ANATOMA DE LA MANO III VASCULAR Y NERVIOSO

DR. MARCEL PAZ MORALES R-1 CIRUGA PLASTICA 2012 Asesor Dr. Jorge Quant

 Ligamento de Cleland, 1878. Ligamento de Grayson, 1940.

APARATO EXTENSOR

APARATO EXTENSOR

INERVACIN, IRRIGACIN, DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DE LA MANO

ARTERIA RADIAL
215 mm. 2.3 mm.

RELACIONES POSTERIORES Musculo braquial Tendn del bceps braquial Musculo supinador Pronador redondo RELACIONES ANTERIORES Musculo Braquioradial Fascia

CANAL DEL PULSO

Posterior Pronador cuadrado Flexor largo del pulgar Lateral Musculo braquioradial Medial Palmar mayor

ARTERIA RADIAL EN EL CARPO

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA RADIAL

Arteria recurrente radial. Rama palmar del carpo. Rama palmar superficial. Arteria principal del pulgar. Rama dorsal del carpo. Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interseo del metacarpo.

 Rama palmar del carpo:

Borde inferior del pronador cuadrado. Anastomosis con la rama anloga de la arteria cubital.

 Rama palmar superficial:

Nace en la inclinacion para bordear la articulacin radiocarpiana. Alcanza la palma de la mano para anastomosarse y formar el arco palmar superficial.

Irriga tegumentos y msculos tenares.

 Arteria Principal del pulgar:

Rama delgada de la radial profunda. Desciende en la cara dorsal del 1er MTC.

 Rama dorsal del carpo:

Origen en la tabaquera anatmica. Se dirige transversalmente en sentido medial y forma unindose a una rama anloga de la arteria cubital la red dorsal del carpo.

 Red Dorsal del Carpo:

Ramas ascendentes: articulaciones y los huesos.
Ramas descendentes: arterias metacarpianas dorsales de los espacios 2, 3 y 4, arteria digital dorsal medial del menique. Cada arteria metacarpiana dorsal se divide en dos arterias digitales dorsales.

 Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interseo del metacarpo:

Nace directamente de la arteria radial antes de atravesar el primer espacio interseo dorsal. Arteria digital dorsal medial del pulgar. Arteria digital dorsal lateral del ndice.

ARTERIA CUBITAL
19.02 cm. 2.45, 2.19, 1.96 mm.

ARTERIA CUBITAL EN EL ANTEBRAZO

1/3 superior Anteriormente Msculos epicondileos mediales. Pronador redondo. Flexor superficial de los dedos. Nervio mediano. Posteriormente Tendn del braquial. Musculo flexor profundo de los dedos .

ARTERIA CUBITAL EN EL ANTEBRAZO

2/3 inferiores Posteriormente
Flexor profundo de los dedos. Pronador cuadrado.

Anteriormente
Fascia del antebrazo.

CANAL DE GUYON, 1861

4 cm de longitud, desde el ligamento transverso del carpo hasta el arco aponeurotico de los msculos hipotenares. Techo: ligamento palmar del carpo y el ligamento pisiganchoso. Piso: retinaculo flexor. Limite medial: pisiforme. Limite lateral: expansion del retinaculo flexor.

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CUBITAL

Arteria Recurrente cubital. Arteria intersea comn. Rama dorsal del carpo. Rama palmar del carpo. Rama palmar profunda. Rama anastomotica con el arco palmar profundo.

RAMA INTEROSEA COMN

Arteria intersea anterior atraviesa la membrana, termina en la cara dorsal del carpo anastomosndose con la arteria intersea posterior y con las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo.
Arteria mediana o satlite del nervio mediano.

 Arteria intersea posterior desciende hasta la mueca, se anastomosa con la arteria intersea anterior y las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo.
Arteria intersea recurrente Articulacin del codo. hasta Anastomosis rama posterior de la braquial profunda.

 Rama dorsal del carpo.

Nace superior a la cabeza del cubito. Anastomosis con rama dorsal del carpo de la arteria radial, formando la red dorsal del carpo.

 Rama palmar del carpo.

Nace a la altura del borde inferior del pronador cuadrado.

Anastomosis con la rama anloga de la radial.

 Rama palmar profunda.

Nace en el extremo inferior del pisiforme. Se hace profunda en la eminencia hipotenar, da ramas musculares. Se anastomosa con la rama terminal de la arteria radial para formar el arco palmar profundo.

 Rama anastomotica con el arco palmar profunda.

Colateral frecuente pero inconstante, del arco palmar superficial. Inferior al gancho del ganchoso, profundiza la palma para alcanzar el arco palmar profundo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Anastomosis de la arteria Cubital con la rama palmar superficial de la arteria Radial. Profundo a la aponeurosis palmar, cruza los tendones de los flexores de los dedos y los ramos terminales de los nervios mediano y cubital.

ARTERIAS DIGITALES PALMARES COMUNES

Primera arteria digital palmar comn cruza los msculos de la eminencia hipotenar y alcanza el borde medial del menique, arteria digital palmar medial del menique. Arterias digitales palmares comunes segunda, tercera y cuarta descienden por los espacios intertendinosos de los flexores. Superior a las comisuras digitales se convierten en las arterias digitales palmares propias de los dedos. Quinta arteria digital palmar comn se anastomosa con la arteria principal del pulgar de la arteria radial.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Anastomosis de la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital. Anterior al cuerpo de los huesos metacarpianos y posterior a los tendones de los flexores de los dedos y fascia intersea palmar. Cruzado por el ramo profundo del nervio cubital.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Ramas articulares Huesos

del carpo y sus articulaciones.

3 Ramas perforantes

Atraviesan de anterior a posterior los 3 ltimos espacios interseos y desembocan en la arteria metacarpiana dorsal correspondiente.

ARCO PALMAR PROFUNDO

4 arterias metacarpianas palmares:
Primera o arteria principal del pulgar.
Arterias digitales palmares medial y lateral del pulgar. La arteria radial del ndice.

Arterias metacarpianas palmares de los espacios 2,3,4 Se anastomosan con las arterias digitales comunes correspondientes.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Arterias digitales palmares propias las arterias del pulgar y la arteria radial del ndice nacen del arco palmar superficial o de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar. Todas las dems proceden de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.

TEST DE ALLEN

DRENAJE VENOSO
Venas superficiales de la mano y los dedos Desarrolladas en la cara dorsal, en la cara palmar pequeas vnulas.
Red venosa subungueal. Vena periungueal. Arco venoso digital. Vena metacarpiana dorsal. Red venosa dorsal de la mano. Vena ceflica del pulgar. Vena metacarpiana del meique.

 Vena ceflica del antebrazo. Vena baslica del antebrazo. Vena ceflica accesoria. Vena mediana del antebrazo o vena mediana antebraquial.

NERVIO MEDIANO

 Atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la cara medial del brazo y surco bicipital medial y alcanza el eje vertical del antebrazo. Desciende verticalmente a lo largo de la lnea media del antebrazo, pasa profundo al retinculo flexor y llega a la palma de la mano, donde se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO MEDIANO

Ramo vascular para la arteria braquial (nervio diafisiario del humero) y un ramo articular para la articulacin del codo. Todas las dems colaterales nacen en la fosa del codo o en el antebrazo, destinados a los msculos anteriores del antebrazo, excepto el flexor cubital del carpo y fascculos mediales del flexor profundo de los dedos. Ramo cutneo destinado a la palma, ramo palmar del nervio mediano.

Ramo articular.
Nervio superior del pronador redondo. Nervios de los msculos epicondileos mediales, flexor superficial. A excepcin del flexor cubital del carpo. Nervios de los msculos flexor profundo y pronador cuadrado
Rama lateral, musculo flexor largo del pulgar. Rama medial para los dos fascculos laterales del flexor profundo. Un ramo para el musculo pronador cuadrado (nervio interseo anterior).

Ramo palmar del Nervio mediano nace 3 o 4 cms superiormente al carpo, atraviesa la fascia del antebrazo, pasa anterior al retinculo flexor y se distribuye en la piel de la palma de la mano y eminencia tenar.

RAMOS TERMINALES NERVIO MEDIANO

1er ramo, ramo tenar o nervio digital palmar I Hacia la eminencia tenar, se divide en tres ramos: Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Cabeza superficial del flexor corto del pulgar 2do ramo o nervio digital palmar lateral del pulgar 3er ramo o nervio digital palmar comn del primer espacio interseo Muy corto, rama para el primer lumbrical y se divide en seguida en: Nervio digital palmar medial del pulgar. Nervio digital palmar lateral del ndice.

RAMOS TERMINALES NERVIO MEDIANO

4to ramo o nervio digital palmar comn del segundo espacio interseo ramo al segundo lumbrical, se divide al nivel de la articulacin MF:
Nervio digital palmar medial del ndice Nervio digital palmar lateral del dedo medio.

5to ramo o nervio digital palmar comn del tercer espacio interseo
Nervio digital palmar medial del dedo medio Nervio digital palmar lateral del anular.

 Nervios digitales palmares propios anteriores a la arteria digital palmar propia correspondiente.

Un ramo nace a la altura de la articulacin MF. Ramo dorsal de la falange media. Ramo dorsal de la falange distal.

NERVIO CUBITAL

 Desciende en el brazo oblicuamente en sentido inferior y posterior, pasa posterior al epicndilo medial, se dirige inferior y anteriormente. Discurre en el lado anteromedial del antebrazo hasta el borde lateral del hueso pisiforme. Inferior a este hueso se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO MEDIANO

Ramos articulares 2, parte posterior de la articulacin del codo. Ramos musculares
Flexor cubital del carpo. Dos fascculos mediales del flexor profundo de los dedos.

Ramo de la arteria cubital Ramo dorsal del nervio cubital

 Ramo dorsal del nervio cubital ramo sensitivo que inerva la mitad medial de la cara dorsal de la mano. Nace en el 1/3 inferior del antebrazo. 3 ramos:
Medial forma el nervio digital dorsal medial del menique.

Medio desciende hasta el 4to espacio interoseo

Nervio digital dorsal lateral del menique y El otro se ramifica en el lado medial de la cara dorsal de la falange proximal del anular

Lateral desciende hasta el 3er espacio interseo

Dando sensibilidad a la parte lateral de la cara dorsal de la falange proximal del anular. Parte medial de la cara dorsal de la falange proximal del dedo medio.

RAMOS TERMINALES NERVIO CUBITAL

Ramo superficial desciende anterior a la eminencia hipotenar, recubierto por la fascia hipotenar.

Ramo medial
Nervio digital palmar medial del menique.

Ramo lateral nervio digital palmar comn del cuarto espacio interseo. Se subdivide a la altura de la articulacin MTCF en
Ramo medial o nervio digital palmar lateral del dedo menique. Ramo lateral o nervio digital palmar medial del dedo anular.

 Ramo profundo acompaa a la rama palmar profunda de la arteria cubital.

Inerva a los msculos aductor del menique, flexor corto del menique, oponente de menique.

 Los nervios interseos 3ro y 4to dan ramos para los lumbricales 3ro y 4to. 3 ramos a los msculos aductor del pulgar, los primeros interseos palmares y dorsales y a la cabeza profunda del flexor corto del pulgar.

ANASTOMOSIS MEDIANOCUBITAL
Antebrazo:
Martin Grubber: 15%, axones motores. Marinacci: 1.3% - 16%, axones sensitivos.

Palma de la mano:
Richie Cannie: 48% - 77%, rama profunda del cubital y recurrente del mediano. Berretini 4% - 94%.

NERVIO RADIAL

 Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar, alcanza el brazo, se dirige inferior, posterior y lateralmente, y bordea en el surco del nervio radial en la cara posterior del humero. Discurre luego en el fondo del surco bicipital lateral hasta las proximidades de la lnea interarticular donde se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO RADIAL

Nervio cutneo posterior del brazo piel de la regin posteromedial del brazo. Nervio de la cabeza larga del musculo trceps braquial. Nervio de la cabeza medial del musculo trceps braquial.

Nervio de la cabeza lateral del musculo trceps braquial.

Nervio cutneo posterior del antebrazo piel de la parte media de la regin posterior del antebrazo. Nervio del musculo braquial Nervio del musculo braquiorradial Nervio del musculo extensor radial del carpo

RAMOS TERMINALES NERVIO RADIAL

Superficial o sensitivo desciende verticalmente profundo al musculo braquiorradial, lateral a la arteria radial. Se divide un poco superior al extremo inferior del radio en tres ramos: Lateral proporciona un filete tenar y se convierte en nervio digital dorsal lateral del dedo pulgar. Medio Nervio digital dorsal medial del dedo pulgar El otro se ramifica en la parte lateral de la cara dorsal de la falange proximal del dedo ndice. Medial dos ramos que inervan La parte medial de la cara dorsal de la falange proximal del ndice La parte lateral de la cara dorsal de la falange proximal del medio.

RAMOS TERMINALES NERVIO RADIAL

Profundo o motor cerca de su origen da al Nervio para el extensor radial del carpo. Se dirige inferior posterior y lateral, penetra al supinador y alcanza la regin posterior del antebrazo alcanzando el plano muscular donde origina: Ramos posteriores para msculos del plano superficial. (extensor de los dedos, extensor del menique, extensor cubital del carpo). Ramos anteriores para los cuatro msculos del plano profundo. (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor del ndice).

 Ramo profundo
Desciende posterior a la membrana intersea del antebrazo, penetran en la corredera osteofibrosa del extensor de los dedos y se ramifica en la cara dorsal de las articulaciones radiocarpiana y del carpo, el nervio terminal es el nervio interseo posterior.

Bibliografia
Anatoma Humana - Rouviere TOMO 3 Miembros. 11 Edicion, 2006. Grant's Atlas of Anatomy. 12th Edition, 2009.

Atlas de Anatomia Humana, Frank Netter, 4ta Edicion, 2007.

Selected Readings in Plastic Surgery, Hand III: Flexor Tendons, Vol 9, N 34, 2003.