Comunicao, escuta e o Relacionamento teraputico

Edson A. P. Hilrio

Comunicao

Troca recproca de informaes, idias, sentimentos e atitudes entre pessoas ou grupos. Conhecimento e habilidade essencial para prtica de enfermagem em sade mental e base para desenvolvimento dos relacionamentos teraputicos.

Padres de comunicao ineficiente um sintoma de destaque em vrios distrbios mentais e o estabelecimento de uma comunicao efetiva traz inmeros benefcios teraputicos.

Tipos de comunicao
Verbal palavra falada Na qual pessoas falam a mesma linguagem, existe reciprocidade, troca, questionamento, esclarecimento... No verbal linguagem corporal Mensagens enviadas e recebidas por meio de gestos, expresses faciais, tom de voz, postura.

Deve-se ficar atento no s a comunicao no verbal do paciente como tambm se ter uma conscincia do sentimento que se transmite ao paciente.

Metacomunicao Expectativa quanto ao papel que os indivduos exercem no contexto onde ocorre a comunicao.
A comunicao s efetiva quando os

1 A comunicao efetiva na atendimento em sade mental

Comunicar-se teraputicamente

Atitude de aceitao e genuno interesse pelos pacientes.

Tempo, pacincia e habilidade

1.1 O incio da conversa

No incio do relacionamento enfermeiro e paciente so estranhos um para o outro

1. 2. 3.

Paciente se aproxima com cautela do profissional Paciente no se aproxima do profissional Paciente insiste em monopolizar a

importante se apresentar ao paciente e tambm solicitar do mesmo, caso no o conhea que lhe diga seu nome.

Ao iniciar uma conversa opte por um tema neutro, apropriado ao tempo e lugar.
Evite abordar o paciente com uma srie de perguntas como voc est hoje?...

1.2 Comunicao verbal efetiva

O potencial teraputico da conversao aumentado quando se faz um esforo consciente para se estabelecer uma meta para a conversao.
Obteno de informaes especficas Estabelecimento de rapport com o cliente Encorajamento expresso dos pensamentos e emoes Tomada de deciso Oferecimento de reforo

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1.2.1Obteno de informaes especficas

Explicar inicialmente a finalidade e esclarecer que sero feitas algumas perguntas. Algumas pessoas podem se sentir ameaadas, deve-se iniciar por perguntas factuais e em seguida passar para questionamentos mais subjetivos.

1.2.2 Estabelecimento de rapport com o cliente

Estabelecimento de um vnculo inicial de confiana e respeito como base para o relacionamento teraputico. Ateno focalizada no paciente transmitindo um interesse sincero e disposio para escut-lo Questes diretas no so muito necessrias. Questes que reflitam observao so mais teis.

1.2.3 Encorajamento expresso dos pensamentos e emoes e tomada de decises

Respostas no diretivas so mais indicadas. Escuta teraputica e reflexiva: Justifica-se primariamente, pela necessidade que toda pessoa tem de se comunicar, de compartilhar seus sentimentos, idias, expectativas e situaes.

Miranda e Miranda afirmam que: muitas vezes, a pessoa necessita apenas ser escutada para que ordene e organize sua prpria experincia, e mesmo que a soluo para seus problemas parea distante ou at impossvel, o mero falar traz um alvio imediato para ela

Razes para a escuta

Enquanto se expressa, a pessoa pode escutar a si mesma e elaborar sua situao de maneira a visualizar escapes; obter informaes necessrias complementao do exame fsico e diagnstico da doena, alm de planejar e efetivar os procedimentos teraputicos que melhor a ajudaro

A escuta especializada: escuta reflexiva

A partir do Modelo Centrado na Pessoa, desenvolvido por Carl Rogers, outro sentido dado a escuta: Uma crena bsica de Rogers que O saudvel natural: o organismo humano sabe o que melhor para ele. o terapeuta intervm apenas para aumentar a informao do paciente sobre a sua prpria atividade mental

O papel do profissional nessa perspectiva no diretivo, de fornecer solues, sugestes e anlise, necessitando apenas oferecer trs condies essenciais para a sade:

Empatia, acolhimento no possessivo e autenticidade.

Dentro desse ambiente seguro e de apoio os paciente so capazes de explorar suas experincias de maneira aberta e de alcanar as resolues de seus problemas.

Empatia
Na perspectiva da escuta, a empatia no vista como identificao com o paciente, ou como compartilhar experincias passadas em comum. Empatia neste caso envolve a escuta reflexiva e habilidosa que esclarece e amplifica a experincia e o significado prprios do paciente, sem impor o material do enfermeiro.

Escutar Reflexivamente
Em concepes populares escutar significa apenas ficar quieto e ouvir algum. Na escuta reflexiva o mais importante o que se responde ao que foi dito pelo paciente.

O que no escutar reflexivamente!

1.

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3. 4. 5.

Ordenar, dirigir ou comandar Advertir ou ameaar Dar conselhos, fazer sugestes ou oferecer solues Persuadir com lgica, argumentao ou sermes Moralizar, pregar ou dizer aos pacientes o que eles devem fazer

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Discordar, julgar, criticar ou culpar Concordar, aprovar ou elogiar Envergonhar, ridicularizar ou rotular Interpretar ou analisar Consolar, solidarizar-se ou tranqilizar Questionar ou interrogar Retrair-se distrais, ser indulgente

Tais resposta sugerem uma relao desigual. A mensagem implcita :

escute o que eu digo, pois sei mais que voc

Por exemplo, uma paciente fala sobre seus problemas conjugais, uma resposta reflexiva poderia ser: Parece que voc est dizendo que sua vida domstica infeliz Invs de: No seja estpida ele j deu prova que ama!!! Como voc pode pensar isso?

Paciente: eu simplesmente no sei se devo deix-lo ou no. Enfermeiro: Voc deve fazer o que acha que melhor.(dizer aos pacientes o que eles devem fazer) Paciente: Mas essa a questo! Eu no sei o que melhor! Enfermeiro : Voc sabe, sim, em seu corao. (Discordar, julgar) Paciente: Bem eu me sinto presa, sufocada em nossa relao. - Enfermeiro : Ento voc deve se separar por um tempo e ver como se sente. (Dar

conselhos, fazer sugestes ou oferecer solues)

Paciente: Mas eu o amo, e ele sofreria muito se deixasse!

Enfermeiro : Mas se voc no fizer isso, pode estar desperdiando sua vida. Advertir ou ameaar Paciente: Mas isso no um pouco egosta? Enfermeiro : o que voc tem que fazer para cuidar de si mesma. Persuadir com

lgica, argumentao ou sermes

Paciente: No sei como eu poderia fazer isso Enfermeiro : Tenho certeza que voc vai ficar bem. Consolar, solidarizar-se ou tranqilizar

O paciente foi induzido a tomar uma deciso, sem explorar sua ambigidade. A essncia da escuta reflexiva decodificar o que a pessoa quer dizer. O ouvinte reflexivo, faz uma inferncia com relao ao que a pessoa quer dizer e d voz a essa inferncia sob a forma de uma afirmao.

Porque uma afirmao e no uma pergunta? A pergunta tende a distanciar o paciente da vivncia, e aumentam a ambigidade.

Pensar reflexivamente
Eu gostaria de ser mais socivel.? Eu me sinto sozinho e quero ter mais amigos Eu fico muito nervoso quando tenho que falar com estranhos Eu deveria dedicar mais tempo para conhecer pessoas. Eu gostaria de ser popular. ...

P: As vezes me preocupa que eu possa estar bebendo demais. E: Voc anda bebendo bastante. Na verdade, eu no sinto que seja tanto assim, Eu posso beber muito e no sentir. E: Mais do que a maioria das pessoas. Sim, posso ganhar de quase qualquer um. E: E isso o que te preocupa Bem isso o que eu sinto, Na manh seguinte, eu geralmente fico muito mal. Eu me sinto trmulo e no consigo pensar direito toda manh.

E: E isso no te parece certo. No, eu acho que no. No pensei muito sobre isso, mas no acho que seja bom estar de ressaca o tempo todo. E, s vezes, eu tenho dificuldade em lembrar das coisas. E: Coisas que acontecem enquanto voc est bebendo. Tambm. s vezes, eu apago durante algumas horas. E: Mas isso no o que voc quer dizer quando falou que tem dificuldade de lembrar das coisas. No mesmo quando eu no estou bebendo, parece que estou esquecendo as coisas com mais freqncia, e no estou pensando com clareza. E: E voc acha que isso pode ter algo a ver com a bebida.

Na escuta reflexiva voc verifica, em vez de pressupor que sabe o que a pessoa quis dizer. Como o questionamento uma habilidade muito menos exigente que a escuta emptica, fcil cair na armadilha da pergunta resposta, evocando mais resistncia das afirmaes automotivacionais.

1.2.4 Oferecimento de reforo

Quase todos os que padecem de um sofrimento mental tem baixa autoestima e tendem a necessitar de reforo em seu valor e dignidade.

O reforo jamais obtido por meio de chaves sem significado: O sou est lindo e voc a triste!

Deve-se considerar o problema do paciente em sua totalidade, com questionamentos amplos, relevantes e realistas acerca do problema. Parece que voc est realmente triste com tudo isto! Interesse Escuta no crtica: aprova ou desaprova Sentar-se a seu lado mesmo que ele no queira conversar.

Tendncia a se dar conselhos brandos para encurtar a conversa. Caso no se tenha tempo no momento agendar a conversa para um horrio mais apropriado.

1.2.5 Estmulo ao interesse do paciente

Muitos indivduos em sofrimento mental evitam situaes e atividades que envolvam outras pessoas temendo interaes que no possam suportar. Outras tem to pouca energia ou autoestima que no participam sequer de atividades de vida diria. Pode-se oferecer um cardpio de atividades atravs de uma sugesto: pode ser que voc goste de participar das aulas de artesanato

Pacientes com descaso com atividades de vida diria, pode passar a realiz-las caso seja elogiada aps faz-las. No entanto deve-se evitar pressionar o paciente.

1.3 Comunicao no verbal

importante avaliar seus reais sentimentos com relao ao paciente e concentrar esforos apenas naqueles sobre o quais se tem verdadeiramente aceitao e interesse. Um primeiro passo se sentar prximo ao paciente, mas sem que a pessoa se sinta pressa ou exposta.

Observar o comportamento no verbal do paciente: olhar disperso, sinais fsicos de ansiedade. Escutar significa ficar em silncio mas no sinnimo de passividade 1. assentir com a cabea 2. Fazer comentrios deve ter sido difcil para voc entendo 3. No compreendi sua ltima fala pode repetir?

Problemas de comunicao
Duplo vnculo. Deve estar consciente de seus prprios sentimentos. Diante de um comportamento violento pode-se dizer naturalmente esses seu comportamento me irrita e no voc me irrita Uma pessoa de personalidade mais spera, com um genuno interesse pode ser mais bem aceita que uma exageradamente adocicada, que transmite no verbalmente sua rejeio aos pacientes;

Perguntas pessoais devem ser respondidas diretamente, caso o paciente insista uma resposta pode ser podemos encontrar um outro alm de minha vida pessoal

O Relacionamento teraputico Em 1952 A Doutora Hildegard Peplau,

uma importante enfermeira psiquitrica publicou sua mais importante obra o livro Interpessoal Relations in Nursing. A enfermagem uma processo interpessoal pois envolve a relao entre dois indivduos com uma meta em comum.

Atualmente se reconhece que o uso que o enfermeiro faz de sua personalidade o principal instrumento de atuao em enfermagem psiquitrica. Aceitao compreender o significado do que o paciente est tentando transmitir com seu comportamento. No crtica reconhece-se o comportamento do paciente como nem certo ou errado, mas como uma adaptao a situaes de estresse, percebendo seu potencial para mudar por meio de novas adaptaes. Firmeza no modo de agir - atitude bsica na relao possa segurana ao paciente pois o mesmo sente que pode prever o

No possvel se desenvolver um relacionamento teraputico com todos os pacientes. Nomes e necessidades de todos podem ser conhecidas, afim de se estabelecer um relacionamento positivo. No relacionamento teraputico o enfermeiro se envolve com o paciente na busca por lhe oferecer experincias interpessoais corretivas.

Deve-se dedicar esforos aqueles pacientes cujo diagnstico de enfermagem indica benefcio no estabelecimento de uma relao mais profunda.

Relacionamento social X Teraputico A necessidade de ambos os envolvidos considerada. Desenvolve-se espontaneamente. Necessitam de aprovao recproca. O relacionamento teraputico focalizase nas necessidades pessoais e emocionais do paciente, planejado e orientado com base nestas.

Fases do relacionamento teraputico

1 Orientao Enfermeiro e paciente so estranhos Paciente ou famlia tem uma necessidade percebida, razo pela procura de ajuda. Enfermeiro ajuda o paciente a entender o problema e se torna algum importante para ele

2 Identificao O paciente responde seletivamente, as pessoas que podem preencher suas necessidade. 1. Participar com a enfermeira ou ser interdependente dela 2. Ser autnomo e independente dela 3. Ser passivo e dependente dela.

3 Explorao o paciente tira vantagem de todos os servios disponveis 1. Se sente parte integrante do ambiente 2. Passam a ser mais exigente Atitude de aceitao, preocupao e confiana Estimular o paciente a explorar seus pensamentos, emoes e

4 Resoluo As necessidades do paciente j foram preenchidas Como resultado do processo ambos se tornam mais amadurecidos. O objetivo que o paciente reveja o quanto aprendeu e transfira esse aprendizado para suas relaes com outras pessoas.

Papis e funes do enfermeiro em sade mental.

Ao longo das fases do relacionamento teraputico o enfermeiro assume os mais variados papis, jamais ficando limitado a um nico, normalmente exerce todos as vezes de uma nica vez.

1 Criador de um ambiente teraputico

O enfermeiro atua junto a equipe no sentido de propiciar um ambiente de honestidade, sinceridade e aceitao. Favorece o sentimento de segurana

2 Agente socializador
O enfermeiro ajuda os pacientes a participarem efetivamente das atividades em grupo. Ajudam a melhorarem suas habilidades sociais, apresentandolhes uns aos outros, levantando assuntos neutros Estimulando-os a desenvolver aspectos saudveis de sua personalidade.

3 Conselheiro
Ouvir o paciente de modo dinmico, positivo e emptico, sem afirma opinies ou dar sugestes. O paciente estimulado a explorar seus problemas e chegar a uma deciso prtica. amanh voc pode dizer tudo isso ao psiclogo Saber ouvir um dos melhores modos de se oferecer apoio

4 O enfermeiro como professor

Alguns pacientes devem aprender tarefas muito simples relacionados a sua rotina Vestir-se adequadamente para certas ocasies, assumir responsabilidades, cuidar de suas necessidades, comer de modo socialmente aceito, um novo jogo, uma nova msica, uma nova dana...

5 Substituto dos pais

No significa tornar pai ou me do paciente, mas assumir algumas atividades realizadas por eles. Assumir para alguns o papel de apoiador, protetor lhe oferecendo cuidados fsicos. Porm, agarrando qualquer oportunidade estimular sua autonomia. Ajudar indivduos, grupos e a

6 Tcnico
Enfermeiro tende a ser respeitado aps demonstrar sua capacidade em exercer os aspectos tcnicos de sua funo. Conhecimento dos psicotrpicos, aes, sintomas colaterais,. Garantias de uso dos mesmos, suspenso de determinada dose. Registro de comportamento descritivo e no de maneira rotulada

7 Terapeuta

Enfermeiros com formao avanada em determinada teoria/tcnica especializada de terapia.

Qualquer um que se disponha a penetrar na dor de um estranho verdadeiramente uma pessoa notvel.
"Henri Nouwen"

Bibliografia

MILLER, William R; ROLLNICK, Stephen. Entrevista Motivacional. ARTMED Editora, Porto Alegre 2007. BELCHER, Janice Ryan; FISH, Lois J. Brittain. Hildegard E. Peplau. In: GEORGEN Julia. B. Teorias de Enfermagem. Os fundamentos prtica profissional. 4 Edio. ARTMED Editora, Porto Alegre 2000.Cap. 4, p. 45-58. TAYLOR, Cecelia Monart. Fundamentos de Enfermagem Psiquitrica de Merennes. 13 Edio. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.