Diapositivas elaboradas por la Licda.

Luca Ortiz
Bibliografa Dr. Leonel Guillermo Gonzlez Bolaos

 Por razones institucionales o de otro tipo, el

psicoterapeuta deber rendir un informe sobre el paciente.

Deber contener, segn el tipo y los objetivos de la

entrevista, la informacin que se consigna en el contenido general del historial clnico del paciente.

El Expediente Clnico
Identificacin del paciente. Motivo de Consulta. Historia del problema actual Historia Clnica y antecedentes: Antecedentes personales no patolgicos. Antecedentes personales patolgicos. 1. Historia Familiar 2. Examen Mental 3. Diagnstico Preliminar 4. Aspectos Relevantes y Evolucin Clnica
1. 2. 3. 4.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre Completo
Fecha de nacimiento, Edad, Estado civil y sexo Ocupacin

Nacionalidad
Religin Direccin, telfono y Correo Electrnico Nombre de quin lo refiere Nombre y direccin de su familiar ms cercano.

MOTIVO DE CONSULTA
La razn por la cul el paciente busca ayuda.
Debe escribirse las palabras que us la persona y se

entrecomillan . Si es menor de edad y se acompaa de un adulto debe anotarse la relacin que existe entre ellos, o si la persona se present con otra que la est refiriendo.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Cronologa de los eventos hasta la fecha e incidencia

en su desenvolvimiento cotidiano. Factores precipitantes (la percepcin del paciente) Impacto o secuelas (relacin de pareja, familiar, amistades, laborales, ganancias secundarias)

HISTORIA CLNICA: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Familia; historia prenatal Desarrollo psicomotriz Desempeo escolar Adolescencia Edad Adulta Historia psicosexual

HISTORIA CLNICA: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Ampliar la informacin relacionada con el problema que lo lleva a la consulta. Historia mdica Desrdenes mentales anteriores Las acciones que ha realizado el paciente para reducir su malestar.

HISTORIA FAMILIAR
Constitucin de la familia nuclear y extendida del

paciente. Situacin socio econmica y cultural de la familia. Ubicacin en el ncleo familiar, relaciones, trastornos mentales y orgnicos de los integrantes de la familia Relaciones con amistades, profesores, sociales y afectivas Desarrollo de la independencia, eventos importantes, etc.

EXAMEN MENTAL
Semblante del paciente, apariencia
Actitud: cooperacin, desconfianza, etc. Conducta

Lenguaje
Curso del pensamiento Contenido: ideas de referencia, pensamiento abstracto,

obsesiones, concentracin, atencin

EXAMEN MENTAL
Percepcin: alucinaciones, ilusiones,

despersonalizacin, etc. Humor Afecto Inteligencia o manejo de la informacin Orientacin Memoria Control de impulsos

EXAMEN MENTAL
Capacidad de juicio crtico: toma de decisiones

adecuadas a una situacin dada Confiabilidad

DIAGNSTICO PRELIMINAR
Surge de la estructura clnica y sicopatolgica del

paciente y determina la psicosis. SIGNOS que presenta

EVOLUCIN CLNICA
Aspectos importantes del paciente.
Registro de la evolucin del desarrollo del

tratamientos Si estuviese tomando medicamentos aqu se registra.