HGSJDD MEDICINA INTERNA DR.

JOSUE SAMAYOA

Condicin mdica resultado de una reduccin profunda y generalizada de la perfusin tisular efectiva que lleva a la disfuncin celular y fallo multiorgnico.

Hipoperfusin produce un desequilibrio entre el requerimiento y el aporte tanto de oxigeno como de sustratos por parte de los tejidos.
Produccin de mediadores de la inflamacin que acentan un estado de desequilibrio.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Signo mas comn es la hipotensin. Si no se restablece A TIEMPO, llevara a un dao irreversible. Ciertas formas de choque son resultado de una reduccin global de la perfusin sistmica (bajo gasto cardaco).

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Fundamental Clnica Concepts Critical Management Principles

Primero se afecta la Mitocondria.

Consumo de la mayor cantidad de O2.

> 95% de la energa proviene de la combustin aerbica de la mitocondria. Canarios en la mina de Carbn Va anaerobia lactato.
Fundamental Clinical Concepts Critical Management Principles

1. Presin Arterial/ Funcionamiento cardiaco: -Funcin cardiaca Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia Cardiaca -Retorno Venoso

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

2. Rendimiento Vascular -Distribucin del Gasto Cardiaco Sistemas reguladores Extrnsecos a. Sistema Nervioso Simptico b. Liberacin de Hormonas Suprarrenales. -Sistemas reguladores intrnsecos -Enfermedad Vascular anatmica -Agentes vasoactivos exgenos.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Funcin Microvascular Funcin pre y post capilar. Integridad del endotelio capilar Obstruccin Microvascular

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

3. Funcin Celular Liberacin de Oxigeno y su difusin Glbulos Rojos pH sanguneo Temperatura Pa O2 Generacin de energa/ utilizacin de substratos Ciclo de Krebs Fosforilacin Oxidativa
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Excelente mtodo fisiolgico y clnico para valorar la perfusin tisular. PA = Gasto Cardiaco X Resistencia Vasc. Perif. PAM PVC = GC x RVP Autoregulacin para mantener PAM entre 50 y 150 mmHg perfusin cerebral y cardiaca. Mecanismos de autorregulacin
MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

PRECHOQUE (caliente o compensado): Compensacin por mecanismos homeostaticos. 10% de Volumen. Taquicardia, Vasoconstriccin perifrica o leve aumento o disminucin de la PA. CHOQUE Fallan mecanismos compensadores 20-25% de volumen.
Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

Taquicardia, disnea, agitacin, diaforesis, acidosis metablica, oliguria, piel fra y hmeda.

DISFUNCIN DE ORGANOS: Dao irreversible de los rganos. Anuria o Falla renal. Agitacin, obnubilacin y coma. Muerte.

Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

HIPOTENSIN PAS < 90 mmHg o cada de la sistlica > 40mmHg. OLIGURIA CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL EXTREMIDADES FRIAS Y HUMEDAS ACIDOSIS METABOLICA Acido lctico

Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

HIPOVOLEMICO

Hemorrgico
Trauma
Gastrointestinal Retroperitoneal

Deplecin de Volumen (No hemorrgico)

Perdida externa de fluidos Deshidratacin -Diarrea Vmitos -Poliuria Redistribucin intersticial: Anafilaxis -Trauma

-Quemaduras

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

ETIOLOGA Trauma, postoperatorio Perdidas Gastrointestinales Perdidas renales

CAUSA

Sangrado Sangrado, Vmitos, Diarrea Diurticos, Diabetes Mellitus, Diabetes Inspida Piel Quemaduras, lesiones exudativas Respiratorio Broncorrea Tercer Espacio Pancreatitis, lesiones por aplastamiento Movilidad reducida, pacientes Reducido acceso a lquidos en cama
Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

Caracterstica la disminucin de la precarga ventricular que se traduce en disminucin de la presin diastlica ventricular y el volumen. Respuesta del paciente varia segn estado cardiopulmonar, la edad y el uso de frmacos. Respuesta del paciente a la hemorragia es variable en clnica. Gravedad del estado esta relacionado con la cantidad de perdida del volumen.

Estadios iniciales de Hemorragia:

Aumento del pulso. Aumento de Vasoconstriccin.

Estrechamiento de la presin del pulso.

Disminuye el llenado ventricular.

< Gasto Cardiaco = < PA. < flujo a rganos no esenciales Produccin y liberacin de acido lctico Acidemia.
Fundamental Clinical Concepts Critical Management Principles

Accin de los Buffer y del Bicarbonato mantienen el pH normal. Alteraciones en el dficit de base son el estadio final que indican el fallo de los mecanismos compensatorios. Activacin del eje hipotalmico-suprarrenal, con liberacin de hormonas de estrs que causan glucogenolisis, la lipolisis e hipokalemia leve.
Fundamental Clinical Concepts Critical Management Principles

Los pacientes tienen piel plida, fra y hmeda, taquicardia, disminucin del pulso venoso yugular, disminucin del gasto urinario, y alteracin del estado mental, mucosas secas. Prdida aguda del 10% taquicardia y aumento de la RVP con el mantenimiento de la presin arterial.

MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

Prdida de volumen de 20 a 25%

Mecanismos compensatorios fallan. Hipotensin leve o moderada Disminucin del gasto cardaco, RVP es marcadamente mayor. Inicia produccin lactato.

MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

Prdida del 40%

Hipotensin severa. Signos de shock. Gasto cardaco y la perfusin tisular se disminuye significativamente.

HIPOTENSIN Prueba de Till

> de 65 aos la sensibilidad es de un 14-40%.

MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

Tiempo de perdida de Volumen y comorbilidades del paciente. Si se mantiene durante 2 horas el estado se convierte en irreversible por la cantidad de dao tisular. Sntomas Gastrointestinales

Trauma penetrante o postoperatorio.

Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008. Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

Sodio urinario bajo. Osmolaridad urinaria elevada. Relacin Nitrgeno/Creatinina elevada (>20:1) Hemoglobina y Hematocrito. GSA
Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

Potencialmente mortal.

Causa y velocidad en abordaje y en evaluacin.

Objetivos importantes:

Necesidad de iniciar el tratamiento antes de choque causa un dao irreversible a los rganos. Necesidad de realizar una evaluacin diagnstica para determinar la causa del choque.

Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

SOSPECHA DEL CHOQUE Hipotensin Taquicardia Hipo perfusin perifrica Oliguria Encefalopata.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

DIAGNOSTICO INICIAL Historia clnica y examen fsico Laboratorios Hemograma Tiempo GSA Electrolitos Creatinina, BUN Glucosa y lactato EKG RX de trax.

PASOS INICIALES DEL MANEJO Ingreso a UCIA (HGSJDD EMA) Accesos venosos perifricos 1-2 Va Central Monitorizacin del trazo de EKG Oximetra de pulso Soporte Hemodinamico PAM >60mmHg. Fluido Terapia * Vasopresores para refractariedad a Lquidos *

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

Difcil predecir exactamente el dficit total de lquidos. Administracin de 1-2 litros de SSN rpidamente. Infusin rpida continua si PA persiste baja. Signos clnicos. Edema perifrico por hipoalbuminemia dilucional aguda y NO ES INDICADOR.

Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. 2011

Catter Venoso Central si no responde rpidamente con lquidos iniciales. Catter para medir Presin Capilar Pulmonar solo por sospecha de enfermedad cardiopulmonar.

RESUCITACIN RETRASADA CON FLUIDOS.

Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. 2011

Eleccin depende del fluido que se ha perdido. Iniciar con el liquido mas disponible ** Cristaloides vs Coloides

Igualmente eficaces Resultados similares en UCIA.

Cristaloides son mas baratos de coloides.

Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. 2011

Ventajas de coloides:

Expansin de volumen plasmtico mas rpido, pues se mantiene en el espacio intravascular. Menor riesgo de edema pulmonar.

Cristaloides: se requiere 3 veces el volumen perdido. Salino hipertnico indicado en resucitacin de traumas masivos.
Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. 2011

Signos de hipovolemia no considerables en pacientes en Tx: B-bloqueatnes o Vasodilatadores.

Objetivos de la fluido terapia:

PVC > 8cm H2O. PAM >60 EU: 0.5 ml /kg/hr.

MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

CRISTALOIDES:

-Dextrosa 2.5%, 5%, 10%. -Cloruro de Sodio al 0.45%, 0.9%, 3%, 5% y 7.5%. -Plasmalyte A -Lactato de Ringer.

COLOIDES: -Fraccin proteica del plasma. -Albumina 5 y 25%. -Almidones:

Hetastarch 6% Pentastarch 10% Dextran 40, 70.

-Productos Sanguneos:

Concentrado de GR. Crioprecipitados Plasma fresco congelado

MANUAL OF CRITICAL CARE. ACP. 2009

Estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego. UCI de Australia y de Nueva Zelanda. Publicado en New England en 2004. Total de 6997 pacientes

3497 Albumina 3500 Solucin Salina

En pacientes en UCIA el uso de albumina al 4% o de Solucin Salina Normal como fluido de resucitacin tiene similares resultados a los 28 das de sobrevida.

SSN se prefiere en tratamiento de deplecin de volumen no hemorrgica. SSN parece ser tan segura y tan eficaz como coloides y son mucho menos costosos. Soluciones hiperonctica almidn debe ser evitado, ya que aumentan el riesgo de lesin renal aguda y la mortalidad.

Hemorragia severa reanimacin con transfusin de Glbulos rojos. Grandes cantidades de Solucin Salina Isotnica puede desarrollar Acidosis Metablica Hipercloremica. Eficacia de terapia alkalina (Ej. Bicarbonato) es incierta.
Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate. 2011

GOALS EN CHOQUE

Soporte hemodinamico

Soporte de Oxigeno

Reversibilidad de disfuncin orgnica

PAM > 60 mmHg. PCWP = 15-18 mmHg. Indice Cardiaco > 2.2 L/min/m2 Preferiblemente > 4 en Choque sptico e hipovolemico. Hemoglobina > 10 g/dL. Saturacin arterial > 92% Oxigeno suplementario o Ventilacin Mecnica Disminuir lactato por debajo de 2.2 mM/L Mantenimiento de excreta urinaria Revertir encefalopata Mejora de la funcin renal, heptica.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. mayo Mayo Clnica, Internal Medicine Review. 2008.

Vasodilatacin.

Secundario a depresin severa de la RVP.

Regularmente el Gasto Cardiaco esta aumentado. Presin de la Pulmonar baja o normal.

Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

DISTRIBUTIVO

Sptico (bacterias, virus, hongos, ricketsias) Sndrome de shock toxico Anafilctico y anafilactoide Neurogenico (shock espinal) Endocrinolgico
Crisis Adrenal Tormenta tiroidea

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Depende de la causa. -Disnea -Disuria -Escalofros -Erupciones cutneas -Malestar general -Fotofobia -Taquicardia -Leucocitosis

-Tos productiva -Hematuria -Mialgias -Fatiga -Cefalea -Fiebre -Taquipnea -Alteracin mental.

Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. UpToDate. 2011

Interrupcin de la estimulacin vasomotora simptica. Posterior a trauma de la medula cervical, lesin cerebral, migracin craneal de la anestesia espinal.

First Expoosur, Internal Medicina: Hospital Medicine. 2007

Dilatacin arteriolar, venodilatacin. Extremidades calientes. TRATAMIENTO:

exceso de volumen Norepinefriana o fenilefrina.

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Procesos de estrs en que se produce una supresin suprarrenal. Enfermedad de Addison

Administracin crnica de Esteroides.

Traumas o sepsis. Insuficiencia suprarrenal idioptica, TB, metstasis, hemorragia bilateral y la amiloidosis.
First Expoosur, Internal Medicina: Hospital Medicine. 2007

Disminucin del Cortisol disminuye la actividad de las catecolaminas y de la angiotensina disminucin de la RVP.

Cortisol disminuye la actividad del FNT alfa que es Vasodilatador. Disminucin de la RVP, GC e Hipovolemia.

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Desencadenante:

Infeccin

-Ciruga

Tratamiento

Hidrocortisona

First Expoosur, Internal Medicina: Hospital Medicine. 2007

Hay una fuerza motriz ms poderosa que el vapor, la electricidad y la energa atmica: la voluntad
Albert Einstein