LESIONES VASCULARES Y NERVIOSAS DE LA MANO

Dr. Marcel Paz Morales R-1 Ciruga Plstica 2012

LESIONES VASCULARES DE LA MANO

ARTERIA RADIAL
215 mm. 2.3 mm.

CANAL DEL PULSO

ARTERIA RADIAL EN EL CARPO

 Arteria recurrente radial. Rama palmar del carpo.

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA RADIAL

Rama palmar superficial. Arteria principal del pulgar. Rama dorsal del carpo.

Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interseo del metacarpo.

Rama palmar del carpo Anastomosis con la rama palmar del carpo de la arteria cubital.

 Rama palmar superficial:

Bordea la articulacin radiocarpiana.

Alcanza la palma de la mano para anastomosarse y formar el arco palmar superficial.

Irriga tegumentos y msculos tenares.

 Arteria Principal del pulgar:

Rama de la radial profunda. Desciende en la cara dorsal del 1er MTC.

Rama dorsal del carpo: Tabaquera anatmica. Forma unindose a una rama anloga de la arteria cubital la red dorsal del carpo.

ARTERIA CUBITAL
19.02 cm. 2.45, 2.19, 1.96 mm.

CANAL DE GUYON

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CUBITAL

Arteria Recurrente cubital. Arteria intersea comn. Rama dorsal del carpo. Rama palmar del carpo. Rama palmar profunda. Rama anastomotica con el

arco palmar profundo.

RAMA INTEROSEA COMN

Rama dorsal del carpo Rama palmar del carpo

Rama palmar profunda. Anastomosis con rama terminal de la arteria radial para formar el arco palmar profundo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Anastomosis de la

arteria Cubital con la rama palmar superficial de la arteria Radial.

ARTERIAS DIGITALES PALMARES COMUNES

Primera arteria digital

palmar comn: arteria digital palmar medial del menique.

comunes segunda, tercera y cuarta: arterias digitales palmares propias de los dedos.

Arterias digitales palmares

Quinta arteria digital palmar

comn anastomosis con arteria principal del pulgar.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Anastomosis de la

arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria cubital.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Ramas articulares 3 Ramas

perforantes
Atraviesan los 3 ltimos espacios interseos, anastomosis con arteria metacarpiana dorsal correspondiente.

ARCO PALMAR PROFUNDO

4 arterias metacarpianas palmares:
Primera o arteria principal del

pulgar.

Arterias digitales palmares medial

y lateral del pulgar. La arteria radial del ndice.

Arterias metacarpianas

palmares de los espacios 2,3,4 Anastomosis con las arterias digitales comunes correspondientes.

ARCO PALMAR PROFUNDO

Arterias digitales palmares propias las arterias del pulgar y la arteria radial del ndice nacen del arco palmar superficial o de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar. Todas las dems proceden de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.

PARED ARTERIAL Y VENOSA

EPIDEMIOLOGIA
Lesiones del miembro superior 40% del

trauma vascular periferico. 67% trauma penetrante.

40-55% arteria braquial.

6-23% arteria axilar.

4-36% arteria radial y ulnar.

EPIDEMIOLOGIA
Tasa de mortalidad baja, se relaciona con las

lesiones asociadas.

Tiempo critico 6 -8 hrs.

TEST DE ALLEN
Permeabilidad arteria radial, cubital. Positivo 7 seg. Dudoso 8-14 seg. Negativo > 15 seg.

 Tejido muscular, soporta isquemia 3 6 hrs.

Recupera funcin al restablecer aporte O2.

Tejido nervioso, muy sensible a la isquemia.

Dficit prolongado o irrecuperable en 3 hrs.

MECANISMOS DE LESIN
Contuso: fractura, dislocacion. Penetrante: arma blanca, arma de fuego. Iatrogenico: angiografia, cateterismo. Autoinducido.

CLASIFICACION
Segn localizacin: arterial, venoso,

combinado.
Segn tamao:
o Leve < 25% de la pared del vaso. o Moderada 25 -50%. o Grave > 50%.

CLASIFICACION
Segn el tipo de lesin:
o Laceracin. o Contusin. o Desgarro intimal. o Espasmo.

DIAGNOSTICO
Alto indice de sospecha. La presencia de pulsos no descarta la lesion,

30%. Tiempo de evolucin. Cantidad y caractersticas del sangrado. Presencia de Shock. Necesidad de lquidos para reanimacin.

 Herida entrada /

salida. Numero de lesiones. Localizacin. Tamao, profundidad, forma. Tipo de arma. Intervalo de tiempo.

SIGNOS
SIGNOS DUROS
Hemorragia pulstil Hematoma en expansin Soplo audible o frmito

SIGNOS BLANDOS
Dficit neurolgico Lesin prxima a un vaso

palpable Isquemia Shock hemorrgico no explicable por otra lesin

importante Antecedente de sangrado importante Hematoma no expansivo Asimetra en la presin sangunea de extremidades Shock o hipotension Puso palpable pero disminuido

LA REGLA DE LAS 6 P DE PRATT

Dolor (Pain) Palidez (Pallor) Frialdad (Poiquilotermia) Parlisis y postracin (Paralysis and

Postration) Ausencia de pulso (Pulselessness) Parestesias (Paresthesias)

ARTERIOGRAFIA
Gold Estndar Sitio exacto, flujo

colateral, permeabilidad distal.

Especificidad y

sensibilidad 97% y 90%.

ARTERIOGRAFIA
Paciente hemodinamicamente estable con

signos equivocos. Heridas secundarias a trauma cerrado. Heridas secundarias a proyectiles mltiples. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor. Sospecha de fistula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

ARTERIOGRAFIA
De Exclusin: descarta lesin arterial en

presencia de signos blandos.

De Caracterizacion: ya existe el diagnostico,

presencia de signos duros, til para localizar y definir la magnitud de la lesion.

MANEJO
Ligadura. Reparo arterial. Tiempo de oro: las primeras 6-8 horas.

MANEJO QUIRURGICO
Lavado quirrgico, preparar miembros superiores e

inferiores. Incisin amplia. Heparinizar, extraccin de cogulos con Fogarty. Disecar la arteria con suficiente amplitud. Resecar tejido no viable. Abrir vaso cuando se sospecha desgarro intimal y desbridar hasta pared normal. Recubrir el reparo con tejidos blandos sanos. Fasciotomias. Tratar de reparar la vena. Arteriografia final.

MANEJO QUIRURGICO
Rafia lateral: < 30%. Reparo lateral con parche venoso: previene la

estenosis.
Anastomosis termino terminal: tcnica mas

efectiva y mas utilizada.

Injertos vasculares: cuando la anastomosis

directa es imposible por excesiva tension.

 Ligadura de arteria

radial, 5% amputaciones.
Ligadura de arteria

cubital, 1.5% amputaciones.

Ligadura de ambas

40%.

SINDROME COMPARTIMENTAL
Conjunto de signos y sntomas secundarios al

aumento de presin en una celda fascial de un miembro, disminuyendo la presin de perfusin capilar.

CONTRACTURA DE VOLKMAN
Contractura isquemica de Volkman secuelas

morfologicas y funcionales de necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente.

 Presin normal < 10 mmHg Presin > 30 mmHg fasciotomia Lesiones tisulares irreversibles si se mantiene

por mas de 8 hrs.

FASCIOTOMIAS
ANTEBRAZO 3 compartimientos Fasciotomia dorsal recta. Fasciotomia volar curva.
Evita contractura por cicatrizacion.

Desde el lado medial en 1/3 proximal del

antebrazo Curva hacia el radio en el 1/3 medio Vuelve hacia el lado cubital en la mueca

FASCIOTOMIAS
MANO 4 compartimientos: central, tenar, hipotenar, interoseos. 5 incisiones: 2 dorsales, 1 tunel del carpo, 1 tenar y 1 hipotenar.

FASCIOTOMIAS
DEDOS Fasciotomia eje axial lateral o medial. Cubital dedo indice, medio, anular. Radial dedo meique y pulgar.

LESIONES NERVIOSAS DE LA MANO

HISTORIA
En la antigedad, no se reconoca diferencia

entre nervios y tendones.

A mediados del siglo II D.C. Galeno logra

diferenciar los nervios de los tendones.

Mediados del Siglo XIX: no se realiza reparo de

nervios por temor a provocar convulsiones.

I Guerra Mundial: La neurorrafia primaria se

vuelve una practica aceptada

HISTORIA
II Guerra Mundial: La tension en las

neurorrafias primarias conduce a la popularizacion de los injertos autologos de nervio.

1970s: Se demuestra que la tension en

las neurorrafias inhibe la regeneracion del nervio.

EPIDEMIOLOGIA
200,000 lesiones nerviosas por ao. 2.8% de la poblacin traumatizada

presenta al menos una lesin de un nervio perifrico.

Anatoma del Nervio Perifrico

Nervio Perifrico

Perineuro
Se considera la unidad mas pequea a ser

manipulada quirrgicamente.
Funciona como extensin de la barrera

hematoencefalica.
Proporciona resistencia y protege al nervio

contra las fuerzas de traccin.

Epineuro
Es la capa mas externa en el nervio y es

la que contiene el aporte sanguineo.

Se divide en epineuro interno y epineuro

externo.
El aporte sanguneo corre a travs del

epineuro y se divide hacia cada fascculo, proporciona capilares a cada tubo endoneural.

Clasificacin de Erlanger y Gasser

Fibras tipo A.
Alfa sensitivas y motoras gruesas. Beta receptores cutneos.
Gamma motores intrafusales.

Tipo B. Del dolor.

Tipo C. Autonmicas.

Fisiopatologa de la lesin nerviosa

Segmento Proximal: Inmediatamente

despus de la agresin presenta degeneracin Walleriana.

24 horas posterior al trauma se da el

crecimiento del axn en bsqueda del segmento distal.

Fisiopatologa de la lesin nerviosa

Segmento Distal: Se presenta la

degeneracin Walleriana en todo el segmento distal.

Degeneracin y fagocitosis de la mielina y

el remanente del axn.

La reinervacion motora es posible aun

aos despus de la lesin.

Neuropraxia

Grado mnimo clnicamente identificable de lesin nerviosa asociada a compresin aguda

Neuropraxia.
Neuropraxia parlisis fisiolgica, no hay

lesin anatmica de los cilindroejes ni de la vaina, nicamente fragmentacin localizada de la mielina; uncin interferida y se restablece totalmente a cabo de varias semanas.

Neuropraxia
Lesin aguda que interrumpe transmisin de

impulsos.

Dficit sensorial y motor. No hay atrofia. Histolgicamente no hay alteraciones. Alteraciones microvasculares causan

isquemia transitoria.

Recuperacin completa menos de 21 das.

Axonotmesis
Disrupcin de uno ms axones sin lesin del tejido estromal.

Axonotmesis
Axonotmesis o contusin nerviosa, los

axones estn interrumpidos pero la vaina de schwan esta respetada, el extremo perifrico degenera, pero la parlisis puede curar espontneamente por crecimiento del cilindroeje del cabo proximal.

Axonotmesis
El axoplasma y la membrana celular se

daan pero las clulas de schwann y el tejido conectivo estn intactos.

Histologicamente hay atrofia distal del

axoplasma y degeneracin proximal de 2-3 ndulos.

Dficit sensitivo y motor depende del nmero

de axones daados.

Neurotmesis
Grado mas

severo de dao nervioso de importancia clnica solo superado por la quemadura grado III o el aplastamiento extenso.

Neurotmesis
Seccin completa. Anulacin completa y claramente

identificable de habilidad motora y sensitiva.

No hay funcin.

Histologicamente atrofia de todos los

axones distales.

Neurotmesis
Los cilindroejes, sus vainas y el neurilema

estn interrumpidos.
No llega nunca a la curacin espontnea

por lo que siempre hay que intervenir quirrgicamente.

Clasificacion de Seddon
Seddon (1943) define 3 grados de lesiones nerviosas: Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis

Clasificacin de Sunderland

Clasificacin de la Lesin Nerviosa

Evaluacin Clnica de las Lesiones Nerviosas

Test sensitivo
Discriminacin de dos

puntos.

SENSITOMETRO DE MANNERFELT - ULRICH

TEST SENSITIVO

Test motor
Evaluacin muscular Tonicidad

Pinza, fuerza
Observacin de la masa muscular

TEST MOTOR

Estudios Electrofisiolgicos
Electromiografa.
La actividad elctrica del msculo es detectada por un electrodo, magnificada por un amplificador, monitorizada en un osciloscopio y grabada para su interpretacin.

Estudios Electrofisiolgicos
Velocidad de conduccin.
Se coloca un electrodo en un msculo inervado por la estructura en estudio y se aplica un estimulo proximal al trayecto del nervio, evocando la despolarizacin.

Se mide a varios niveles y se calcula la velocidad de conduccin

Manejo Quirurgico
Epineurorrafia. Perineurorrafia

Injerto Nervioso Autologo

 Sutura primaria: 5 das. Sutura diferida: 3 semanas.

MANEJO DE LA LESION

NEURORRAFIAS

NEURORRAFIA

TCNICAS DE SUTURA
Sutura Epineural

(epineural - perifrica).
Sutura Perifascicular

(epineural - intraneural).
Sutura Fascicular o

perineural.
Sutura Epiperineural.

TCNICAS DE SUTURA

Sutura Epineural

NEURORRAFIAS

INDICACIONES DE REPARO DIFERIDO

Abundante Contaminacin. Traumas por aplastamiento.

No disponibilidad de Tejidos de Cobertura.

Otros Traumas que pongan en riesgo la

vida del paciente.

Reparo inmediato

Inmediato o primario 8 a 12 horas. Ventajas. Retorno temprano de funcin. Mejor visualizacin funicular. Menor tensin

Desventajas
Debe seleccionarse cada caso. No hay ventaja sobre diferido temprano.

Dehiscencia potencial debido a necrosis.

Epineuro friable

Diferido de 2 - 6 semanas
Indicado si hay trauma severo o

contaminacin importante.
Ventajas. Hipertrofia del epineuro,

demarcacin del neuroma.

Desventajas
Retraccin despus de la reseccin

del neuroma.

Tensin en la lnea de sutura.

Resultado despus de 8 semanas

es pobre.

Identificacin de estructuras difcil. Cicatrizacin produce retraccin

adicional.

Exploracin Consciente
Exploracin bajo sedacin. Estimulacin conciente

Reparo bajo anestesia general.

Injerto Nervioso

Safeno externo Cutneo medial del brazo Rama superficial del radial Cutneo antebraquial lateral

PRONOSTICO Y REHABILITACION
Los factores mas importantes para valorar el pronostico son:
1. 2. 3. 4. 5.

Edad del Paciente. Nivel de la lesin. Naturaleza de la lesin. Retraso entre la lesin y reparacin. Causa de la lesin.

REHABILITACION

REHABILITACION

REHABILITACION

COMPLICACIONES
Falla para devolver la funcin

motora/sensitiva.
Formacin de Neuromas

PARALISIS DEL NERVIO RADIAL

Imposibilidad para extender los dedos largos

ni el pulgar. Perdida de extensin activa de la mueca.

PARALISIS DEL NERVIO MEDIANO

Parlisis baja: oponencia del pulgar,

msculos tenares intrnsecos.

Parlisis alta: todos los msculos del

compartimiento flexor, excepto el flexor ulnar del carpo y los flexores profundos del anular y meique.

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Parlisis motora proximal: paralisis de los

msculos extrinsecos e intrnsecos.

Parlisis motora distal: afectacin de los

msculos intrnsecos.

PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Parlisis sensitiva proximal: perdida sensitiva en

la cara palmar y dorsal del 1/3 medial de la mano y perdida sensitiva de la cara palmar y dorsal de todo el 5to dedo y la mitad cubital del cuarto.
Parlisis sensitiva distal: cara palmar del 1/3

medial de la palma, toda la cara palmar del meique y la mitad cubital del anular, y en la cara dorsal del meique y la parte cubital del anular distal a las articulaciones IFP. Conservacion de la rama cutnea dorsal.

CARACTERSTICAS CLINICAS DE LA PARALISIS DEL NERVIO CUBITAL

Mano estirada, deformidad en garra,

mano de bendicion. Flexin de 4to y 5to dedo.

Mano elevada, aplanamiento y desgaste de la

regin hipotenar, receptaculo medio palmar.

Adopta en conjunto la forma de un triangulo

issceles.

SIGNOS Y PRUEBAS
1867 Signo de Duchenne: deformidad en garra

de los dedos, hiperextensin de MF y flexin de IFP. 1851 Maniobra de Bouvier aplicacin de una fuerza dorsal sobre la falange proximal, enderezando las articulaciones distales y correccion temporal de la deformidad. Patognomonico. 1917 Signo de Andre Thomas aumento de la deformidad en garra ante el esfuerzo de extender los dedos con la flexin palmar de la mueca.

 1925 Signo de Pitres Testut incapacidad para

abducir el 3er dedo extendido cuando la mano esta en una superficie plana (2 y 3 interoseos dorsales). cruzar dorsalmente el dedo medio sobre el ndice y viceversa (1er interoseo palmar y 2do interoseo dorsal). articulacin MTF del pulgar durante la pinza en llave o agarre de objetos grandes (paralisis del aductor del pulgar).

1980 Prueba de cruce de dedos incapacidad para

1915 Signo de Jeanne hiperextensin de la

 1915 Signo de Froment flexin de la

articulacin IF del pulgar 80 - 90 (paralisis del 1er interoseo volar, 2do dorsal, aductor del pulgar).

 1916 Signo de Masse arco palmar aplanado

(paralisis del oponente del menique y descenso del arco de flexin de la MTCF del 5to).
1956 Signo de la O de Bunnell. 1961 Bowden y Napier.

Bibliografia
Hand Surgery Richard A. Berger Arnold-Peter

C. Weiss 1st Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins Nerve Lacerations: Repair of Acute Injuries, Robert A. WeberA. Lee Dellon
Plastic Surgery, Mc Carthy, Tomo VIII Cirugia de

La Mano Pt. I
Coiffman, Cirugia Plstica, Tomo de Mano II.