Tpico: presin retroesternal o pesadez (angina) que irradia hacia brazo izquierdo, cuello o mandbula, intermitente (normalmente varios

minutos) o persistente. Puede ir acompaada de diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope Atpico: dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico punzante, dolor con caractersticas pleurticas o disnea creciente:

Mas frecuente en:

> 75 aos Mujeres Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Demencia

Factores de riesgo cardiovascular: edad, tabaco, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes y antecedentes familiares a edades precoces

La ausencia de dolor torcico puede conducir a subestimar la enfermedad y a un tratamiento insuficiente

Los retos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a la existencia de enfermedades subyacentes, como defectos de conduccin intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda

El ECG de 12 derivaciones en reposo se debe realizar en los primeros 10 min Comparar con ECG previo cuando est disponible Repetir a las (3 h) 6-9 h y 24 h despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torcico o sntomas Un ECG normal no excluye la posibilidad de SCASEST:

La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R-V4R, respectivamente

Casi 2/3 de los episodios isqumicos en la fase de inestabilidad son clnicamente silentes y, por lo tanto, es poco probable que puedan ser detectados por un ECG convencional. Es necesaria la monitorizacin continua de 12 derivaciones del segmento ST

Troponinas ultrasensibles:
Una nica prueba negativa durante el primer

contacto con el paciente no es suficiente para descartar un SCASEST, ya que en muchos pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en las horas siguientes otra a las 3 horas, ya que alcanzan el pico en ese momento NO se trate de un SCASEST es cercana al 100%

Se recomienda realizar una determinacin basal y

Si ambas resultan negativas, la probabilidad de que

Oxigenoterapia:
Gafas nasales a 2-4 L/min
Mientras persista isquemia, IC o SatO2 < 92% Mantener al menos durante las primeras 6 h

cido acetilsaliclico (Adiro)

Dosis de carga:
< 75 aos: Tomador crnico 300 mg V.O. (idealmente masticado). Resto: 500 mg V.O.

75 aos: 300 mg V.O.

Si no es posible V.O.: Acetilsalicilato de lisina (Inyesprin amp 09 g) 450 mg (1/2 amp) I.V.

Dosis de mantenimiento: 100 mg/ da V.O. CI: Alergia, hemorragia activa, ulcus reciente Si CI AAS: Ticlopidina (Tiklid comp 250 mg): Dosis de carga de 250 mg/12 h seguido de 250 mg/24 h. Vigilancia hematolgica (aplasia medular)

Clopidogrel (Plavix)
Dosis de carga:
< 75 aos: 300 mg V.O. 75 aos: 75 mg V.O.

Dosis de mantenimiento: 75 mg/da V.O. Si coronariografa precoz (<6 h) sin alto riesgo hemorrgico: 600 mg V.O. CI si alta probabilidad de ciruga de revascularizacin coronaria y sta es factible de manera precoz

Prasugrel
Dosis de carga de 60 mg y de mantenimiento de 10 mg/da Alternativa al Clopidogrel en revascularizacin coronaria percutnea de manera inmediata o muy precoz, en pacientes con rbol coronario conocido, siempre que no presenten alto riesgo de sangrado Pacientes de alto riesgo isqumico con sospecha de que el SCA sea producido por trombosis de un stent previo o en pacientes con diabetes mellitus CI: Antecedentes isqumicos cerebrales (ACV, AIT), > 75 aos y < 60 kg

Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa (Abciximab, Tirofibn y Eptifibatide)

Pueden aadirse a la asociacin AAS + Clopidogrel en pacientes con SCASEST de alto riesgo trombtico que no tengan alto riesgo de sangrado en los que se vaya a realizar un cateterismo con vistas a una revascularizacin percutnea En general, no son frmacos para utilizar en Urgencias

Fondaparinux (Arixtra)
Dosis fija de 2,5 mg al da S.C. hasta la revascularizacin No induce trombocitopenia y con menor riesgo de sangrado que Enoxaparina Indicado en alto riesgo de sangrado: Ancianos, ClCr < 60 mL/min, anemia, bajo peso CI: ClCr < 30 mL/min, coronariografa precoz Si se usa Fondaparinux, para la realizacin de la coronariografa se recomienda utilizar HNF durante el procedimiento

Heparina
En pacientes con necesidad estricta de anticoagulacin por otros motivos (FA, prtesis mecnicas valvulares, etc.) es preferible utilizar Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/12 h S.C. En ClCr 30-60 mL/min: 075 mg/kg/12 h En ClCr 30 mL/min: 05 mg/kg/12 h o 1 mg/kg/24 h En ClCr <30 mL/min o alto riesgo hemorrgico, preferible HNF I.V. :
Bolo 60 U/kg, mx 4.000 U, seguido por infusin de 12 U/kg/hora, mx 1.000 U/h para mantener TTPA 1,5-2 veces el control

Nitroglicerina sublingual (Cafinitrina):

Si dolor torcico:
1 comp S.L. Puede repetirse cada 5-10 min hasta una mx de 3 comp

Nitroglicerina en perfusin (Solinitrina):

Si persiste el dolor y no hay hipotensin (PAS < 100 mm Hg):

Diluir 50 mg (1 amp) en 250 mL de SG al 5% a pasar a 10-15 mL/h Incrementar hasta 10 mL/h cada 10 min hasta desaparicin del dolor o aparicin de hipotensin CI: Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo, IAM con compromiso de ventrculo derecho

Cloruro mrfico:
Si el dolor no ha cedido, el paciente est agitado o presenta signos de IC:
Morfina (amp 10 mg/1 mL) 2-4 mg I.V.:
Diluir 1 amp al 1% en 9 mL de SF (1 mg/mL) y administrar 2-4 mL I.V.

Puede repetirse cada 10-15 min hasta controlar el dolor o la aparicin de efectos adversos (hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria) En caso de bradicardia:
Meperidina (Dolantina amp 100 mg/2 mL):
Diluir 1 amp en 8 mL de SF (10 mg/mL) y administrar 25 mL I.V. lento

Puede repetirse cada 5-10 min hasta controlar el dolor

Bloqueadores beta

Administrar a todos los pacientes si no tienen CI CI: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensin grave, IC aguda, EPOC, asma, o IAM por cocana Atenolol (Tenormin, comp 50 y 100 mg): 25-50 mg/12-24 h V.O. Propranolol (Sumial, comp 10 y 40 mg): 10-20 mg/6-8 h V.O.

Si FEVI < 50% o IC:

Bisoprolol: 25 mg-5 mg/12-24 h V.O.

Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente:

Atenolol 25-5 mg I.V. (a razn de1 mg/min) junto a la NTG I.V.
Puede repetirse a los 15-20 min y continuar con 25 mg/12 h V.O.

Estatinas
Es recomendable usar estatinas en todos los

pacientes

En general, se iniciar con dosis altas:

Atorvastatina 80 mg/da

Tratamiento menos agresivo (Simvastatina 40

mg/da o dosis ms bajas de Atorvastatina):

Pacientes con intolerancia previa Enfermedad heptica o muscular Niveles previos bajos de colesterol

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II

Se deben utilizar IECA en todo paciente con FEVI < 40%, IC, DM e HTA Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta si PA es baja o existe labilidad tensional:
Captopril (Capoten comp 125, 25, 50 y 100 mg): 625-125 mg/8 h

IECA de vida media larga en pacientes con PA alta o que ya tomaban previamente IECA:
Lisinopril 5-40 mg/12-24 h Ramipril 125-20 mg/12-24 h

Se puede considerar el uso de IECA en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas Si intolerancia a IECA : ARA II

CI: Hipotensin, hiperpotasemia, deterioro grave de funcin renal

Antagonistas del calcio

Tratamiento de primera eleccin en pacientes con sospecha de angor vasoespstico:

Diltiacem: (Masdil comp 60 mg): 60-120 mg/8 h Verapamil: (Manidon comp 80 mg): 80-120 mg/8 h Nifedipino: (Adalat cps 10 mg): 10-20 mg/8 h Amlodipino (Norvas, Astudal comp 5 y 10 mg): 5-10 mg/24 h

CI Si FEVI < 40% y/o IC

Proteccin gstrica

Se recomienda un protector gstrico a todos los pacientes con SCA dada la situacin de estrs y la potencia de los tratamientos antitrombticos En pacientes tratados con Clopidogrel:
Si bajo riesgo de ulcus pptico/sangrado gastroduodenal: Ranitidina Si alto riesgo: Pantoprazol

En pacientes no tratados con Clopidogrel se recomienda Omeprazol

Se recomienda la realizacin de una coronariografa a todo paciente que ingrese con SCASEST de riesgo alto o intermedio que sea considerado candidato a una revascularizacin coronaria El tiempo de realizacin de la coronariografa y revascularizacin se har de acuerdo con la estratificacin precoz de riesgo

Debe considerarse la realizacin de un cateterismo emergente en pacientes con angina refractaria a un tratamiento mdico o con presencia de situaciones clnicas de riesgo vital (shock, inestabilidad hemodinmica o clnica grave, arritmias ventriculares sostenidas, etc.)