Mi Neumonia

Enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa , en la cual se presenta sintomatologa respiratoria variable, fiebre y aparicin de infiltrados
en la radiografa de trax.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250.
Incidencia global de 12 casos x 1000habs al ao

IMSS 2005= 22,595 casos 199 muertes en menores de 5 aos 1974 muertes en mayores de 65 aos INER 150,000 Neumonas x ao 10,000muertes (2.5% muertes) nios y personas de la tercera edad
De origen comunitario
Nosocomial
En pacientes inmunodeprimidos
Extrahospitalaria
Uso de ventilador
Temprana
Hospitalizacin
No necesitan ventilador
Tarda
SINDROME TIPICO
FIEBRE ELEVADA ESCALOFRIOS TOS PRODUCTIVA DOLOR PLEURITICO CREPITANTES Y SOPLO TUBARIO
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250.
SINDROME ATIPICO
CUADRO SUBAGUDO FIEBRE SIN ESCALOFRIOS CEFALEA MIALGIAS, ARTRALGIAS TOS SECA AUSCULTACION NORMAL
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
LABORATORIO
Biometra hemtica: Suele haber leucocitosis (N. tpica). No suele haber leucocitosis o es menor en la neumona atpica. Mtodos Dx no invasivos: Examen de esputo. Hemocultivo. Ag. en orina para Legionella muy sensible y especfico. Ag. Para S. pneumoniae.
Mtodos Dx invasivos: Aspiracin transtraqueal. Puncin transtorcica. Toracocentesis es muy especfica. Broncoscopia. Cepillado broncoalveolar y biopsia transbronquial. Biopsia pulmonar abierta.
EXAMEN DE ESPUTO
Gram y cultivo: > 25 PMN. < 10 clulas epiteliales por campo. Gram: sensibilidad 60% y especificidad 85%.
ASPIRADO ENDOTRAQUEAL Y BRONCOSCOPIA
Pacientes internados: Cepillado bronquial es positivo si cultivo de germen es > o = a 1000 UFC/mL. Lavado broncoalveolar positivo con cultivo > = 10,000 UFC/mL. Aspirado endotraqueal > = 1,000,000 UFC/mL.
Es un cuadro que se inicia fuera del hospital o se diagnostica en las 48 horas posteriores a la admision a este, en un paciente que no ha residido en un servicio de atencion prolongada por 14 das o mas, antes del inicio de los sintomas. .
ICC
Alcoholismo Hombres
EVC
Tabaquismo
Enf. Crnicas
Enfermedades Raza crnicas
negra EPOC
Epilepsia
Infeccin Edad mayor a 70 Inmunosupresin Tabaquismo aos por VIH
Asma
Ms del 90% de las NEH identificadas se deben a los siguientes microorganismos: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. de Legionella, bacterias aerobias gram negativas, virus de la influenza, virus sincitial respiratorio. El neumococo es el agente etiolgico ms frecuente de NEH que requiere hospitalizacin (50%). En 70% de las ocasiones puede desconocerse la causa.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Tos (86%)
Astenia (91%) Sensacin febril (74%)
Hemoptisis (16%)
Disnea (72%)
Anorexia (71%) Cefalea (58%)
Dolor pleurtico (46%)
Expectoracin (64%)
Mialgias (51%)
Taquipnea
Roce pleural
Taquicardia
Pectoriloquia
Hipertermia
Frmito Egofona
Matidez a la percusin
Mortalidad intrahospitalaria cercana al 8%.
Causas: Insuficiencia respiratoria, cardiopatas, infeccin.

50% depende de la neumona y el otro 50% depende de enfermedades coexistentes.
Factores de riego: Demencia, inmunodepresin, cncer activo, hipotensin sistlica, infiltrados pulmonares multilobares.
INDICE DE PORT
Edad Varones edad en aos Mujeres edad en aos menos 10 Ingresado en residencia Neoplasias Heptica Insuficiencia cardiaca EVC Enfermedad renal Alteracin estado mental Frecuencia respiratoria>30 TA < 90mmHg Pulso > 125 Temperatura < 35 o > 40C pH < 7.35 BUN > 30 Sodio < 130 Glucosa > 250 Hematocrito < 30% PaO2 < 60 Sat < 90 Derrame pleural
10 30 10 10 10 10 20 20 20 10 15 30 20 20 10 10 10 10
I ninguno ambulatorio II ninguno ambulatorio menor de 70 puntos III ingreso brevemente de 71-90 puntos. IV ingreso de 91-130 puntos, mortalidad 8.2%. V ingreso, mayor de 130 puntos, mortalidad 29%
P. Aeruginosa (>50%)
Klepsiella, E. Coli, S. Aureus, S. Acinetobacter (30-35%)
Neumococo serotipo 3
Radiografa de Trax
Mtodo habitual, no posee una sensibilidad absoluta (100%). TC detecta infiltrados que la RX no detecta.
Cultivo de sangre
Extra hospitalarios: Hipertermia (>38.5C), hipotermia (<36C), Indigentes o abuso de alcohol. En UCI: dos tomas una antes y otra despus de la antibioticoterapia
S. Pneuminiae (60%) S. Aureus E. coli
La tincin de Gram se utiliza como cribado para saber si una muestra es adecuada y para diagnstico presuncional.
Muestra adecuada para cultivo: >25 leucocitos por campo y menos de 10 clulas epiteliales por campo de poca amplificacin.
Diplococo gram positivos sensibilidad (100%). Pero nula especificidad para la infeccin por neumococo. La presencia de >10 diplococos gram + , sensibilidad 55% y especificidad de 85% .
Sospecha de enfermedad de los legionarios, incluidos enfermos con neumona de evolucin rpida
Deteccin de antgeno del serotipo 1 de L. pneumophila. Se utiliza la tcnica de ELISA. Sensibilidad del (69 a 72 %)
Deteccin de S. pneumoniae, sensibilidad 80% y especificidad 97 al 100%. Se puede detectar hasta un mes despus de haber comenzado la neumona
La deteccin de anticuerpos IgM o la demostracin de un incremento al cudruple del titulo de anticuerpos frente a un agente particular durante la fase aguda de la enfermedad y la convalecencia suelen considerarse como pruebas satisfactorias de que el agente en cuestin causo la neumona.
Agentes
M. pneumoniae, C. pnueminiae, Chamydia psittaci, S p. Legionella, Coxiella burnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza tipo A.
Amplificacin del DNA o RNA de los microorganismos que no forman parte de la flora farngea.
Permite detectar DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Valorar intensidad de neumona. Asegurar una oxigenacin adecuada y medidas de apoyo circulatorio. Investigacin de tipo causal Seleccin del sitio de tratamiento. Antibioticoterapia emprica No olvidar como posibles agentes causales a bacilo tuberculoso y pneumocystis. Vigilar y tratar enfermedades coexistentes. Vigilar parmetros fisiolgicos. Vigilancia de signos radiogrficos.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (2007)
Riesgo de infeccin para P. aeruginosa.

Bronquiectasia Malnutricin. Administracin de mas de 10 das de prednisona. Infeccin VIH no diagnosticada. Antibioticoterapia amplio espectro en 30 das anteriores por >7 das.
Ambulatorio
Rgimen
Macrlidos: (azitromicina 500 y 250 mg c/24h Sin enfermedad cardiopulmonar ni por 4 das, claritromicina 500mg c/12h o factores de riesgo para Estreptococo pneumoniae resistente eritromicina). (nivel I de evidencia) a medicamentos (SNRM)
Doxiciclina 100 mgc12h(nivel III de evidencia)
Fluoroquinolonas (moxifloxacn, gatifloxacion 400 mg c/24h, levofloxacin ( 500- 750mg). (nivel I Presencia de enfermedad crnica: de evidencia) cardiaca, pulmonar o renal. DM, Beta lactamico mas un macrlido: Eritromicina cncer, alcoholismo; asplenia, dosis altas (1 a 3 g/da). Amoxicilina-acido inmunosupresin , riesgo de clabulnico (2 g 2veces al da) mas: ceftriaxina, infeccin por SNRM o existencia de cefpodoxima, cefuroxima (500mg 2 veces al da). una prevalencia alta del mismo en el (nivel I de evidencia). medio o ser mayor de 50 aos. Doxiciclina como alternativa a macrlido (nivel II de evidencia)
Hospitalario
Rgimen Fluoroquinolonas (moxifloxacn, gatifloxacion, levofloxacin (750mg). (nivel I de evidencia) Beta lactamico mas Macrlidos: Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina: (ertapenem) ; mas ceftriaxina, cefpodoxima, cefuroxima (500mg 2 veces al da) o Doxiciclina (nivel III) . Beta lactmico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) mas azitromicina 1 g. posterorimente 500mg./24h (nivel I de evidencia) o fluoroquinolona. En pacientes alergicos a penicilina (fluoroquinolona + azitromicina)
No UCI
En UCI Sin riesgo de infeccin por Psuedomona aeruginosa
Hospitalario
Rgimen Piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) mas ciprofloxacin o levofloxacin (750 mg) o Beta lactmico mas un aminoglusido y acitromicina o Beta lactamico mas un aminoglusido y una fluoroquinolona (nivel III de evidencia)
En UCI Con riesgo de infeccin por Psuedomona aeruginosa
Staphylococco aureus meticilina resistente
Vacomycina o Linezolid (nivel III de evidencia)

Los pacientes deben ser tratados como mnimo de 5 das (nivel I de evidencia), deber estar afebril por 48 a 72 hrs, y no debe tener mas de un signo de inestabilidad despus de descontinuar la terapia (nivel II de evidencia
Los pacientes con enfermedad de los legionarios grave necesitan 21 das de tx. Al Igual que los pacientes con infeccin por Pseudomona y anaerobios gram negativos.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (2007)
Se presenta en aproximadamente en 15% de los pacientes.

Diagnstico equivocado (enfermedades del tejido conectivo) Patgeno equivocado Tratamiento equivocado Existe alguna causa mecnica por la que no mejora el paciente. No se identifico foco pigeno y permanece sin drenar Fiebre por el uso de frmacos
Derrame pleural complicado

Neumona necrosante, invasin vascular con infartos o cavitacin con extensin a pleura, empiema o absceso broncopleural.
Neumona Recurrente
Absceso pulmonar
Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta como mnimo despus de 48-72 hrs de hospitalizacin y que no estaba en fase de incubacin al momento del ingreso al hospital. 4 a 7 casos por 1000 hospitalizaciones, en pacientes que requieren intubacin es del la incidencia es de aproximadamente 25%. La incidencia mxima se da en la UCI que necesitan intubacin. La mortalidad oscila entre el 25 a 70%. La mortalidad mas elevada se ve en la UCI
CLASIFICACION
DE INICIO TEMPRANO Primeros 5 dias DE INICIO TARDIO Mas de 5 dias
Asociada con infeccin por el VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. Influenzae
Dentro de la UCI los factores que pueden causar la muerte:

1.Choque 2.Coma 3.SRIS 4.Infiltrados pulmonares bilaterales 5.Insuficiencia respiratoria 6.33 a 50% por la infeccin.
Micro aspiracin de las vas areas de contenido oro farngeo y/o gstrico colonizado por bacterias
Diseminacin hidatgena desde otros puntos spticos en el cuerpo
Inoculacin directa (contaminacin de equipos de terapia respiratoria)
Staphylococcus aureus es la causa ms comn de NIH. Enterobacteriaceae: origina alrededor del 30% de los casos de NIH. Otros microorganismos: P. aeruginosa, Acinetobacter (6%)
Infiltrado en Rx. Nuevos o progresivos
Disnea, hipoxmeia, dolor pleurtico
Leucocitosis (mas de 10 000 leucos /ml)
Fiebre (37.8c)
Generacin de esputo purulento
Mtodos invasivos en pacientes con (VAP).

1. 2. 3. 4. Aspiracin endotraqueal Cepillado protegido para muestras. Lavado bronqueoalveolar (BAL) por medio de un fibroscopio Obtencin de secreciones bronquiales a ciegas. La aspiracin endobronquial es el mtodo mas sensible si el pacientes no ha recibido antimicrobianos.
Sitio de tratamiento y Factores de estado del enfermo riesgo
Rgimen
Pabelln hospitalario; HAP leve o moderada sin factores de riesgo para patogeno especfico
Cefalosporinas de segunda generacion (cefuroxime 750 mg c/8h IV). NO pseudomonas: Cefalosporinas de tercera generacion (ceftriaxone 1 g/d IV) o la combinacion de -Lactam/-lactamasas inhibidor de (piperacillin/tazobactam 3.375 g q6h IV) Alergia a la penicilina: Quinolonas(levofloxacin 500 mg/d IV, moxifloxacin 400 mg/d IV, or gatifloxacin 400 mg/d IV)
Sitio de tratamiento y Factores de estado del enfermo riesgo
Rgimen
UCI : De comienzo temprano sin facotores especficos de riesgo
cefuroxime, ceftriaxone, o piperacillin/tazobactam para: enteric gram-negative bacilli, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae)
NEUMONIA
PRONOSTICO
Evaluar : Infeccin primaria Infeccin definitiva persistente Infeccin persistente probable Infeccin nosocomial Causa no infecciosa Ausencia de diagnostico
NEUMONIA
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2DO NIVEL O INDICACIN DE INGRESO HOSPITALARIO 1.- Senilidad 2.- Comorbilidad asociada 3.- Presencia de uno o varios factores de gravedad 4.- Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto
NEUMONIA
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2DO NIVEL O INDICACIN DE INGRESO HOSPITALARIO
5.- presencia de factores de riesgo para etiologa
no
habitual. 6.- sospecha de aspiracin 7.- dudas sobre el cumplimiento del TX ambulatorio y por problemas sociales y/o psiquitricos.
NEUMONIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Inestabilidad hemodinmica Desorientacin o estupor Trabajo resp. importante (>30) Fibrilacin auricular Afectacin multilobar Derrame pleural significativo
NEUMONIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Hipoxmia severa (< 60 mmhg) Insuf. Renal aguda Leucopenia o leucocitosis severa Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectacin metastsica
NEUMONIA
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN DE NAC
1.- vacuna influenza:

Al inicio de otoo/invierno En todo adulto mayor Trabajadores de la salud Cuidadores de pacientes crnicos institucionalizados
NEUMONIA
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN DE NAC
2.- vacuna antineumocsica: Recomendada en mayores de 65 aos.
NEMONIA
MEDIDAS PROFILACTICAS PARA N. NOSOCOMIAL:
Vacunas contra influenza y neumococo Suspender tabaquismo Posicin semisentado Sedacin limitada
NEUMONIA
MEDIDAS PROFILACTICAS PARA N. NOSOCOMIAL:
Fisioterapia torcica Deambulacin temprana Control efectivo del dolor Aspiracin de secreciones Uso de camas giratorias

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Enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa , en la cual se presenta sintomatologa respiratoria variable, fiebre y aparicin de infiltrados

Incidencia global de 12 casos x 1000habs al ao

ASPIRADO ENDOTRAQUEAL Y BRONCOSCOPIA

Enfermedades Raza crnicas

Infeccin Edad mayor a 70 Inmunosupresin Tabaquismo aos por VIH

Astenia (91%) Sensacin febril (74%)

Anorexia (71%) Cefalea (58%)

Dolor pleurtico (46%)

Mortalidad intrahospitalaria cercana al 8%.

Causas: Insuficiencia respiratoria, cardiopatas, infeccin.

Klepsiella, E. Coli, S. Aureus, S. Acinetobacter (30-35%)

S. Pneuminiae (60%) S. Aureus E. coli

Permite detectar DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Riesgo de infeccin para P. aeruginosa.

Doxiciclina 100 mgc12h(nivel III de evidencia)

En UCI Sin riesgo de infeccin por Psuedomona aeruginosa

En UCI Con riesgo de infeccin por Psuedomona aeruginosa

Staphylococco aureus meticilina resistente

Vacomycina o Linezolid (nivel III de evidencia)

Se presenta en aproximadamente en 15% de los pacientes.

Derrame pleural complicado

Dentro de la UCI los factores que pueden causar la muerte:

Diseminacin hidatgena desde otros puntos spticos en el cuerpo

Inoculacin directa (contaminacin de equipos de terapia respiratoria)

Infiltrado en Rx. Nuevos o progresivos

Disnea, hipoxmeia, dolor pleurtico

Leucocitosis (mas de 10 000 leucos /ml)

Generacin de esputo purulento

Mtodos invasivos en pacientes con (VAP).

Sitio de tratamiento y Factores de estado del enfermo riesgo

Sitio de tratamiento y Factores de estado del enfermo riesgo

UCI : De comienzo temprano sin facotores especficos de riesgo

1.- vacuna influenza:

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