Anda di halaman 1dari 29

PERSALINAN PRETERM

Dr. Sarma N Lumbanraja, Sp.OG (K)

Tujuan
Definisi dan insiden
Etiologi Diagnosis

Penatalaksaan - Persalinan lama - pematangan paru/janin - Kapan dirujuk - Persalinan

Definisi
Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi 20 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

Masalah
intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

'Solusi
Diagnosa didasarkan pada kontraksi progresif dan pemeriksaan servik yang menunjukkan dilatasi dan penipisan

Diagnosis
Menetapkan usia gestasi Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus

Pemeriksaan servik serial bila beralasan


Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini

Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan , usahakan USG menentukan letak plasenta

Menentukan Taksiran partus


Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila : - hari pertama haid terakhir diketahui - siklus haid normal - siklus teratur antara 24 dan 35 hari - Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)

Menentukan TP bila USG tersedia


USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP Ketepatan taksiran USG menurun dengan meningkatnya usia kehamilan - 7 - 12 minggu GA 5 hari - 13 20 minggu GA 1 minggu - 21 - 30 minggu GA 2 minggu - > 30 minggu GA 3 minggu

Penentuan TP (taksiran partus)


Beritahu TP nya pada si ibu - Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu - Catat TP pada lembaran antenatal - catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta) Taksiran yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat

Insiden
Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru

Kepentingannya
Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal : - Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf - Pernafasan - Kebutaan dan ketulian

Penyebab
Idiopatik Perdarahan antepartum Ketuban pecah dini

Korioamnionitis Kehamilan kembar/polihidramnion Servik inkompeten dan anomali servik Penyakit pada ibu Kelainan fetus

Penatalaksaan persalinan preterm


Empat tujuan:
1. Dianosis dini persalinan preterm

2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin


3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Penataksanaan :menunda persalinan

Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat


tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:


Menunda kelahiran bila mungkin: - Berikan kortikosteroid dalam 48 jam - Rujukan ke rumah sakit - Optimalkan personel

Kontraindikasi tokolisis
Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya :
Preeklampsia korioamnionitis kematian janin dalam uterus

Kontraindikasi terhadap obat tokolisis

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya


Bolus cairan- uji klinik (n=48),tidak ada efek yang ditemukan Ethanol - Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo - ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol - perhatikan efek samping Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya


Magnesium sulfat - Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol - Tidak menunjukkan keuntungan

Tokolisis yang terbukti baik


-sympathomimetics (ritodrine) - Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat - tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
Inhibitor PG synthetase (indomethacin) - Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam - tidak ditemukan efek pada neonatus - trial kecil, hati hati dengan efek samping Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

Efek samping -mimetics


takikardi pada ibu dan janin sakit kepala dan kongesti hidung hiperglikemia/hipokalemia

hipotensi
edema paru - kehamilan ganda - intervensi lain - infeksi iskemik miokardium

Kontraindikasi -mimetik
Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama Perdarahan antepartum yang nyata Kontrol kondisi kesehatan yang jelek - diabetes mellitus tipe 1 - hipertiroid Kontraindikasi terhadap persalian yang lama - preeklampsia atau indikasi medis lain - korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus - Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

Minimalisasi komplikasi pada neonatus


Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm
Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru

Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti: - Perdarahan intra ventrikuler - Enterokolitis nekrotizing - hipertensi pulmonal persisiten - efek samping pernafasan lainnya

Meta analisa terhadap steroid antepartum


15 penelitian menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu) Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin masih bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Efek kortikosteroid pada neonatus


RDS IVH NEC Perinatal Infection
Neonatal Death

0.1
P. Crowley CCPC Review No. 02955

1 10 Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Kortikosteroid yang dianjurkan


betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
dexamethasone 6 mg iv/im 12jam ( 4 kali atau tiap 6 jam)

Hati-hati
Bila ada infeksi

Kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
usia kehamilan yang lebih muda usia kehamilan lanjut 22 - 24 mgg 34 - 36 mgg

terapi profilaktik

tergantung diagnosa dan faktor resiko


Awas pertumbuhan terhambat

pengulangan terapi

Anjuran
Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ? Pertimbangan Persalian preterm Ketuban pecah dini Hipertensi Diabetes Kehamilan ganda YES YES YES YES YES penyebab infeksi kegawatan type, kadar glukosa kegawatan edema paru

Pertumbuhan janin terhambat YES

Keputusan untuk merujuk


Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli Waktu perjalanan

Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin


Resiko persalinan dalam perjalanan - Paritas dan lama persalinan sebelumnya - Kondisi servik - Kontraksi - Respon terhadap tokolisis

Persiapan dalam merujuk


Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg Komunikasi - dengan pasien dan keluarga - dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor Penolong yang tepat

Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena


Nilai pasien segera sebelum dirujuk

Persalinan preterm
SC tidak dianjurkan pada prematuritas
rekomendasi untuk C/S pada sungsang <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik forsep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan Episiotomi rutin tidak dianjurkan

Kehadiran tenaga yang kompeten resusitasi neonatus

Kesimpulan
Diagnosis awal yang akurat
Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin Coba untuk menunda persalinan bila memungkinkan

Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus - terapi steroid antenatal - merujuk pasien - optimalkan sumber daya setempat bila tak memungkinkan untuk dirujuk