Mara Fernanda Robles Celis. Hospital San Pablo de Coquimbo. Interna de kinesiologa , 2012.

iliaco

Llamamos fracturas de pelvis a aquellas lesiones en las que se interrumpe la continuidad del tejido seo correspondiente al anillo plvico. El anillo plvico est formado por la unin de los 6 huesos plvicos y el sacro. stos huesos plvicos son el Isquion, Ilion e Iliaco. A cada lado la unin de estos tres hueso forma un hueso plano llamado coxal. El anillo plvico esta formado entonces por los tres hueso plvicos de la derecha, los tres de la izquierda y el sacro.
ilion

isquion

Suelen provocarse por traumatismos de alta energa. Principal causa: accidentes de trafico con un 90% de incidencia y accidentes laborales (cadas desde altura) con un 70% de incidencia. En el caso de los pacientes adultos mayores, estas fracturas pueden ser provocadas incluso por una simple cada desde su propia altura al estar de pie.

Presenta un ndice de mortalidad del 25% asociado.

El 95% son de tipo estables y fcilmente tratadas con reposo y analgsicos.

Estables A . Segn Marvin Tile

Inestables ByC.

A2: Fc. del ala iliaca o compromiso del anillo plvico s/ desplazamiento.

A1: S/ compromiso del anillo plvico (Avulsiones).

A3: Fc. Transversa del sacro o coxis s/compromiso del anillo plvico.

TILE A: ESTABLES (Parcelares)

TILE A1 (avulsiones)

TILE A2 (fc. Aislada del ala iliaca)

TILE A3 (fc. transversa del sacro o el coxis)

B1: En libro abierto, rotacin externa.

TILE B: Inestabilidad rotacional / estabilidad vertical. B2: Compresin lateral ipsilateral.

B3: Bilateral.

INESTABLES
(Fc. del anillo plvico). C1: Unilateral.

TILE C: Inestabilidad rotacional y vertical. C2: Bilateral.

C3: Asociado a fc. de ctilo.

TILE B1 (libro abierto)

TILE B2 (compresin lateral)

TILE B3 (bilateral).

TILE C1 (unilateral)

TILE C2 (bilateral tipo B a un lado y tipo C al otro)

TILE C3 (bilateral tipo C).

Disyuncin sacro-iliaca

Fractura de Voillemier

Fractura de Malgaigne

Dolor, hematoma e hinchazn en la zona afectada. Si el desplazamiento es importante, deformidad o acortamiento de extremidad. Si se pueden movilizar las cresta iliacas a la exploracin, es signo claro de inestabilidad.

TEMPRANAS

TARDIAS

Hemorragia masiva. (shock hipovolemico).

Enfermedad trombo embolica. Dolor plvico posterior y lumbar. Infeccin y sepsis. Diferencia en las extremidades.

Secuelas neurolgicas.
Lesiones genitourinarias. Dolor sacroiliaco crnico.

ANAMNESIS

Tipo de accidente. Intensidad del trauma. Condiciones del paciente.

INSPECCIN

Heridas, contusiones, erosiones, abrasiones, equimosis o hematomas en la regin plvica. Deformidades plvicas o diferencia en longitud de extremidades.

PALPACIN

Snfisis y ramas pubianas. Crestas iliacas, articulaciones sacro iliacas, tuberosidades, y regiones trocntereas buscando dolor, deformidad y crepitacin. Examen neurolgico perifrico.

RAYOS X

TAC

ANGIOGRAFIA

Antero posterior y lateral con una certeza del 90%.

Mas sensible en diagnostico de lesiones posteriores, especialmente en fracturas sacras.

Lesiones vasculares arteriales (plexos venosos y presacros).

GENERALIDADES:

Fracturas inestables de la pelvis se asocian con un alto ndice de mortalidad. Conducta ser la comn a todos los pacientes politraumatizados. Meta fundamental del tratamiento inicial es la prevencin de la muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas. Objetivos del tratamiento definitivo no slo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidacin de la fractura, sino tambin la preservacin de la funcin.

Primer principio:
Estabilizacin del paciente post trauma.

Segundo y tercer principio:

Reduccin exacta e inmovilizacin ininterrumpida.

FRACTURAS ESTABLES: A1, A2, A3 y B1 (con separacin snfisis menor de 2,5 cm) : no desplazadas. mtodos conservadores reposo en cama por tres a cuatro semanas deambulacin con descarga parcial. analgsicos. Consolidacin de fractura: 2 meses, permite deambulacin de pie.

FRACTURAS ESTABLES: A1, A2, A3 y B1 (con separacin snfisis menor de 2,5 cm) : con desplazamiento:
Pueden tratarse con suspensin en hamaca plvica, pero para evitar el encamamiento y la hospitalizacin prolongada, se prefiere la sntesis de la snfisis pbica con placa atornillada anterior.

FRACTURAS INESTABLES: Tipo B1 ( con separacin snfisis mayor de 2,5 cm), B2, B3, C1, C2, C3.
Fijacin externa: Fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinmica. Objetivos: Comprimir la articulacin sacroilaca y focos seos para disminuir el sangrado. Restaurar la estabilidad del arco anterior. Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas. Facilitar la movilizacin del paciente.

FIJACIN EXTERNA:

Fracturas inestables: Tipo B1 ( con separacin snfisis mayor de 2,5 cm ), B2, B3, C1, C2, C3 Fijacin interna: se usa cuando hay :

Fracturas tipo B y tipo C Inestabilidad posterior de la pelvis Fractura de ilion Fracturas del complejo posterior
Esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una funcin satisfactoria indolora.

Fijacin interna:

En fracturas con inestabilidad rotatoria, tambin pueden ser tratadas con sistema de suspensin en hamaca y traccion esqueltica, pero la tendencia actual es tratarla con fijadores externos en la cara anterior.

Cuarto principio: tratamiento funcional.

En periodo de inmovilizacin total: No realizar ninguna movilizacin de la pelvis ni de la cintura pelviana. Masaje drenaje miembros inferiores. KNT respiratoria con movilizacin de miembros superiores. Movilizaciones activas de las articulaciones del pie y de la rodilla. En perodo de inmovilizacin relativa: bajo la supervisin estricta del kinesilogo: Movilizaciones asistidas de la articulacin coxofemoral en todos los planos. Hidroterapia. Ejercicios isomtricos. Verticalizacin progresiva sin apoyo. Continuar con masajes de drenaje. Movilizaciones activas del tobillo y de la rodilla.

Quinto principio: rehabilitacin intensiva.

Masaje de drenaje miembros inferiores. Ejercicios de movilizacin activa. Musculacin progresiva: miembros inferiores abdomen y tronco. Verticalizacin con apoyo. Hidroterapia. Ejercicios de marcha con barras paralelas, escaleras, obstculos . Readaptacin al esfuerzo.

El ctilo constituye la porcin articular de la pelvis en la articulacin de la cadera, formado por las tres porciones seas, ilion, isquion y pubis.

Considerando el ctilo integrado biomecnicamente en la pelvis de consideran dos columnas. La anterior formada por la parte anterior del iliaco, el pubis el hemicotilo anterior, y la columna posterior formada por el isquion, una pequea porcin posterior del iliaco y la mitad posterior del ctilo.

Desde el punto de vista del esquema teraputico general se pueden considerar tres grupos de fracturas:

- Fracturas que afectan al techo acetabular, (zona de carga). Fractura que afectan a la pared posterior, (zona de carga en flexin y de estabilizacin posterior). Fracturas que afectan al trasfondo acetabular.

Judet y Letournel modificada :

Tipo A: Una pared o columna. Tipo B: Dos columnas o fractura en T. Tipo C: Frac. Compleja de ambas columnas.

Mecanismos violentos. Principalmente se produce por un fuerte impacto de la cabeza femoral contra el ctilo por una fuerza transmitida desde la difisis femoral. Mayormente por un impacto lateral desde el trocnter mayor.

La zona del ctilo que se daa, depender de la posicin en la que se encuentre la cadera en el momento del impacto:
Un impacto con la cadera en extensin, provocara la fractura en el techo del ctilo, si esta en flexin, en la pared posterior. Y si esta en abduccin en e trasfondo del ctilo.

Desde un simple dolor a la marcha y movilidad de cadera en fracturas no desplazadas.

Cuadro de dolor intenso espontaneo, impotencia funcional para efectuar la marcha. Cuando se acompaa de luxacin existir deformidad del miembro en rotacin y acortamiento, segn la direccin de la luxacin.

La radiografa antero-posterior de la cadera da buena informacin de la fractura, pero debe completarse con las dos proyecciones oblicuas, (alar y obturatriz) para valorar mejor el estado de las dos columnas, anterior y posterior. En fractura desplazadas la TAC es prcticamente obligada para detectar pequeos fragmentos, valorar mejor la superficies articulares y la congruencia articular, y planificar la intervencin quirrgica.

Igual en nios que en adultos. Objetivo: Restablecer la congruencia articular y la estabilidad. En las fracturas no desplazadas es suficiente el reposo en cama con traccin durante 3 semanas seguido de un periodo de rehabilitacin y marcha en descarga de tres meses. En las fracturas desplazadas lo ideal es un tratamiento quirrgico que consiga la reduccin anatmica y la fijacin interna pero ello requiere un abordaje quirrgico muy agresivo con alta incidencia de tromboembolismo.

La necrosis de cabeza femoral tiene una incidencia importante por el dao vascular que sufre durante el traumatismo. La osificacin heterotrfica, con o sin alteracin de la movilidad articular es otra secuela frecuente en relacin con la conminacin de la fractura y la ciruga. La artrosis postraumtica es la secuela mas frecuente aun con reducciones buenas de la fractura.

FIN