Enfermedades Benignas del Aparato Reproductor Femenino

Paucarmaita Rentera, Carmen Pelez Gonzlez, Fiorella Pereira Ortiz, Mario Prez Olazo, Melissa

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Sangrado menstrual excesivo en cantidad o duracin.

Hemorragias irregulares que no tienen carcter cclico.

Hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Sangrado anormal que se presenta solo en mujeres

Proveniente del endometrio

Provocada por desbalances hormonales y que no guarda relacin con lesiones, infecciones, embarazos o tumores

CLASIFICACION: Segn etiologa:

ORGANICAS Cclicas y ovulatorias, FUNCIONALES - HUD No se acompaan de patologas inflamatorias, tumorales o del Genitales/Locales: etiologa ubicada embarazo, en algn nivel del tracto genital femenino. Acclicas y anovulatorias. Secundarias: patologas orgnicas Sistmicas, extra _ genitales. Disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico HUD Primarias (90%), HUD Secundarias (10%) por trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje.

Ciclo Ovulatorio

DIFERENCIAS Ciclo Anovulatorio 1. Folculos en grados diferentes de maduracin. 2. Necrosis: toda la capa compacta y parcial la esponjosa. Descamacin prolongada en parches. 3. Hemostasia: al proliferar el endometrio, la contraccin uterina es tarda. 4. Cese: secundaria a la cicatrizacin tarda e irregular.

1. Maduracin del folculo, y ovulacin. 2. Menstruacin, por necrosis y descamacin de capas compacta y esponjosa. Descamacin en bloque. 3. Hemostasia, por efecto vasoconstrictor de vasos rectos y del utero. 4. Cese: secundaria a la cicatrizacin del endometrio, 3-4 d por accin estrognica.

EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia de las distintas causas de HUA, vara segn la edad de la paciente. Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgnicas. Un 75% a HUD. El 50% se presentan en mujeres > 45 aos, Un 30% entre los 20 a 44 aos; Un 19% en adolescentes y Un 1% en premenrquicas.

ETIOLOGIA

CAUSAS DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:

A. ALTERACIONES SISTMICAS ASOCIADAS A LA HUA:

B. ALTERACIONES ORGANICAS ASOCIADAS A LA HUA. Origen Endometrial Plipos Pediculados: hemorragia producida por laceraciones en su superficie. Endometritis: Secundaria a aborto, parto, instrumentacin, aplicacin de dispositivos. Hiperplasia Endometrial: Proliferacin de las glndulas endometriales y del estroma. Adenocarcinoma de Endometrio: Luego de la 4 dcada, es ms comn en pacientes con ciclos anovulatorios.

Origen Miometrial Miomas: Submucosos: recubiertos por endometrio atrfico con reas de necrosis y producen hipermenorreas. Intramurales: alteracin contrctil y vascular y producen menorragias. Subserosos: no sangrado. Adenomiosis: Tejido endometrial en msculo uterino, ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa e hipermenorreas. Se presenta en grandes multparas, despus de la 3 dcada.

C. ALT. ENDOCRINAS PRIMARIAS ASOCIADAS A LA HUA.

1. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria

Supresin de Estrgenos. Sangrado por cada de E2. Trans - Estrognica. oProliferacin del endometrio por la accin persistente de E2; en niveles insuficientes. oHemorragia moderada-severa, ms de 8 das, mientras se regenera el endometrio. oEndometrio: proliferativohiperplsico, hasta 25 mm de espesor.

- Resultado de la atrofia folcular sin llegar a la maduracin.

- Polimenorreas y metrorragias. - Principalmente en adolescentes y en la premenopausia.

CICLO MESTRUAL NORMAL

2. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria

Deprivacin de Progesterona: Cuerpo lteo, < 9 das *vida corta Progesterona <10 ng/mL. o Cuerpo Lteo Insuficiente FSH durante la F. folicular y alt. Relacin FSH/LH en F. proliferativa.

Receptores en el folculo primordial: MADURACION INADECUADA

Pico LH: insuficiente para el desarrollo del cuerpo lteo.

Cuerpo Lteo Persistente o Enfermedad de Halban -Trans - progestacional.

Cuerpo lteo > 11 das, lenta regresin, cada gradual de Es y P4. Alt. del endometrio secretor desde el inicio de la maduracin folicular. Niveles bajos de FSH y E2 Endometrio proliferativo con [receptores P4]

Descamacin endometrial irregular menstruacin prolongada y abundante.

En caso de fertilizacin: trastornos en el transporte o en la anidacin, origina abortos recurrentes 1 trimestre

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HUA

De acuerdo al grupo etario

Cualquier sangrado antes de la menarqua.

La menarqua ocurre cuando la adolescente ha alcanzado el estadio del desarrollo mamario 3-4 de Tanner.

Etapa Neonatal: sangrado vaginal durante los primeros das de vida debido a la privacin de la exposicin a altos niveles de estrgenos maternos.

CAUSAS

Historia clnica detallada con los progenitores junto con la nia. Con frecuencia los traumas provocados por abusos textual no se distinguen.

Alerta de abuso sexual. Si aparecen durante los primeros 2-3 aos pueden haber sido adquiridos perinatalmente por el virus PVH Tumoracin blanda que rodea la uretra, sangra levemente. Mas frecuente en nias de raza negra. Tx: E2 tpicos Causa mas comn de secrecin vaginal, pude ser purulenta o sanguinolenta

Son raros. El tumor mas comn es el RABDOMIOSARCOMA

Sangrado vaginal en ausencia de otros caracteres sexuales secundarios Productores de hormonas pueden ser causantes de una proliferacin y sangrado vaginal

HUD en edad adolescente

Fiorella Pelez

Ciclos anovulatorios Eje hipotlamohipofisoovrico

2 aos

Menstruacin normal
Tejido endometrial 21-42 das

35ml

4,7 das

Patologas asociadas al sangrado anormal

Anovulacin

Fallo en el mecanismo de retroalimentacin. Cuanto ms joven la menarquia, antes se establecern las ovulaciones regulares. Embarazo ectpico. Aborto espontneo. Complicaciones de la gestacin.

Relacionado a la gestacin

Hormonas exgenas

Hasta 30 a 40% en el primer ciclo de anticoncepcin combinada.

Anticoncepcin hormonal

Pldoras combinadas, minipldoras de solo progesterona, parches, anillos, dispositivos intrauterinos, inyectables e implantes.

Alteraciones hematolgicas

Prpura trombocitopnica idioptica. Von Willebrand.

Infecciones

Sangrado irregular o post coital. Chlamydia.

Trastornos endocrinos o sistmicos

Disfuncin heptica Disfuncin tiroidea. Hiperprolactinemia. Sindrome de ovario poliqustico.

Causas anatmicas

Alteraciones obstructivas totales o parciales. Secrecin marrn oscura persistente.

Diagnstico

Exploracin

Fsica Cultivo de gonorrea y C. Trachomatis

Ecografa plvica

Diagnstico
Pruebas de laboratorio
B HCG Hemograma completo Tiroides

Estudios de ETS

Diagnstico

Pruebas de imagen

Ecografa plivica Ecografa transvaginal

Tratamiento

Anovulacin: sangrado leve

Sangrado agudo

Supresin menstrual a largo plazo

Anovulacin: sangrado leve

Niveles adecuados de hemoglobina

Registro prospectivo. consejos frecuentes. Seguimiento estrecho Aporte de hierro

Moderadamente anmica ACO combinado

Aproximadamente una de cada tres mujeres tendr una gestacin antes de los 20aos.

Sangrado agudo
Moderado ACO combinado cada 6 horas durante 4 a 7 das. Tratamiento de urgencia Hospitalizacin anemia y cantidad de sangrado. Medicin de coagulacin y hemostasia.

1. Estabilizar. 2. Estrgenos conjugados 25 a 40mg iv cada 6h o 2,5mg orales cada 6h. 3. Si no es efectivo reevaluar y replantear el diagnstico. Ecografa plvica. 4. Cogulos intrauterinos legrado

Supresin menstrual a largo plazo

1. Gestgenos como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona. 2. Pauta continua. 3. Preparados de gestgenos con o sin estrgenos. 4. Anlogos de la GnRH. 5. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.

Mujeres en Edad Reproductiva

(Menarquia a Perimenopausia)

Mario Pereira Ortiz

Hemorragia uterina Anormal

Representa casi una tercera parte de todas las consultas ginecolgicas ambulatorias. La edad sigue siendo el factor de mayor prediccin para el desarrollo de alteraciones del ciclo menstrual. Extremos de la edad reproductiva presentan la mayor incidencia de alteraciones menstruales. 20% de las mujeres en edad reproductiva experimentan irregularidades menstruales.

Hemorragia uterina Anormal

La hemorragia uterina anmala puede ser precursora de enfermedades sistmicas y alteraciones patolgicas. Hemorragia Uterina Disfuncional (No se ha encontrado una causa concreta)

Mujeres en edad Reproductiva

Cerca del 80% de las mujeres que se encuentran en este grupo no tienen una causa anatmica. La causa mas frecuente de sangrado irregular en la edad reproductiva es HORMONAL.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. Hemorragia por lesiones anatmicas:
Leiomiomas uterinos. Plipos endometriales. Plipos cervicales. Infecciones, etc.

HUD - En Edad Reproductiva

La mayora del sangrado anovulatorio es el resultado de lo que se ha llamado EXESO DE ESTRGENOS En ausencia de ovulacin y de produccin de PROGESTERONA. El endometrio responde al estmulo de estrgenos PROLIFERANDO. Ruptura posterior del frgil tejido endometrial La ausencia de progesterona altera la relacin de PGF2/PGE2 lo cual explica la hemorragia descontrolada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sangrado relacionado con la gestacin: El aborto espontneo puede asociarse con sangrado excesivo y prolongado. Hormonas exgenas: Sangrado espordico durante los primeros 1 a 3 meses de tomar anticonceptivos orales ocurre en el 30 40 % de usuarias. Causas endocrinas: Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden asociarse con sangrado anormal; la DM puede asociarse a anovulacin. Causas Anatmicas: Ms frecuentes en la edad reproductiva que en otras edades. Coagulopatas y otras causas hematolgicas: Enfermedades importantes como leucemia o patologas asociadas con trombocitopenia. Casusas infecciosas: Cervicitis. Neoplasias: Ca. Cervical invasor.

DIAGNSTICO
La base del diagnstico es un diagnstico de exclusin y slo puede establecerse cuando hayan descartado otras causas de sangrado que incluyan patologas orgnicas genitales u otras tales como embarazo, uso de medicamentos(Antipsicoticos,Corticoides, estrgenos progesterona, ISRS), trastornos de la coagulacin,hepatopatas, enfermedades renales o alteraciones en el tiroides

 Pruebas de laboratorio.
Hemograma completo: anemia o trombocitopenia Test de Gestacin: problemas relacionados con el embarazo. TP y TPT: trastorno de coagulacin. Funcin plaquetaria: Enf. De Von Willebrand

Pruebas de Imagen.
Alteraciones anatmicas; tumoraciones

Biopsia de Endometrio.
Obligada en el estudio de sangrado anovulatorio en mujeres mayores de 35 a 40 aos, jvenes obesas, y aquellas que tengan una larga historia de anovulacin.

Tratamiento de Episodio Agudo

TRATAMIENTO Episodio agudo:

PAUTA
30-50 mcg EE x 2-3 comp/da,

Recomendacin

Anticonceptivos orales

hasta inhibir sangrado mantener 1-2comp/da 21 das mantener varios meses, segn respuesta NO EFECTIVA D

PROGESTGENOS ORALES EN FASE LUTEA

Tratamiento de Mantenimiento
Anticonceptivos Orales 30 mg EE+ 150 mg LNG, o DSG , EE trifsico+NGT, 1 c/da-21 das, evaluar cada 3 meses A Ac. Tranexmico 1gr/6 horas (4 grs diarios), va oral, durante 3-5 das A

AINEs: Ac. Mefenmico Ibuprofeno Naproxeno

A 500 mg/8h 400 mg/8h 550 mg inicial, seguidos de 275 mg/6h

SIU-LNG Noretisterona Noretisterona

Insercin intrauterina, Efecto 5 aos 5 mg x 3 / da, 22 das(5-26) 3 meses 5-10 mg/da x 1-3/da, del 16 al 25, fase ltea 200 mg/da, oral, 14 al 25, fase ltea

A A B

Progesterona micronizada vaginal