ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA

RESPIRATORIO
Geriatria

GENERALIDADES
El aparato respiratorio se encuentra expuesto de forma constante a contaminantes y agresores del medio ambiente; a pesar de la funcin de barrera que ejerce la va area superior, hay una alta predisposicin a presentar patologas transmisibles y ocupacionales. A medida que pasa el tiempo puede presentar grandes cambios a nivel estructural y funcional que hacen difcil la diferenciacin entre envejecimiento pulmonar normal y patolgico. El envejecimiento no slo afecta a las funciones fisiolgicas de los pulmones, tambin a la capacidad de defensa.

CARACTERSTICAS

Las principales caractersticas del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios anatmicos y estructurales a nivel de:

La distensibilidad de la pared torcica

Muchos de los cambios funcionales asociados con la edad estn relacionados con estos tres fenmenos.

Cambios estructurales
Hay

un aumento en el promedio de la distancia entre las paredes aumento de tamao de los espacios areos. Disminuye el numero de alveolos dilatacin en los bronquios y conductos alveolares. Los alveolos tienden a dilatarse y aplanarse. Aumento en el tamao de los ductos alveolares, reduccin en el rea de superficie y disminucin en la capacidad de difusin. Perdida del tejido de sosten de las vias aereas.

Cambios funcionales
Las vas areas y los tejidos de las vas respiratorias, incluido los alveolos pierden elasticidad disminucin en el retroceso elstico capacidad residual funcional. La pared torcica se vuelve rgida incrementa el trabajo respiratorio. Disminucin del riego sanguneo muscular. Alteraciones en la ventilacin y distribucin de los gases.

Cambios funcionales
Perdida de peso y volumen llenado parcial Disminucin de la capacidad pulmonar: las capacidad vital se reduce hasta un 35% a los 70 anos. Disminucin de la concentracin sangunea de O2. Las respuestas a hipoxia y a la hipercapnia disminuyen vulnerables a la reduccin de O2.

Cambios mecanismo de defensa

Disminucin:

Macrfagos alveolares. Inmunidad humoral: Dada por las inmunoglobulinas. 1er mecanismo de defensa del tracto respiratorio superior. Inmunidad celular: Dada por linfocitos T Y Macrfagos, Responden a procesos infecciosos. Ancianos Vs. Jvenes Neutrfilos (40% vs. 10%) Macrfagos (32% vs. 67%) Lo cual hace a los ancianos mas susceptibles a sufrir enfermedades pulmonares.

NEUMONIA

DEFINICIN

Proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar que afecta a estructuras de la via aerea distal (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e intersticio) producido por: infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos inmunolgicos.

EPIDEMIOLOGIA
Primera causa de mortalidad infecciosa en el anciano a 12 por 1.000 en sujetos mayores de 75 aos Complicacin mas frecuente en los que padecen epoc Los ancianos con insuficiencia cardiaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son mas susceptibles de contraer neumona neumococica.

FACTORES DE RIESGO
Alcoholis mo

Asma y EPOC FACTOR ES DE RIESGO

Desnutric in

>65 y <5 aos

Inmunosu presin

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Los microorganismos pueden llegar a los alveolos vas a areas profundas por 5 mecanismos:
Aspiracin del contenido bucofarngeo durante el sueo

Va aerosol

Va hematogena

Por contigidad

Inoculacin directa

PATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Difiere de las experimentadas por los pacientes jvenes Inicio insidioso Ausencia de sntomas respiratorios Fiebre baja o ausencia de esta hasta en 20 % de los casos tos y expectoracin pueden estar ausentes Deterioro del estado general Sndrome confusional agudo (desorientacin en tiempo, espacio y persona) y otras alteraciones del estado de conciencia que motivan frecuentes consultas al psiquiatra Empeoramiento de alguna enfermedad subyacente Anorexia

EXAMEN FISICO
Taquicardia Taquipnea (ms de 24 respiraciones/minuto) En el examen del trax se auscultan estertores crepitantes en la mayora de los casos y un tercio aproximadamente tienen un sndrome de condensacin.

DIAGNOSTICO
Clinica inespecifica necesario realizar radiografia de torax Toda sospecha clnica debe ser apoyada con una placa de trax y exmenes generales de laboratorio

Cuadro hemtico y qumica sangunea: evaluar el pronstico Pulso-oximetra y gases arteriales Gram y cultivo de esputo Hemocultivo

RX DE TORAX
Permite confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin, extensin. La apariencia radiogrfica en pacientes con NAC puede ser variada y mostrar: consolidacin, infiltrados intersticiales o cavitacin, o ambos derrame pleural, el cual es un signo de mal pronstico La resolucin radiolgica de la neumona es lenta en el paciente de edad avanzada. Aproximadamente en el 35% de los pacientes el infiltrado se resuelve a las 3 semanas y en el 84% a los 3 meses.

IDENTIFICACION AGENTE ETIOLOGICO

slo se consigue el diagnstico etiolgico en alrededor del 50% de los casos Gram y cultivo de esputo: Dificultad en la produccin de esputo y recoleccin de la muestra. Alto % de casos no se asla germen, debe haber mas de 25 leucos y menos de 10 celulas escamosas x campo. el hemocultivo(baja sensibilidad, pero con una excelente especificidad )y antgenos de S. pneumoniae y L. pneumophila en orina. las broncoscpicas (cepillado bacteriolgico y lavado broncoalveolar) solo en nac grave

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca congestivas Tuberculosis pulmonar

Calificacin

Mortalidad (%)

Recomendacin Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio

Confusin Urea: BUN mayor a 19 Respiracin: >30 rpm

0.7%

3.2%

Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio

13.0%

Presin sangunea (Blood pressure): sistlica menor a 90 mmHg o diastlica menor a 60 mmHg Edad mayor a 65 aos.

Riesgo intermedio, hospitalizacin de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisin estricta

17.0%

Neumona grave, considerar hospitalizacin

41.5%

Neumona severa, considerar hospitalizacin

57.0%

Neumona muy grave, considerar ingreso a UCI

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Medidas generales Hidratacin Oxigenacin Tratamiento de la comorbilidad

CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES PARA EL

Tratamiento antimicrobiano inicial

Grupo 1

CRB 65:0 Paciente ambulatorio o estancia < 4 das NO: Origen en instituciones asistenciales de largo plazo Derrame pleural S02 < 90 % Neumona aspirativa

I A: < 60 aos, NO EPOC, asma, tabaquismo, alcoholismo, DM I B: No entran en la categora anterior.

Grupo 2

CRB 65: 1 - 3 Pacientes hospitalizados en sala SMART COP < 3 NO criterios ASTmod para UCI

IIA: Sala general IIB: Tratamiento domiciliario

Grupo 3

CRB 65: 2-4 Paciente hospitalizado en UCI SMART COP > 3 Con criterios ATSmod

III A: Sin riesgo para pseudomona aeruginosa III B: Con riesgo para p. aeruginosa

EPOC

DEFINICIN
Enfermedad

caracterizada por limitacin persistente al flujo de aire, usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crnica de las vas areas y los pulmones a factores nocivos .

CAUSAS
Qumicos y polvos por exp. laboral

Tabaquismo

Polucin ambiente

EPOC
Factores durante infancia y gentica
Combustin de qumicos

Def. alfa 1antitripsina

FISIOPATOLOGA
Tabaco y partculas nocivas

Respuesta inflamatoria crnica anormal

Estrs oxidativo aumentado Mediadores inflamatorios

Aumento de clulas infl. CD8+ Aumento de proteasas de elastina

Reduccin calibre VA

Destruccin parnquima pulmonar = enfisema LIMITACIN FLUJO AIRE + DISMINUCIN DE TRANSFERENCIA GASES

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD GOLD

VALORACION DE LOS SINTOMAS

CUADRO CLNICO

Disnea

Tos crnica

Expectoracin crnica

Progresiva Empeora con el esfuerzo Persistente

Puede ser intermitente o improductiva

Cualquier cantidad de produccin de esputo

Tos productiva por al menos 3 meses por 2 aos consecutivos

EXAMEN FISICO
Trax en forma de tonel debido a la hiperinflacin. Reduccin de murmullo vesicular. Sonidos cardiacos distantes por enfisema y espiracin prolongada Sibilancias espiratorias.

DIAGNSTICO
Clnica

Factores de riesgo

Espirometra

Dx diferencial

ESPIROMETRA
Mide

la cantidad de aire que una persona puede exhalar y cunto tiempo toma para ello. Volumen/tiempo Mide:

CVF: capacidad vital forzada VEF 1: volumen espirado forzado en primer segundo VEF1/CVF: proporcin de CVF en primer segundo

VEF1 = <0,80 VEF1/CVF postb = <0,70

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Prueba

de marcha de 6 minutos. Rx de trax. TAC: Valoracin el grado enfisema. Gases arteriales: hipoxia e hipercapnia. Hemograma. Deteccin de alfa1antitripsina Electrolitos sricos. Electrocardiograma Ecocardiograma

DX DIFERENCIAL
ASMA Inicio en edad temprana Sntomas que varan durante el da y empeoran en la noche o maana Antecedentes atpicos Antecedente familiar Hallazgos en Rx trax Pruebas pulmonares patrn restrictivo Grandes cantidades de esputo Asociado a infecciones bacterianas Hallazgos TAC y Rx trax Zonas endmicas Hallazgos en Rx trax, confirmacin microbiolgica Edad temprana, no fumadores AP: AR y transplante pulmonar o MO reas hipodensas a la espiracin Descendientes asiticos, hombre, no fumadores, AP sinusitis crnica RX y TC: Ndulos centrolobulillares pequeos difusos, opacidades e hiperinsuflacin

ICC Bronquiectasias

TBC Bronquiolitis obliterante

Panbronquiolitis difusa

EVALUACIN DEL EPOC

Severidad flujo areo

Mmrc
Sntomas

Leve Moderada Severa Muy severa

< 2 x ao > 2 x ao

Comorbilidades
ECV Depresin Disf. Musculo-esq. Sx metablico Cncer de pulmn

Exacerbaciones

*EXACERBACION: un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente mas all de la variabilidad diaria, que obliga a un cambio de medicacin habitual .

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Broncodilatadores
El tratamiento inhalado es el de eleccin Reducen las exacerbaciones y hospitaizaciones Mejoran los sntomas y el estado de salud Tolerancia al ejercicio - Relajar el msculo liso de las vas respiratorias, proporcionando una mejora a largo plazo en los ndices del ujo espiratorio.

Agonistas 2 de accin corta: Salbutamol, Terbutalina.

Agonistas 2 de Accin Prolongada: Salmeterol y Formoterol Taquicardia sinusal, Hipopotasemia en caso de combinacin del tratamiento con diurticos tiazdicos.

Anticolinrgicos: Bromuro de tiotropio, ipatropio. Sntomas prostticos, Aumento inesperado de acontecimientos cardiovasculares con el consumo de bromuro de ipatropio.

Corticosteroides
Inhalados

Solo estn autorizados en pacientes con un FEV<50% del predicho y con >2 exacerbaciones al ao. Regularmente el tratamiento mejora la sintomatologa y calidad de vida. EL tratamiento con Corticoesteroides a largo plazo no mejor el FEV1 ni la mortalidad. En algunos pacientes el abandono del tratamiento puede provocar exacerbaciones. No se aconseja monoterapia continuada con corticosteroides inhalados.

Combinacin inhalada

Corticosteroides + antagonista beta2 de accin prolongada Es mas efectiva que el tratamiento con esos agentes por separado en la mejora de la funcin pulmonar y el estado de salud y en la reduccin de las exacerbaciones. Aumenta la probabilidad de neumona

Inhibidores de la fosfodiesterada IV
Roflumilast - En pacientes GOLD 3 y 4 con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y bronquitis crnica, reduce las exacerbaciones tratadas con corticosteroides orales.

Metilxantinas
Teofilina:
- Son menos efectivas y peor toleradas que los broncodilatadores inhalados de accin prolongada por lo que no se recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores inhalados. - Efecto broncodilatador modesto - Discreto beneficio sintomtico
Arritmias auriculares y ventriculares Convulsiones toniclonicas Cefalea ,insomnio, nauseas, acidez estomacal Interacciones con algunos medicamentos como digitalicos

Oxigeno
Administracin prolongada de oxigeno (>15 hora/dia) Px con PaO2 55-60mmHg o Sat O2 88% con o sin hipercapnia en 2 ocasiones durante 3 semanas. PaO2 entre 55-60mmHg o Sat O2 88% con hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de ICC

Soporte ventilatorio mecanico

Con la presin positiva en la va respiratoria se obtienen claros benficos tanto en la supervivencia como en el riesgo de ingreso hospitalario.

Tratamiento quirrgico
- Pacientes con enfisema de predominio en lbulo superior y baja tolerancia al ejercicio. - Un paciente con EPOC puede considerarse un candidato a trasplante cuando el FEV 1 est <25% del predicho y/o la PaCO2 es >55 mmHg

GRACIAS!!!!!!!!!!!