INTRODUCCIN

El CPN inadecuado conlleva a mayores tasas de partos pretermino, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), pequenos para edad gestacional y mayores tasas de infecciones y de mortalidad materno-perinatal.
Durante el desarrollo del embarazo, la mujer tiene cambios fisiolgicos que condicionan parametros especiales en su monitoreo.

Otra anemia= enviar al hematologo

8.5-10.5 g/dl = prematuro y BPN

12 sdg: 11g/dl

28-30 sdg: 10.5

Anemia por def. de Fe.

TAMIZ: primera cita y 28 sdg. Anemia= Fe + ac. flico

Aplicar vacuna AntiD 72 hrs posparto Rh-

Solo si es sintomtica y dar tratamiento

Exudado y cultivo vaginal

LABORATORIO

Grupo y Rh: Prevenir enf. Hemolitica del RN.

Debern ser atendidas en ginecoobstetricia. (Rh-)+(Rh+) antes de la 28 sdg

VDRL

EGO y Urocultivo
Detectar trastornos en EGO = reducir riesgo de parto pretermino y pielonefritis

Dx: antigeno de superficie srico determinacin en saliva

Identificar factores de riesgo -> MEDICINA PREVENTIVA -> especialidad / aplicacin de vacuna

No se sustenta tamiz
Deteccion de cytomegalo virus

Deteccion y vacunacion al nacimiento en madres infectadas

HEPATITIS B: Prev: 0.5-1% -> 21% trasmision madre-feto DETECCION prevenible 95%

Deteccion en pacientes con factores de riesgo

Sepsis neonatal, neumonia y meningitis. No esta indicada la deteccion.

HEPATITIS C: carga -> trasmision / via vaginal

Reduce trasmision con zidovudine, cesarea y evitar lactancia

VIH - SIDA
Rubeola: Tamiz y vacunacion posparto en negativas

INFECCIONE S

Streptococcus Grupo B:

Vaginal e intestinal

En infecciones prevenibles de trasmision se oferta deteccin desde la primer consulta

SIFILIS: Deteccion serolgicay confirmacin

Vacunacion en embarazo contraindicada. La deteccion dependera de recursos

TOXOPLASMOSIS: Deteccion de seronegativas IgG

Tratamiento con penicilina, y en alergias desensibilizacion.

Dar recomendacio nes: lavado de manos, frutas, verduras, no comer carne cruda, evitar gatos.

DMG
3 pruebas para deteccin de DMG:
FACTORES DE RIESGO OBESIDAD >25 AOS AHF DM APP DMG
GLUCOSURIA FRECUENTE EN MUJERES SIN DMG

NO HAY EVIDENCIA PARA APOYAR TAMIZ

Incremento en tasa de mortalidad y macrosomia fetal.

GLUCEMIA
NO HAY UNA DETERMINACION EXACTA DE LOS NIVELES PARA DX DMG

Investigar enfermedad entre 24 28 sdg.

HTA Y PREECLAMPSIA
Se asocia a resultados adversos perinatales

La obesidad estimada mediante el indice de masa corporal no mostro asociacion con la preeclampsia. El sobrepeso y la obesidad se vincularon con la hipertension gestacional.
Dx: medicion de la TA. El cuadro clinico de preeclampsia se caracteriza por hipertension arterial de novo acompanada de: proteinuria, cefalea, acufenos, fosfenos, edema (principalmente en la cara y las manos), dolor abdominal o alteracion en las pruebas de laboratorio. La incidencia en Mexico es de entre 5 y 10% de todos los embarazos.

USG Y EDAD GESTACIONAL

1er trimestre
Estimacion de edad fetal, sin error de FUM Deteccion de embarazo multiple Prevenir parto posmaduro -> induccin a tiempo. Antes de las 24 sdg Ideal: 10-13 semanas medicion cabeza-nalga >= 14 SDG: cirdunferencia de cabeza y diametro biparietal

TAMIZ PRENATAL
Determinar:
Alteraciones no compatibles con la vida Alta mortalidad fetal y neonatal Alteraciones que se corrijan in utero Alteraciones para dx y tto posnatal.

USG en 18-20 sdg detectar anomalias estructurales.

TAMIZ PRENATAL
Identificar factores de riesgo para cromosomopata:
Antecedentes familiares o personales de malformaciones Antecedentes de exposicin a teratgenos Edad materna avanzada Antecedentes de Sx de Down ENVIAR A 2 NIVEL.

No esta indicado el uso de USG Doppler, ni ecocardiografia.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Prescripcion de farmacos seguros, beneficos para la madre y sin perjuicio para el feto.
La utilizacin de farmacos debe ser el menos posible
Evaluar riesgo - beneficio.

Debe ser de efectividad probada y aceptado por la paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Suplementacion con Acido Flico antes de la concepcin y hasta las 12 sdg, para evitar defectos de tubo neural.
DOSIS: 400 MICROGRAMOS/DA

Suplementacin con fumarato ferroso de 200 a 400 mg. En pacientes no anemicas no ofrece beneficio e irrita el tracto gastrointestinal.

Vacunacin: no es conveniente aplicar ninguna vacuna durante las primeras 14 semanas del embarazo.
Vacuna Td se puede aplicar en cualquier edad gestacional, aplicar al menos 2 dosis, con intervalo de 4 a 8 semanas entre cada una y despus una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar 5 dosis y revacunacin cada 5 a 10 aos. Dosis de 0.5 ml, intramuscular profunda en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo.
Vacuna contra la influenza: Debe recomendarse a toda embarazada despus de
las 14 semanas y cuando el segundo y tercer trimestre del embarazo coincidan con el perodo de mayor probabilidad de circulacin de dicho virus. Requiere inmunizacin anual.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Disminucin de pirosis en 80% con empleo de anticidos.

Suplementacin con calcio en mujeres con alto riesgo de HTA gestacional y con ingesta deficiente.
Para la constipacin indicar psyllium plntago, 2 cucharadas en agua a dosis respuesta.

Para hemorroides, las cremas no hacen dao pero tampoco mejoran el cuadro en muchos casos.
Para candidiasis vaginal, indicar imidazol topico 7 dias, o nistatina 10 das Para tricomona, metronidazol via vaginal 10 das no ocasiona efectos adversos. En caso de gardnerella indicar clindamicina vaginal 7 das.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Indicar ejercicios para fortalecer el piso plvico para disminuir el riesgo de incontinencia urinaria.

EMBARAZO Y RIESGOS:

Embarazo de bajo Riesgo.

Es el embarazo habitual, que tiende a ser normal, en una mujer que no tiene factores que hagan peligrar la salud de ella, ni de su beb. El 70% de la poblacion obstetrica no tiene factores de riesgo, por lo que su control es simple y no requiere de infraestructura de alto costo.

Embarazo de alto Riesgo.

Es aquel en que el riesgo de enfermedad o muerte, antes despus del parto es mayor que lo habitual, tanto para la madre como para el producto de la gestacin. Se estima que alrededor de un 20% de los embarazos corresponde a la denominacion de alto riesgo y ellos son responsables de mas del 80% de los resultados perinatales adversos.

REFERENCIA A 2 NIVEL DE ATENCION

Edad materna <= a 17 anos Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre Presentacion pelvica Amenaza de parto prematuro Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional Obesidad, insuficiencia renal, Lupus eritematoso, Trombofilia etc. Edad materna >= a 35 anos Sospecha de embarazo ectopico, molar u obito. Embarazo gemelar Aborto en evolucion Trastornos hipertensivos del embarazo y preeclampsia VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas

Paciente RH (-) con pareja RH (+)

Sospecha de malformaciones

Hiperemesis gravidica
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La atencion prenatal debe ser otorgada por un pequeno grupo de personal de la salud con los cuales la mujer se sienta confortable. Debe haber continuidad de cuidados a traves del periodo prenatal. La atencion prenatal debe ser de facil acceso para todas las mujeres. La enfermera materno infantil otorgara la atencion prenatal en embarazadas con minima probabilidad de resultados adversos del embarazo El medico familiar identificara aquellos factores que incrementan significativamente el riesgo de resultados adversos para enviar a las pacientes a segundo nivel. Las pacientes con factores de riesgo que puedan continuar su atencion en Medicina Familiar seran vigiladas estrechamente y capacitadas para reconocer sintomas y signos de alarma, y decidir el momento de acudir a urgencias.

RECUPERACIN E INCAPACIDAD
Se deber expedir incapacidad prenatal 42 dias anteriores a la fecha que se senale como probable de parto y el certificado de incapacidad postnatal, invariablemente por 42 dias a partir del dia del parto.
Invariablemente, se anotara en el certificado si existi o no el control medico institucional el cual considera el otorgamiento de al, menos cinco consultas prenatales Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad inicial de 3 dias y se revalora, si no sede en maximo 7 dias se envia a segundo nivel.

REFERENCIAS:
GUIA DE PRACTICA CLINICA Control Prenatal con Enfoque de Riesgo por la Divisin de excelencia Clinica del IMSS. Mxico. Donoso B, Oyarzun E. Embarazo de alto riesgo. Medwave 2012 Jun;12(5) doi: 10.5867/medwave.2012.05.5429 Garcia Ortiz, L [et al.]. Posible asociacion entre preeclampsia-eclampsia y la edad paterna. Estudio piloto. Ginecologa y Obstetricia de Mxico 79(4): 190-196. Abril 2011. ISSN-0300-9041 ARISPE, Claudia, SALGADO, Mary, TANG, Giuliana et al. Frecuencia de control prenatal inadecuado y de factores asociados a su ocurrencia: Frequency of inadequate prenatal care and associated factors. Rev Med Hered. [online]. oct./dic. 2011, vol.22, no.4 [citado 14 Julio 2012], p.159-160. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018130X2011000400004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1018-130X.