CONSENSO DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

Dr. EYFI ROCA GIRON HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

CHOQUE SEPTICO

Sepsis- choque sptico : Volumen intravascular deficiente Mala distribucin del volumen intravascular Disfuncin miocrdica Desordenes metablicos a nivel tisular

Continuacin

Los organismos invasores pueden tener efectos benficos o provocar colapso circulatorio Incidencia: mayor en neonatos 5.2/1000 habitantes, nios de 5-14 aos 0.2 /1000 habitantes. Mortalidad: 10.3% general

CRITERIOS DE DISFUNCION ORGNICA

Disfuncin cardiovascular
A pesar de la administracin de fludos IV isotnicos > 40ml/kg en 1 hora. Hipotensin menor del 5 percentil para la edad PAS < de 2DS por debajo de lo normal para la edad. Necesidad de droga vasoactiva para mantener PA en rango normal (dopamina, dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis) dos de los siguientes criterios: 1.Acidosis metablica no explicable con un EB de 5 mEq/L
2. Lactato arterial aumentado 2 veces por encima del lmite normal 3. Oliguria, gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/h 4. Llenado capilar prolongado > de 5 segs. 5. Diferencia entre la temperatura corporal central y perifrica > de 3 C

Continuacin

Choque sptico compensado: RVP disminuida, GC aumentado, taquicardia, extremidades calientes y GU adecuado (P/A normal). Choque sptico descompensado: deplecin del volumen intravascular, depresin miocrdica (nio fro, deprimido, anrico, dificultad respiratoria, RVP aumentadas, GC disminuido.

DEFINICIONES
SIRS
Presencia de por lo menos dos de los siguientes 4 criterios uno de los cuales debe ser T anormal de la cuenta de la cuenta de leucocitos: T central < 36 > 38 C Taquicardia FC arriba de 2 DS para la edad 0.5 a 4 horas, FC sin ninguna explicacin, bradicardia < al 10 percentil para la edad en ausencia de ningn estmulo FC baja por ms de 0.5 horas FR por arriba de 2DS por encima de lo normal para la edad VM por un proceso agudo no relacionada con una enfermedad neuromuscular de fondo anestesia general Cuenta elevada disminuida de leucocitos mayor del 10% de neutrfilos inmaduros

Continuacin
INFECCIN
SEPSIS
Sospechada o probada (cultivo, tincin RCP) que es causado por cualquier agente patgeno, un sndrome clnico asociado con un alta probabilidad de infeccin.
SIRS en presencia de como resultado de una infeccin probada o sospechada

SEPSIS SEVERA
CHOQUE SEPTICO

Sepsis asociada a uno de los siguientes: disfuncin cardiovascular SDRA 2 mas disfunciones de otros rganos

Sepsis y disfuncin cardiovascular

FISIOPATOLOGIA

Choque hipovolmico Choque distributivo Choque cardiognico Mediadores inmunolgicos: histamina, pptido intestinal vasoactivo, activacin de cascada de la coagulacin, fibrolisinas, bradicininas, xido ntrico e eicosanoides

Continuacin
RESPIRATORIA
Pao2/FiO2

< de 300 en ausencia de cardiopata congnita neumopata preexistente PaCO2 > 65 Torr 20mm por encima de la PaCO2 basal Necesidad probada > del 50% del FiO2 para mantener una saturacin > del 92%, Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva Escala de Glasgow < = a 11 puntos Cambio agudo en el estado mental con una disminucin en la escala = > de 3 puntos de lo basal normal

NEUROLGICO

Continuacin

HEMATOLGICO RENAL HEPTICO

Plaquetas

< de 80,000 una disminucin del 50% del conteo de plaquetas del mayor valor obtenido en los ltimos 3 das (para pacientes crnicos, hemato/oncolgicos) INR > 2 Creatinina srica = > 2 veces el lmite ms alto para la edad 2 veces la creatinina basal

BBSS T: > 4 mgs/dl (no aplicable para RN) ALT 2 veces mayor al lmite normal para la edad.

FACTORES PREDISPONENTES

Inmunodeficiencias Infecciones Anomalas congnitas Quemaduras extensas Traumatismos mltiples Pacientes UTIP

MEDIADORES DE INFLAMACIN
FNT alfa IL 1 B
* Efecto inflamatorio adhesin del leucocito clula endotelial modulacin de una superficie vascular pro coagulante e induccin de la forma inducible de la sintetasa de xido ntrico. * Consiste en dos agonistas alfa y beta y un antagonista la protena antagonista del receptor IL 1. La IL B media los efectos sistmicos atribuidos a la liberacin de IL 1 en la sepsis.

TRATAMIENTO

Acceso intravascular Oxgeno y soporte ventilatorio (>40ml/Kg. de volumen deben VM) Fludos IV (cristaloides hasta 100ml/Kg. en 1 hora) Inotrpicos y vasopresores Terapia vasodilatadora

Continuacin

Reemplazo de hidrocortisona y hormonas tiroideas Protena C y protena C activada Factor estimulador de colonia de macrfagos-granulocitos Profilaxis para TVP Profilaxis para lceras de estrs Terapia de reemplazo renal

Continuacin

Control de glicemia y calcio Sedacin y analgesia Productos sanguneos Inmunoglobulinas ECMO

DROGAS
FARMACO Y DOSIS ADRENALINA 0.05 1 mcg/kg/min DOBUTAMINA 1-20 mcg/kg/min DOPAMINA 120mcg/kg/min ACCION Inotrpico a dosis bajas con activador beta. Vasoconstrictor inotrpico a dosis altas Inotrpico positivo y vasodilatador
2-5

INDICACIONES Situaciones de alto gasto cardaco Bajo gasto cardaco

leve 5-10 inotrpico >10 vasoconstrictor

vasodilatador e inotrpico

Bajo gasto cardaco con resistencia vasculares perifricas disminuidas Bajo GC y RVP aumentadas

MILRINONA 0.5-1 mcg/kg/min

Inotrpico dbil y vasodilatador perifrico y pulmonar

Continuacin

FARMACO Y DOSIS NITROGLICERINA 0.5 -20 mcg/kg/min

ACCION Vasodilatador venoso, perifrico y pulmonar

INDICACONES Resistencia vasculares aumentadas siempre asociado a inotrpicos

NITROPRUSIATO DE SODIO 0.05-8 mcg/kg/min

Vasodilatador perifrico pulmonar

Igual a nitroglicerina

Manejo de choque sptico guas de Carcillo

Primeros 5 minutos *Reconozca la alteracin del sensorio y la perfusin *Mantenga la va area y establezca acceso segn las recomendaciones del AVAP

5-10 15 minutos * Infunda bolos de 20cc/kg de cristaloide isotnico o coloide hasta 60cc/kg y mas *Corrija hipoglucemia e hipocalcemia

Responde a lquidos?

Si

No

*Observe en UCIP

Choque refractario a lquidos * Establezca acceso venoso central, inicie tratamiento con dopamina/dobutamina y establezca monitorizacin arterial

Choque resistente a lquidos-dopamina dobutamina *Ajuste la Epinefrina para el choque hipodinmico *Norepinefrina para el choque hiperdinamico

*Choque resistente a catecolaminas

Hay riesgo de insuficiencia suprarrenal?

Si

No

Administre Hidrocortisona

No administre Hidrocortisona

Paciente inestable

*PA normal
Choque hipodinmicos Sat. VCS < 70%

*PA baja

*PA baja

Choque hipodinmico Sat. VCS< 70%

Choque hiperdinamico

Aada Vasodilatador inhibidores de la FDE III con sobrecarga de volumen

Ajuste el volumen y la epinefrina

Ajuste el volumen y la norepinefrina Dosis baja de VSP?

*Choque persistente
Resistente a catecolaminas Coloque catter en la Arteria Pulmonar y administre tratamiento con lquidos, inotropicos, vasopresores vasodilatadores y hormonas para alcanzar PAM-PVC normales e IC 3.3 y < 6 l/min./mt2

*Choque refractario Considerar ECMO

GRACIAS

GRACIAS