LEIDY DIANA ROSERO. ERNESTO RODRIGUEZ.

FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SALUD DE LA MUJER 2012

En condiciones normales el embarazo se acompaa de:

una serie de cambios en la funcin tiroidea, tanto en como en los requerimientos metablicos, debido a una combinacin de eventos que modifican su economa.

las concentraciones hormonales

La adaptacin de la glndula tiroides al embarazo es un hecho fisiolgico que resulta de la interaccin de factores especficos:

Efecto tirotrpico de la h CG

Cambios en las concentraciones sricas de TBG

Alteraciones en los requerimientos y en la depuracin de yodo

Modificaciones en la regulacin autoinmune

La placenta y su funcin en la deyodinacin de las hormonas tiroideas.

Transporte de las hormonas tiroideas:

Globulina transportadora de hormonas tiroideas

Albmina

Transtiretina

Altas concentraciones de estrgenos durante el embarazo mayor sntesis y liberacin heptica de TBG niveles de T3 y T4 totales concentraciones de hormonas libres.

Disminucin de los niveles de TSH durante el primer trimestre

Efecto tirotrpico de h CG: homologia estructural con TSH.

Condiciones normales: Ingesta diaria: 150 microgramos ndice de depuracin tiroidea: 10-25 ml/min Eliminacin renal: 30 ml/min

Mujer embarazada:
Depuracin renal de yodo incrementada al doble por incremento en su ndice de filtracin glomerular. Paso de una parte de los depsitos maternos de yodo hacia la unidad fetoplacentaria Requerimientos de yodo por parte de la tiroides fetal: inician entre la 10 y 12 semanas de gestacin.

Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos Concentraciones sricas de T4 en el feto: alcanzan su mximo entre la 34 y 36 semanas

Determinacin de anticuerpos contra la peroxidasa o contra la tiroglobulina Enfermedad de Graves-Basedow: inmunoglobulinas estimulantes de tiroides Tiroiditis crnica: anticuerpos inhibidores: bloquean la produccin de TSH.

Paso transplacentario de hormonas tiroideas en mnimas cantidades durante las primeras semanas de gestacin.

La TSH: no cruza la barrera placentaria

TRH: si

Epidemiologa
La causas ms frecuente de Hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves, la cual es 10 veces ms frecuentes en las mujeres y se presenta principalmente en la edad reproductiva En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0.1 0.4% de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves

Epidemiologa
La enfermedad de Graves, tiene su mxima expresin en el primer trimestre del embarazo y decrece hacia el final, con un pico en el puerperio Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1 trimestre Hipermesis gravdica 30 60% de mujeres con Hiperemesis Gravidica presentan, TSH baja y T4 libre alta

Poco frecuentes Ms frecuentes

Enf. de GravesBasedow.

Adenoma txico Bocio multinodular txico

Mola hidatiforme

Tumor hipofisiario productor de TSH

Estruma ovrico

Hipertiroidismo transitorio gestacional

Tiroiditis subaguda

Enfermedad tiroidea que precede al embarazo.

Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo

Sntomas hipermetablicos:

Palpitaciones

Intolerancia al calor

Piel caliente

Bocio Exoftalmos Debilidad muscular proximal Taquicardia Prdida de peso Nerviosismo Diaforesis Cambios de personalidad

Examen fsico
Aumento de tamao de la glndula tiroides: 2-6 veces su tamao normal< Palpacin: consistencia suave-firme, irregular

Exoftalmos: leve-moderado
Hiperemia conjuntival Taquicardia Mixedema pretibial

Determinar T4 libre y TSH.

Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO/anti-Tg.

Maternas
Hipertensin arterial

Fetales
Prematurez

Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea Aborto Parto prematuro Desprendimiento prematuro de la placenta Anemia

Retardo del crecimiento intrauterino

Muerte

Bajo peso al nacer

Manejo del Hipertiroidismo Materno Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse (A1) Cambios fisiologicos durante el embarazo

Hiperemesis gravidica
Enfermedad de Graves Tirotoxicosis gestacional Presencia de ndulos tiroideos
Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. Journal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de Enfermedad de Graves nodulos tiroides hiperfuncionantes (A1)

Mantener los niveles de T4 libre en el limite superior, del rango de referencia para mujeres no embarazadas

Utilizar como terapia antitiroidea Propiltiouracilo 150450 mg`*dia, como droga de primera eleccin (B1)

Metamizol 20 40 mg * dia puede ser utilizado solo si no hay tolerancia a PTU en caso de no estar disponible

Tiroidectomia subtotal puede estar indicada solo en caso de Enfermedad de Graves (B3)

Cuando la paciente tiene reaccin adversa severa a las drogas anti tiroideas Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad Paciente con mala adherencia al tratamiento antitiroideo

El tratamiento al Hipertiroidismo subclnico, no mejora el embarazo y puede ser daino para el feto (B3)

En mujeres con antecedente de Enfermedad de Graves, deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptos de TSH, antes del embarazo o al final del 2 trimestre. (B2)
Los Ac anti TSH pueden atravesar la placenta y alcanzar la tiroides del feto Mujeres que hayan recibido tratamiento de ido radioactivo o Tiroidectoma tambin deben ser evaluadas

Yodo 131, no debe darse a mujeres embarazadas, debe realizarse pruebas de embarazo antes de iniciar el tratamiento.

En mujeres con elevados niveles de Ac anti TSH en tratamiento con Anti tiroideos, debe realizar ecofetal para buscar signos de disfuncin tiroidea (B1)

Antes de las 12 semanas de gestacin, el Yodo 131 es inocuo en el feto

Descartar restriccin del crecimiento

Hidrops fetal No debe terminarse el embarazo en caso de exposicin a Yodo 131, durante el mismo.

Falla cardaca fetal

Bocio

Todo recin nacido hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfuncin tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario (B2)

Hiperemesis Gravdica e Hipertiroidismo

La funcin tiroidea debe realizarse en mujeres con hiperemesis gravdica que cumpla con las siguientes caractersticas (B2)
Prdida de peso mayor al 5% Deshidratacin Cetonuria

Cuando el hipertiroidismo gestacional, tiene niveles elevados de T4 y bajos de TSH (<0.1), debe administrarse tratamiento de manera indefinida, mientras se controlen los sntomas (A2)

Patologa Tiroidea Autoinmune y Aborto

Aunque las patologas tiroideas, pueden causar abortos, no esta justificado realizar evaluacin de funcin tiroidea en toda mujer embarazada.(C2)

Entidad rara

Mujeres hipotiroideas sin tratamiento: difcilmente se embarazan: por las alteraciones en los ciclos menstruales

Elevada incidencia de complicaciones obsttricas y perinatales

Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo: que suspenden el tratamiento

Hipotiroidismo primario:
Tiroiditis crnica autoinmune
Bociogena Atrfica

Hipotiroidismo secundario
Enfermedad hipofisiaria o hipotalmica

Ablacin tiroidea con yodo radiactivo o postquirrguca

Hipotiroidismo subclnico: (2.5%)

Hormonas tiroideas libres normales, niveles de TSH elevados

Hipotiroidismo clnico: (0.30.7%)

T4/T3 libres bajas con TSH elevadas

Maternas
Anemia

Fetales
Muerte fetal Bajo peso al nacer

Preeclampsia

Hemorragia postparto Desprendimiento prematuro de placenta

Levotiroxina sdica: 0.1 mg/kg/dia Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ dia

Sulfato ferroso

Disfuncin de la tiroides durante el embarazo: diagnstico oportuno y tratamiento adecuado