costae, iatrogenic , thorakosentesis) b. Peningkatan tekanan alveolar akibat asma atau barotrauma (BiPAP, ventilator-associated) c. Ruptur blep pada pasien COPD, TB d. nekrosis jaringan pada pneumonia, empiema, kanker

Pneumotorak
Pemeriksaan Fisik Suara napas dan VF meningkat pada sisi pneumotorak Hipersonor Penunjang : Ronsen torak : garis yang memisahkan pleura viseral dan parietal Pada pneumotorak yang luas dapat terlihat mediastinal shift dan kompresi paru kontralateral

PNEUMONIA
Anamnesis Nyeri tajam, seperti ditusuk-tusuk. Pencetus: inspirasi dan batuk. Pneumonia tipikal: riwayat batuk berdahak, demam, sesak. Pneumonia atipikal: batuk kering, demam ringan, dan gejala ekstrapulmonar (diare, dermatitis, nyeri kepala, nyeri otot)

 Faktor risiko: usia sangat tua atau sangat muda, gangguan menelan dan proteksi jalan nafas, penyakit paru dasar, gangguan dinding dada, pasien imunokompromis, riwayat dirawat di RS

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah normal. Takipnea Takikardi Demam. Pemeriksaan paru crackles.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: darah rutin pewarnaan gram dan kultur sputum AGD menentukan perlunya support respirasi

Foto thoraks lokasi dan luasnya infilrat

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

Ruptur Esofagus
Presentasi Klinis Terjadi di RS: >50% pemakaian instrumen pada esofagus Traumatik: MVA, trauma dinding dada Spontan: (transmural perforasi)

Muntah (Boerhaaves Syndrome): vomitus diikuti dengan nyeri dada dan epigastrik yang hebat, takipnea, dyspnea, demam, sianosis, syok Caustic ingestion, pill esophagitis, Barretts, ulkus esophageal pada pasien HIV

Pemeriksaan Penunjang

Ronsen torak : udara bebas di mediastinal atau peritoneal Dalam beberapa jam atau hari: mediastinum melebar, efusi pleura

Pemeriksaan Penunjang:

CT scan: Edema esophagus, extra esophageal air, cairan di periesophageal Esophagram: Extravasasi dari kontras

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

DISEKSI AORTA
Laki-laki : perempuan = 2 : 1 Diseksi aorta ascending: usia 50-60 Diseksi aorta descending: usia 60-70

Anamnesis
Nyeri dada hebat, tajam, mendadak, terus menerus, semakin bertambah pingsan. Nyeri seperti sensasi dirobek. Nyeri menjalar ke punggung, rahang, leher, di antara skapula. Analgetik narkotik dosis tinggi nyeri tidak hilang

Anamnesis
Faktor risiko: hipertensi. congenital heart disease sindroma Marfan prosedur pemasangan kateter atau balon intra aorta kehamilan merokok riwayat keluarga penggunaan stimulan trauma.

Pemeriksaan Fisik
70% hipertensi Hipotensi bila tamponade, ruptur aorta, gagal jantung Sugestif : pulsus defisit, regurgitasi aorta, bruit, dan manifestasi neurologis (stroke dan paraplegi)

Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks: kontur aorta abnormal, pelebaran siluet aorta trakea deviasi ke arah kanan pelebaran mediastinum superior calsium sign : pemisahan kalsifikasi aorta dari bagian luar arkus aorta lebih dari 0.5 cm efusi pleura bila inflamasi atau hemothoraks akibat ruptur aorta

Pemeriksaan Penunjang
EKG: tidak spesifik menunjukkan komplikasi akut iskemik/infark miokard, low voltage QRS kompleks. 75%: ST segmen, 25% : LVH.

Pemeriksaan Penunjang
Biomarker sulit mendeteksi adanya diseksi aorta. D dimer , tidak spesifik D dimer > 1600 ng/ml curiga diseksi aorta.

Aortic dissection: Classification

Aortic dissection

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

PERIKARDITIS
nyeri dada tajam
ETIOLOGI

Lokasi: retrosterna, menjalar ke leher, punggung, trapezius ridge

ANAMNESIS

pencetus: batuk, nafas dalam, perubahan posisi.

>> : posisi telentang, << : posisi duduk & membungkuk

Pemeriksaan Fisik
Respirasi: nafas pendek-pendek dan dangkal

Suhu: bisa demam, tergantung etiologi

Pericardial friction rub pre sistolik, sistolik, diastolik.

Pemeriksaan Penunjang
jantung membesar (bila ada efusi perikard) atau normal paru normal atau menunjukkan etiologi

FOTO THORAKS

EKG

elevasi segmen ST, miokarditis inversi gelombang T

leukosit, ureum, kreatinin, enzim jantung, serologis, imunologis, virologis, parasitologis.

LAB

Pericarditis: ECG:

PE

Non Cardiac

PTX

Esophageal disaster Chest Pain Aortic disease Obstructive CAD Coronary spasm

Cardiac

Myo/pericardium
Stable angina

Coronary disease

ACS

KARDIAK
ANAMNESIS
Nyeri: lokasi, penjalaran, durasi, kualitas, faktor pencetus Faktor risiko
TD, HR, Respirasi,Suhu Seringkali normal. Aritmia, gallop, murmur, ronkhi basah di basal paru, sianosis EKG Foto thoraks: Cardiac biomarkers : Troponin (I/T), CKMB

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ACS: ECG

GASTROINTESTINAL
Refluks asam lambung Seperti terbakar, dicetuskan oleh alkohol, aspirin, kafein, dan makanan. Nyeri berkurang dengan berbaring, lebih berat di pagi hari saat perut kosong.

GASTROINTESTINAL
Spasme Esofagus Terasa seperti diremas, mirip dengan angina, Terkadang membaik dengan pemberian nitrogliserin sub lingual Riwayat sulit menelan, hematemesis, dan penurunan berat badan.

GASTROINTESTINAL
Gangguan di bawah diafragma (ulkus peptikum, pankreatitis, gangguan pada traktus bilier) Nyeri dada disertai nyeri perut dominan. tidak dicetuskan aktivitas, berhubungan dengan makanan.

MUSKULOSKELETAL

Nyeri berhubungan dengan batuk, trauma, cedera, atau peregangan otot. Nyeri singkat, tajam, meningkat dengan pergerakan dinding dada atau ekstremitas. Kostokondritis, fibromyalgia, osteoartritis, herpes zoster

GANGGUAN EMOSIONAL DAN PSIKIATRI

Panic disorder : bila didapatkan adanya 3 kali serangan (takut atau rasa tidak nyaman) diikuti oleh minimal 4 atau lebih gejala nyeri dada, gelisah, rasa tercekik, palpitasi, berkeringat, pusing, mual atau abdominal distress, parestesia, flushing, menggigil, seperti akan mati 34-59% pasien nyeri dada nonkardiak

Penyebab Umum Nyeri Dada (Sabatine, M.S. Cannon, C. P. 2012)