INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y LESIONES

(ACR)

Poltica y Principios de SSPA en PEMEX

Principios Poltica
Petrleos Mexicanos es una empresa eficiente y competitiva, que se distingue por el esfuerzo y el compromiso de sus trabajadores con la Seguridad, la Salud y la Proteccin Ambiental La Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental son valores con igual prioridad que la produccin, el transporte, las ventas, la calidad y los costos Todos los incidentes y lesiones se pueden prevenir La Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental son responsabilidad de todos y condicin de empleo En Petrleos Mexicanos, nos comprometemos a continuar con la proteccin y el mejoramiento del medio ambiente en beneficio de la comunidad Los trabajadores petroleros estamos convencidos de que la Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental son en beneficio propio y nos motivan a participar en este esfuerzo

EXPLORACIN Y PRODUCCIN

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Anlisis e Investigacin de Incidentes y Accidentes

EMPRESA SEGURA, EFICIENTE Y COMPETITIVA

Objetivo
Es presentar el Proceso para el Anlisis y la Investigacin de Incidentes y la Metodologa del Anlisis de Causa Raz que permita llevar a cabo las investigaciones de los incidentes ocurridos, y se encuentren las causas que los originaron (causas raz) y establezcan acciones que eviten su repeticin.

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Introduccin

Trabajo primordial de un Gerente o Supervisor

Mantener una operacin continua y libre de toda interrupcin

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Introduccin
Un accidente o incidente es cualquier evento que interrumpe las operaciones. El 96 % de los accidentes o incidentes tienen su origen en las acciones de las personas

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Introduccin

4 % Otras Causas

96 % Actos Inseguros

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Tipos de Incidentes
DAOS
INC

S NE IO ES L

DIO EN

EXPLOSIN

RM E NF E

AD ED

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EM

ACCIONES DE LAS PERSONAS 96%

AM E

FUG A

IS I

D R ER

Principios Bsicos Todos los Incidentes y lesiones se pueden prevenir.

Todos los incidentes y lesiones deben ser reportados inmediatamente.

Incidentes con lesin. Incidentes potenciales

Una investigacin efectiva de todos los incidentes permitir evitar su repeticin.

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Antecedentes Histricos

Si no se conocen las causas de los fenmenos, las cosas se manifiestan obscuras y discutibles, pero todo se aclara cuando las cosas se hacen evidentes
Luis Pasteur.

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Para qu investigar un incidente

Evitar su repeticin
Encontrar las causas reales que lo ocasionaron

Tomar acciones correctivas y preventivas

Comunicar experiencias. Que no vuelva a repetirse

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Beneficios de investigar
Contribuir a la mejora continua del negocio Identificar e implementar acciones pera prevenir recurrencia Promover una atmsfera de apertura pues mejora la comunicacin y entendimiento del incidente

Encontrar las causas raz que los ocasionaron.

Establecer acciones correctivas y preventivas, que permitan controlar o evitar los riesgos en las operaciones.

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Beneficios de la aplicacin

El ms Importante!!!

Aprender a evitar incidentes similares en nuestras reas u otros Centros de Trabajo

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Razones para no reportar los incidentes

Temor a medidas disciplinarias o castigos. Preocupacin a perder el rcord personal, departamental y/o del Centro de Trabajo.

Presin de los compaeros.

Temor a reportar los daos fsicos y materiales. Temor a evidenciar las fallas de la organizacin.

No se entiende la importancia de reportar.

Mal uso de la informacin encontrada. Incumplimiento de las recomendaciones anteriores.

Otros mas.

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Incidentes de operacin
Bloqueo o taponamiento de una tubera de proceso. Deformacin de tuberas o equipo. Prdida de control de la operacin. Incremento o disminucin de presin . Falla de dispositivos de seguridad. Cada de personal de nivel mayor a 1.50 mts. Cambio de las especificaciones de las materias primas de los procesos. Equipo o tuberas fuera de especificaciones. Deformacin de soportes de equipo y tubera.

I N C I D E N T E S

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Accidentes de operacin
Lesiones: cortaduras, torceduras, quemaduras, inhalacin de qumicos, muertes, etc.
Fuga o derrame de materiales peligrosos. Emisin de sustancias qumicas fuera de los parmetros establecidos. Relevo de recipientes sujetos a presin que almacenan materiales peligrosos. Dao a dispositivos de seguridad. Incendio o Explosin.
A C C I D E N T E S

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Factores directos
Uso de herramienta daada o inadecuada o incorrectamente.

Falta de equipo de proteccin personal.

Violacin a reglas de seguridad. Violar normas y procedimientos.
ACTOS

Falta de alumbrado.
Dispositivos de seguridad daados. Equipos de seguridad sin inspeccionar. Tuberas sin soportar. Zanjas sin barricar. Fugas en vlvulas, bridas o estoperos.
CONDICIONES INSEGURAS

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Factores secundarios
FACTORES PERSONALES

FACTORES

No sabe.

PERSONALES

No puede.
No quiere.
TRABAJO

INSTALACIONES

CULTURA

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Factores secundarios
FACTOR TRABAJO

Falta de procedimientos.
Falta de supervisin. Falta de medicin del desempeo.

FACTORES
PERSONALES

TRABAJO

INSTALACIONES

CULTURA

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Factores secundarios
FACTOR INSTALACIONES

Equipo inadecuado.
Equipo daado. Mantenimiento inadecuado. Falta de dispositivos de seguridad.

FACTORES

PERSONALES

TRABAJO

INSTALACIONES

CULTURA

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Factores secundarios

CULTURA

Resistencia al cambio. Comportamiento y hbitos tradicionales.

FACTORES
PERSONALES TRABAJO

INSTALACIONES

CULTURA

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Planeacin Todos los centros de trabajo debern tener un procedimiento de investigacin y entrenamiento antes de iniciar el proceso.

Una buena planeacin Permite una rpida implantacin del proceso, incluyendo entrevistas y preservacin del lugar del incidente

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Acciones preliminares a la investigacin

Preparar Informe preliminar para la direccin o Gerencia Reportar

Controlar la situacin

Tomar acciones que neutralicen el efecto de la prdida

Aislar y proteger informacin

Comunicacin inmediata de la ocurrencia Comunicar

Preservar evidencias
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Proceso de investigacin

Para que incidentes y accidentes ocurridos no vuelvan a presentarse, debern encontrarse las causas raz que los originaron y desarrollarse medidas que eviten que esas causas se presenten nuevamente.

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Proceso de investigacin Enmarca las siguientes fases:

1.- Seleccin del equipo investigador.

2.- Recoleccin de la Informacin.

3.- Determinacin de los hechos 4.- Determinacin de las causas

5.- Recomendaciones y acciones preventivas

6.- Hallazgos y documentacin 7.- Comunicacin

8.- Seguimiento

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Proceso de investigacin DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAZ

Aun cuando las causas parezcan obvias, el equipo de investigacin debe seguir un anlisis de manera formal para evitar conclusiones prematuras.

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Proceso de investigacin DETERMINACIN DE LAS CAUSAS RAZ Una investigacin completa identifica:
Sistemas de administracin u operacin subyacentes que necesitan ser reforzados, as como aspectos humanos y de equipo. Nota: La investigacin debe considerarse como una oportunidad para hacer mejoras.

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Etapas de la investigacin
INICIO
REACCIONAR EN FORMA POSITIVA FORMAR EQUIPO DE INVESTIGACIN REUNIR INFORMACIN

DETERMINAR HECHOS

NO
ENCONTRAR CAUSAS RAZ ANALIZAR CAUSAS POSIBLES TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS NO Seguimiento EMITIR REPORTE CON RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN Y CONCLUSIONES

SI

EMITIR RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES CUMPLIDAS SI

F I N

CIERRE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

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Lnea de mando
PORQU LA LNEA DE MANDO DEBE INVESTIGAR
Es la responsable directa del personal, de las reas y de los equipos de proceso. Conoce a sus trabajadores y las condiciones del trabajo. Sabe cmo y dnde obtener la informacin. Es la responsable de ejecutar e implantar las acciones necesarias. Le beneficia realizar la investigacin: Demuestra su liderazgo y su compromiso. Demuestra el inters por su personal. Identifica problemas y reas de oportunidad. Demuestra su involucramiento y control convocando a formar un Comit de Investigacin.

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Herramientas para la investigacin

Procedimiento para la Investigacin de incidentes. Metodologa de Anlisis de Causa Raz. Normas de Seguridad aplicables.

Procedimientos aplicables a la operacin.

Formatos del reporte. Cmara (Fotogrfica o de vdeo).

Antecedentes del personal y la operacin.

Reportes de Incidentes similares anteriores. Reportes y grficas del proceso.

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Anlisis de Causa Raz

TODO LO QUE USTED NECESITA SABER PARA MEJORAR SU ACTITUD EST CONTENIDO DENTRO DE SUS FALLAS! T O D O!

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Falla Espordica
Es un repentino cambio negativo en las condiciones actuales, que requiere una solucin de prioridad que la restaure.
Los problemas espordicos son dramticos y requieren atencin inmediata.

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Falla Espordica
ACTITUD ANTE FALLA ESPORDICA:

No esperaba que pasara esto Es una emergencia! Necesitamos solucionarlo

inmediatamente!
Necesitamos llevarlo a la

condicin que estaba antes de fallar

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Falla Crnica Es una situacin adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere solucin a travs de un cambio. Los problemas crnicos no son dramticos pues han estado sucediendo a lo largo de mucho tiempo y se est acostumbrado a ellos.

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Falla Crnica
ACTITUD ANTE FALLA CRNICA:

No me sorprende! Ha estado sucediendo desde que lo compramos. Podemos aguantar hasta el siguiente paro.

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Solucin Tradicional de Problemas El enfoque tradicional ataca a los sntomas del problema.

SOLUCIN TRADICIONAL

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Solucin Usando Mtodo ACR

El Anlisis de Causa Raz llega a la raz del problema. El Anlisis de Causa Raz mejora su puntera y lo acerca a las soluciones, ms que el disparar adivinando.

ACR

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Anlisis de Causa Raz

Es un mtodo sistemtico que permite identificar y eliminar las causas de los incidentes / fallas que impiden a una organizacin alcanzar sus metas.
Nos ayuda a identificar y tomar medidas correctivas para eliminar incidentes / fallas del equipo, humanas y sistemas.

Elementos clave:
Capacidad de anlisis, ndice de medicin, auditorias y seguimiento.

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Preparacin

La Linea de Mando deber:

Utilizar consistentemente el rbol de los Porqu.

Solicitar reportes sobre el progreso de investigaciones de incidentes / fallas.

Implantar un sistema para el Cumplimiento de las Recomendaciones de ACRs. Reconocer los logros de equipos de ACR.

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Categoras de las Causas Raz

Fsicas (Componente / Equipo) Acciones Humanas

Sistema

(Procedimientos / Cultura /

Comunicacin / Entrenamiento / Documentacin).

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Construccin del rbol

EXPLOSIN FUEGO EN ESTACIN DE COMPRESIN
Sensores detectan / alarman alta explosividad. Operador en campo escucha ruido en estacin de compresin. Compresora CIB est en reparacin

5
Abri una vlvula de relevo

1
Fuga de gas en tubera

Fuga de Gas en Compresor

5
Piezas daadas tapa 1er. Paso fracturado

Y O

5
Falla en sello empaque

Algunas tuercas flojas

Empaque roto en descarga tapa 2o. paso O Empaque roto en descarga tapa 2o. paso Material inadecuado Exceso presin

Mal colocado

Causa Fsica NTESE QUE EL PROCESO DEBER CONTINUAR HASTA HABER EXPLICADO TODAS LAS OBSERVACIONES

Error Humano

Coloc doble empaque

No est entrenado

No se tiene procedimiento

No se sigui Manual del Fabricante Falta Disciplina Operativa

Causa Raz del Sistema

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Procedimiento para realizar un ACR

Paso 1:Defina el evento a investigar. Paso 2: Liste las observaciones (Hechos: qu fue visto u odo). Paso 3:Seleccione una observacin para darle seguimiento primero, basado en su probabilidad de explicar la falla. (Sin embargo, todas las observaciones debern quedar explicadas). Paso 4:Elabore hiptesis de las causas de la observacin, preguntando porqu? o cmo pudo pasar?. Establezca la relacin causa-efecto para cada una de las hiptesis.

Paso 5:Verifique las hiptesis como verdaderas o no. Disee los experimentos o pruebas en trminos medibles. Asigne las tareas de verificacin en campo. Determine qu hiptesis son ciertas.
Paso 6:Contine este proceso de generacin, verificacin y prioritizacin de hiptesis. En caso que alguna de las evidencias que estn cerca del cuadro de incidente o falla quede explicada, baje el cuadro correspondiente al nivel donde se explica. Paso 7:Pare cuando encuentre las causas raz tanto fsicas, como humanas y de sistemas. Explique todas las ramas del rbol.

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Regresar al paso 3 y desarrollar cada observacin

Reflexiones
Cada vez que ocurra un incidente, no se olvide de reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder sacar provecho de esta circunstancia. A travs de la metodologa de los Anlisis Causa Raz, podemos asegurarnos de que el mismo incidente no se vuelva a repetir.

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Contencin/ Investigacin de Incidentes y Lesiones (ACR)

Formar equipos multidisciplinarios para la investigacin de los incidentes y accidentes. Asegurar que todos los incidentes y accidentes se reporten e investiguen en tiempo y forma de acuerdo a lo establecido por el procedimiento institucional de PEMEX. Se mantenga un seguimiento estricto al cumplimiento de las recomendaciones de incidentes y accidentes. Se realicen investigaciones usando la herramienta de ACR. Mantener la Base de Datos de los incidentes y accidentes actualizada y disponible para toda la organizacin. Contar con personal capacitado en el procedimiento y en la tcnica de ACR, asegurando que exista personal de cada una de las reas operativas (sectores, talleres, seguridad y rehabilitaciones y modificaciones como mnimo).

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