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El tratamiento de los traumatismos es angustioso tanto para el nio como para sus padres sin embargo son uno

de los motivos mas frecuentes para que acudan al odontopediatra. Es importante tranquilizar inicialmente al nio y a los padres.

Las lesiones traumticas siempre deben tratarse con carcter de urgencia; por ello, el tratamiento debe ser inmediato. Toda teraputica racional depende de la capacidad del profesional para formular un diagnstico correcto. Una historia clnica y una exploracin minuciosa conducir al diagnstico adecuado.

La mayoria de las lesiones se deben a caidas o accidentes en el juego.


FRECUENCIA: 30 % sufre traumatismos en denticion primaria. 22% de los nios hasta 14 aos sufre traumatismos en la denticin permanente. PROPORCION: Nios 2

Nias 1

ETIOLOGIA DE TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES INFANTILES

1.-LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA. INFRACCIN: fractura incompleta. Corresponde a una fisura del esmalte. Por tanto no hay prdida de sustancia dentaria.

FRACTURA DE CORONA: Puede ser no complicada cuando afecta al esmalte o a la dentina pero sin afectar a la pulpa; complicada cuando tenemos afectacin pulpar.

FRACTURA CORONO-RADICULAR: no complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento de la raz pero sin afectar a la pulpa; o complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento pero con afectacin pulpar.

FRACTURA RADICULAR: afecta a cemento, dentina y pulpa.

2.- LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES CONCUSIN: lesin de las estructuras de soporte, sin movilidad ni desplazamiento del diente, pero si el ligamento periodontal est inflamado, existir dolor a la percusin del diente (al golpearlo).

SUBLUXACIN: Lesin al diente el cual

presenta movilidad anormal, dolor al tacto y puede presentar sangrado alrededor de la enca que lo soporta.

LUXACIN INTRUSIVA: dislocacin central, desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesin cursa acompaada de conminicin o fractura de la pared alveolar.

LUXACIN EXTRUSIVA: desplazamiento parcial de un diente en su alvolo.

LUXACIN LATERAL: desplazamiento del diente en una direccin lateral, suele existir fractura del alvolo.

AVULSIN: salida del diente fuera del alvolo

3.- LESIONES DE LA ENCA O LA MUCOSA ORAL LACERACIN: es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser un objeto agudo o punzante.

CONTUSIN: se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento. El origen traumtico suele ser con un objeto romo. ABRASIN: herida superficial por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y spera.

4.-LESIONES DEL HUESO DE SOSTN CONMINUCIN DE LA CAVIDAD ALVEOLAR: frecuentemente se presenta junto a una luxacin lateral o intrusiva. FRACTURA DE LA PARED ALVEOLAR: se limita a las paredes vestibular o lingual. FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR: puede afectar a la cavidad alveolar. FRACTURA DE MAXILAR O MANDIBULA.

HISTORIA CLINICA DE TRAUMATISMOS


En primer lugar hay que determinar el momento en el que se produjo el traumatismo. Muchos Px tardan en acudir al odontlogo despus de la lesin con lo que retraso en Tx. En otras ocasiones es tan grave que no es posible iniciar de inmediato el tx, ya que existen otras lesiones prioritarias. Lgicamente, el pronostico dental depender en gran medida, del tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento de urgencia, sobre todo cuando se produce exposicin de la pulpa. En estos casos el Tx de eleccin suele ser el recubrimiento de la pulpa o pulpotomia.

Una historia clnica dental completa es til para detectar la existencia

de traumatismos previos en la zona en la que se ha producido la lesin actual. Los traumatismos dentales repetidos son habituales en los nios con protusin de los dientes anteriores y en los que realizan actividades deportivas. Pero el pronostico es menos favorable.
La sintomatologa y las sensaciones que presenta el Px despus del

traumatismo indican la intensidad de la lesin y sirven para conocer la capacidad de la pulpa y los tejidos de sostn. Cuando se produce dolor por cambios en la temperatura, es indicativo de inflamacin pulpar importante.

El dolor ocasionado por la oclusin normal de los sientes sugiere

que el diente se ha desplazado. El dolor puede ser un signo de la afeccin de los tejidos periodontales y de sostn. La probabilidad de que se produzca la necrosis de la pulpa es mayor cuando el diente presenta movilidad en la exploracin inicial.
En traumatismo de los tejidos puede causar una inflamacin

capaz de iniciar la reabsorcin de la raz externa. En algunos casos de lesin grave, existe perdida de dientes debido a la reabsorcin patolgica de la raz y a la degeneracin de la pulpa.

EXPLORACION CLINICA
Se lleva a cabo despus de limpiar con cuidado de restos los dientes de la zona

lesionada.
Con una compresa de algodn humedecida en agua templada o en agua oxigenada se

limpian los dientes y las zonas adyacentes. Con una luz adecuada, se explorara la corona para descartar hendiduras o estras cuya presencia podra influir en el tipo de restauracin permanente a realizar. Hay que comparar el color del diente lesionado con el de los dientes adyacentes normales.
Con frecuencia, los dientes con lesin grave presentan una coloracin pardusca y

rojiza, aunque no estn realmente descoloridos. El aspecto de los dientes en estos casos sugiere que la pulpa puede sufrir degeneracin y necrosis en etapas posteriores

CLASIFICACION DE ELLIS
CLASE I : Fractura simple de la corona con afectacin escasa o nula de

la dentina. CLASE II : Fractura extensa de la corona con afectacin importante de la dentina pero no de la pulpa dental. CLASE III: fractura extensa de la corona con exposicin de la pulpa dental. CLASE IV: Perdida de toda la corona.

En todos los casos se debe efectuar la prueba de vitalidad , mediante la

exploracin de los dientes de la zona adyacente y los de la arcada contraria. Sin embargo la respuesta negativa no siempre, es indicativa de necrosis, ya que, en algunos casos, los dientes que presentan esta respuesta inmediatamente despus del traumatismo recuperan la vitalidad pasado algn tiempo.
Cuando el diente afectado requiere una corriente mayor que la del

diente normal, puede existir degeneracin de la pulpa.


La fiabilidad de la prueba depende de la validez de las respuestas del Px

Este instrumento nuevo y desconocido puede provocar ansiedad en los nios, lo que disminuye su capacidad para responder con presicin

El Tx de urgencia de estos traumatismos constituyen una experiencia nueva,

por lo tanto es conveniente que el nio se familiarice con el instrumental durante la primera visita.
La prueba trmica tambin es til para conocer el grado de lesin de la pulpa

en el traumatismo. Es sin duda el mtodo, mas fiable en los incisivos temporales de los nios pequeos. La falta de respuesta de un diente al calor es indicativa de necrosis de la pulpa.
En estas pruebas es frecuente la falta de respuesta en un diente que ha sufrido

un traumatismo reciente, lo que hace suponer una lesin previa con necrosis de la pulpa. La falta de respuesta de la pulpa inmediata al traumatismo no constituye una indicacin del Tx endodontico. Hay que complementar el Tx de urgencia, y repetir las pruebas despus de una semana o 10 das.

EXPLORACION RADIOGRAFICA
Para una exploracin completa de los dientes son necesarias las radiografas de

los dientes lesionados, de los adyacentes y, en ocasiones de los de la arcada dental opuesta. Se debe observar atentamente el tamao relativo de la cmara pulpar. Las irregularidades o la falta de consistencia de la cavidad o el conducto, para determinar el efecto mas inmediato del Tx.
El estudio de las radiografas permite detectar una fractura de la raz secundaria al

traumatismo o bien una fractura previa al mismo.


La radiografa tambin es til porque proporciona un registro del diente justo

despus del momento del traumatismo. Las radiografas frecuentes y peridicas permiten comprobar el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa o el desarrollo de efectos adversos en la propia pulpa o el desarrollo de efectos en los tejidos de sostn

TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO DENTAL

Una vez que se ha realizado el dx de la lesin traumtica,

planificaremos nuestra actuacin teraputica que debe ser instaurada de forma inmediata.

Con relativa frecuencia, lesiones pulpares graves ocurren en

dientes que aparente mente no han sufrido un traumatismo intenso. Debido a las lesiones potenciales de la pulpa y el ligamento periodontal, despus del tx deben realizarse controles peridicos para descubrir posibles complicaciones e instaurar la teraputica adecuada.

Segn la gravedad y la extensin de la lesin se

cita al nio a las revisiones periodicas. Se recomienda revisiones a la semana, a las 3 semanas, a los 3, 6 y 12 meses. Despus , se lleveran a cabo anualmente durante un periodo de 4 a 5 aos.

En las revisiones se realizan pruebas de vitalidad

pulpar y estudios radiogrficos. La patologa que se puede detectar es variada.

TRATAMIENTO DE LOS DIENTES

PERMANENTES FRACTURADOS
En el tratamiento restaurador de un diente fracturado

se debe considerar: Grado de afectacin pulpar Cierre del pice Estado de erupcin del diente Cantidad de estructura dental remanente

FRACTURAS NO COMPLICADAS DE LA CORONA


Fracturas del esmalte
El tratamiento puede reducirse a un alisado y ala aplicacin en el rea lesionada, de un barniz fluorado para proteger la pulpa de los irritantes externos y prevenir la erosin de labios y lengua. Si se pierde el contacto con el diente adyacente esta indicado la restauracin con material compuesto.

Fractura de esmalte y dentina El tratamiento va dirigido en primer lugar a proteger la dentina (y estimular as, la formacin de dentina reparativa) y en segundo lugar a restaurar la corona. Cuando la dentina esta expuesta una gran cantidad de canalculos entra en contacto directo con los lquidos y permite que diversos estmulos afecten la pulpa. La proteccin de la dentina se har con hidrxido de calcio. Una vez protegida la pulpa restauramos la anatoma coronal de manera provisional o definitiva. Hay varios tipos de restauraciones: Restauracin con corona de acero inoxidable Banda de ortodoncia Unin del fragmento coronal Restauracin con material compuesto

FRACTURAS COMPLICADAS DE LA CORONA


Las fracturas complicadas de corana representan la existencia de una contaminacin del tejido pulpar con el medio oral. La pulpa evoluciona si es tratada adecuadamente, hacia la necrosis. El objetivo es elegir la tcnica apropiada para mantener la vitalidad pulpar, que en caso de dientes inmaduros nos conduce al cierre fisiolgico del pice.

Los hallazgos clnicos que nos determinan la teraputica a elegir son:


Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atencin dental.

Cuantos mas das pasan sin tratar, la posibilidad de infeccin pulpar es mayor. Tamao de la exposicin pulpar. Cuanto mas pequea sea la exposicin, menor es la lesin pulpar. Madurez del pice .Los dientes con pices abiertos tiene mejor pronostico debido a su mayor irrigacin Estado de vitalidad pulpar antes del traumatismo. Presencia de lesiones concomitantes (lesiones del ligamento periodontal, fractura de raz) Resto coronario. Nos determina el tipo de restauracin y la posibilidad de posteriores contaminaciones en el resto de la pulpa.

En el tratamiento de la pulpa viva existen, tres opciones: Proteccin pulpar directa Pulpotomia Pulpectomia acompaada del tratamiento de conductos.

Para la pulpa necrtica, si el pice esta abierto la solucin es la induccin apical. Proteccin pulpar directa Esta indicada la proteccin pulpar directa en los traumatismos con: a) esposicion pulpar pequea en las que se atiende el paciente en las 1ras horas El material de eleccin es el CaOH cuyo objetivo teraputico es prevenir que la pulpa se inflame y se aisle del exterior por la creacin de una barrera de dentina. Tras la aplicacin del dique de goma se y antes de la proteccin pulpar se

limpiara cuidadosamente la pulpa expuesta con una torunda de algodn humedecida en solucin salina o agua estril. A continuacin se seca con otra torunda. No debe utilizarse aire comprimido porque irrita la pulpa y causa dolor. Se aplica sobre la pulpa y la dentina expuesta una capa de hidrxido de calcio y se restaurara el diente.

Pulpotomia El objetivo de esta tcnica es eliminar exclusivamente la porcin de la pulpa inflamada, dejando el resto de tejido radicular sano para que se favorezca el cierre apical. Esta indicado en dientes inmaduros (apice abierto) Pulpectomia La eliminacin de la pulpa cameral y radicular es el tratamiento de eleccin ante fracturas complicadas de corona en dientes con el apice cerrado. Induccin apical Utilizando el dique de goma se prepara un acceso y se usa la instrumentacin biomecnica hasta obtener una longitud de trabajo. Es importante no sobreinstrumentar el pice. Despus de la eliminacin de los restos pulpares, la irrigacin y el secado del conducto se sella con una bolita de algodn ligeramente humedecida, para monoclorofenol citando al px para una segunda sesin. A los 10 15 dias si el px esta asintomtico se obtura el conducto con CaOH. Por lo general las citas de revisin se hacen cada 6 meses, observando si es manifiesto el cierre apical. Si no hay signos radiolgicos de cierre apical se reabrir el conducto, irrigar y volver a obturarlo con CAOH. Se confirma el cierre reabriendo el conducto y se obtura con gutapercha.

FRACTURA DE RAIZ
Es una lesin con compromiso radicular, que afecta cemento,

dentina y tejido pulpar. Suele ser el resultado de traumatismos horizontales. Los IC sup son los mas afectados. Debido a su elasticidad intrnseca, puede estirarse la pulpa y no seccionarse, y volver a una posicin normal. Frecuencia en los 1/3 coronales y apical. En la denticin temporal son inusuales, antes de que se haya completado la formacin de la raz.

Es mas frecuente en el 1/3 medio rad cular y con menos

El dx se har mediante exploracin clnica y radiolgica. Las

pruebas de vitalidad nos indicaran si la inervacin esta alterada o no. La exploracin radiogrfica confirmara el dx. En la radiografa apreciaremos la lnea de fractura (radiolcida) que suele ser oblicua en los 1/3 apical y medio y transversal en el 1/3 cervical.

Los procesos de las fracturas son similares a los que se

observan en las fracturas de huesos largos del hombre, aunque se producen con cierta lentitud debido a la falta de vascularizacin de los tejidos dentales. Los fenmenos que ocurren dependen de que la pulpa se haya seccionado o no y de la contaminacin bacteriana de la lnea de fractura. Se resuelven mediante un callo de fractura calcificado o mediante la interposicin de tejido seo, conectivo o de granulacin. y una ferulizacion de los dientes al menos 2 meses.

El tratamiento implica una recolocacin del fragmento dental


Una frula recomendable es la de la resina acrlica y alambre.

Es necesario realizar controles radiogrficos y de vitalidad pulpar durante al menos 3 meses con el fin de instaurar tratamiento endodntico.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CORONA Y RAIZ EN DENTICION TEMPORAL


Fractura de corona Si las fracturas no son complicadas su tx consistir en el alisado por desgaste de los bordes cortantes. Si existe exposicin pulpar se realizara la teraputica endodontica con formocresol y posterior restauracin.

Fractura de raz. El tx consistir en la eliminacin del fragmento coronal luxado. Se evitara la extraccin del fragmento apical debido a la posibilad de lesionar el germen del diente permanente

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